TRAUMA

ABDOMINAL

[Link]
ATLS Ed. 9 y 10.
ANATOMÍA EXTERNA ABDOMINAL

Escuela francesa Escuela americana

 ABDOMEN ANTERIOR Y REGIÓN TORACOABDOMINAL
LAA LAA

Línea superior que pasa por

los pezones

Líneas que pasan por los

ligamentos inguinales
FLANCO LAP LAA

6º EIC

Cresta iliaca
 LAP LAP
REGIÓN
LUMBAR
Punta de las
escápulas

Crestas iliacas
ANATOMÍA INTERNA ABDOMINAL
- Diafragma
- Hígado
4º EIC - Bazo
- Estómago
- Colon transverso
Cavidad
peritoneal
SUPERIOR
INFERIOR
Espacio - Intestino delgado
retroperitoneal - Colon ascendente
- Colon descendente
- Recto - Colon sigmoides
- - Órganos reproductivos
Vejiga
- Vasos iliacos
- - Aorta abdominal
Órganos
- VCI
reproductivos - Duodeno (mayor parte)
- Páncreas
Cavidad - Riñones
pélvica - Uréteres
- Colon ascendente (pared posterior)
- Colon descendente (pared posterior)
- Cavidad pélvica
MECANISMO DE LESIÓN
Desaceleración Desgarro de órganos, ruptura
Hemorragia secundaria
Puede causar Por aplastamiento Contaminación, peritonitis
lesiones:
Por compresión externa

Trauma
cerrado

Vísceras sólidas:
1. BAZO (40 -55%).
2. HÍGADO (35 – 45%)
Vísceras huecas: DUODENO: 5 – 10%
 - Hígado (40%)
- Intestino Delgado (30%)
Arma blanca: - Diafragma (20%)
instrumento punzocortante
- Colon (15%)

Trauma Laceran y cortan

los tejidos
penetrante
Baja - Intestino Delgado (50%)
Velocidad - Colon (40%)
- Hígado (30%)
Arma de fuego - Vasos (25%)

Alta Mayor energía cinética 

Velocidad mayor daño lateral
 Dispositivos explosivos
Causan lesiones a través de:

Trauma Trauma cerrado

penetrante
Por

Fragmentos Lanzamiento o
golpe por el
impacto
 EVALUACIÓN
La historia clínica del paciente
Examen físico
Herramientas de diagnóstico suplementarios
 HISTORIA CLÍNICA

 Velocidad del vehículo

 Tipo de colisión (frontal, lateral,
Por accidente posterior, roce, volcamiento)
automotor  Dispositivos de prevención Modelo AMPLE
(cinturón) • Alergias
 Posición del paciente en vehículo. • Medicamentos
• Patologías previas
(Antecedentes)
• Libaciones (Últimas comidas)
 Tiempo transcurrido • Eventos relacionados al trauma
 Tipo de arma
Por trauma  Distancia de disparo (<3m, lesiones
penetrante
viscerales)
 # lesiones
 Cantidad de sangre en el lugar
 EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN PALPACIÓN
• Paciente desnudo  Defensa muscular: no es tan confiable/ voluntario
• Abrasiones, contusiones, equimosis,  Resistencia muscular: confiable/ involuntario
cuerpos extraños, heridas penetrantes,
evisceración de epiplón, intestino Irritación Signo de
delgado. peritoneal rebote
• Signos de embarazo
Prevenir hipotermia  Útero grávido
 Dolor superficial/ profundo

AUSCULTACIÓN
PERCUSIÓN
* Ausencia de ruidos, ( ILEO) cuando:
 Hay sangre libre intraperitoneal  Hemoperitoneo (matidez difusa)
 Lesiones extraperitoneales.  Timpanismo hepático (signo de Jobert)
Pero no es un diagnóstico para lesión
*Auscultación de ruidos intestinales en tórax:
lesión diafragmática
*Soplos abdominal: fístula arteriovenosa por trauma
 ESTABILIDAD PELVICA EXAMEN URETRAL, PEREANEAL Y RECTAL
 Hipotensión inexplicable
 Maniobra de comprensión y  Sangre en meato uretral: lesión uretral
elongación (sólo 1 vez, riesgo de  Hematoma en escroto y periné: lesión uretral
sangrado)  Examen rectal: tono de esfínter anal, integridad de
mucosa rectal.
T.C: posición próstata alta (lesión uretral)
T. P: presencia de sangre (perforación intestinal)

EXAMEN VAGINAL

Cuando se sospecha fractura de pelvis, ya

que los fragmentos puede producir
laceración.
Se toma las dos crestas iliacas, se rota
primero hacia adentro y luego se rota
hacia afuera.
Positivo: si paciente refiere dolor a nivel EXAMEN DE GLÚTEOS
de la articulación. Se asocian con hasta una incidencia de 50%
de las lesiones intra-abdominal
 ANEXOS DEL EXAMEN FÍSICO
SONDA
NASOGASTRICA
 Aliviar dilatación gástrica aguda
Objetivos  Descomprimir estómago antes de LPD
 Menor riesgo de aspiración.

Colocar la sonda por vía oro-gástrica en casos de

sospecha:
Fractura facial severa
Fractura de base de cráneo

SONDA
 Aliviar retención de orina
VESICAL  Descomprimir vejiga antes de LPD
Objetivos
 Monitorear gasto urinario (índice de
perfusión tisular)
Si hay
hematuria
Trauma de tracto urinario
 LABORATORIO
• Hemograma completo
• Amilasa (trauma pancreático)

• Glicemia
• Potasio
• Creatinina sérica
• Uroanálisis

• Prueba de embarazo (mujeres fértiles)

• Niveles de alcohol y drogas (medicina
legal y SOAT
 OTROS ESTUDIOS
Pacientes con los siguientes hallazgos requieren una evaluación adicional
abdominal para identificar o excluir una lesión intrabdominal.

Señal del cinturón

Sensorio alterado de seguridad (lesión
intestinal)

Lesión de estructuras
Alteración de adyacentes (costillas
la sensibilidad inferiores, pelvis,
column vertebral)
 RADIOGRAFÍA En T.C: evaluación de pacientes con
multisistémica
Hemodinámicamente
estable + traumatismo Rx AP de pelvis: establecer el origen
penetrante supraumbilical de pérdida de sangre

Placa AP de tórax
De pie  Para d/c hemotórax/neumotórax/presencia
de aire intraabdominal

Rx Supina abdominal
• Trayectoria de misil
• Presencia de aire retroperitoneal

Rx AP y lateral: permite orientación de cuerpos extraños

 LPD FAST TAC

*Trauma
DIAGNOSTICOS
cerrado
ESPECIALES
*Trauma cerrado estable
Indicacione
inestable *Trauma cerrado inestable *Trauma penetrante en
s
*Trauma penetrante flanco/espalda

- Dx temprano - Dx temprano
- Rápido - No invasivo - Más específico para
Ventajas - 98% sensible - Rápido lesiones
- Detecta lesiones de - Repetible - 92-98% sensible
víscera hueca. - 86-97% sensible

- Operador-dependiente
- Invasivo - Distorsión
- Baja especificidad por gases - Costo y tiempo
Desventajas - No detecta lesiones
intestinales y aire - Puede perder lesiones
subcutáneo de intestino, páncreas
de diafragma ni - No detecta lesiones - Requiere traslado
retroperitoneo.
retroperitoneales.
 FAST (EVALUACIÓN POR ECOGRAFÍA FOCALIZADA EN TRAUMA)
4 Se puede
Realizada por persona capacitada Para detectar
ventanas repetir
hemoperitoneo
acústicas
Detectar: hemoperitoneo progresivo
Positivo: líquido libre en 1. Saco pericárdico (1)
cualquiera de ventanas. 2. Fosa hepatorrenal (2)
3. Fosa esplenorrenal (3)
4. Pelvis o fondo de saco de
Douglas (4)

Contraindicaciones:
obesidad, aire subcutáneo,
cirugías previas
 LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO Prueba POSITIVA:
Método Seldinger: abierta, semiabierta y cerrada; incisión infraumbilical. > 100’000 eritrocitos/mm3
 500 células blancas/mm3
Positivo: 10ml de sangre + Tinción positiva de Gram para
Después de insertar Lava
cateter, aspirar sangre contenido GI+ , fibras do
bacterias
intraperitoneal vegetales, bilis  INDICACIÓN Amilasa > 175 U/L
DE LAPAROTOMÍA

Enfoque supraumbilical: con

fracturas de pelvis (evitar
entrar en un hematoma
pélvico). Y en embarazo
avanzado (evitar dañar el
útero agrandado)
 INDICACIONES de LPD
CONTRAINDICACIONES de LPD
Hemodinámica inestable cerradas y penetrante multiples
Hemodinámica normal
ABSOLUTA trayectorias. RELATIVAS

- Cambios en el estado de conciencia-lesión cerebral,

intoxicación alcohólica y uso de drogas ilícitas.
- Operaciones abdominales previas.
- Lesión de médula espinal. Mismas situaciones
Necesidad de una - Obesidad mórbida. pero si no se cuenta con
- obvia - Cirrosis
Pacientes con posible lesión avanzada.
intrabdominal que se ultrasonido o TAC
laparotomía. - Coagulopatía preexistente.
someterán a anestesia prolongada. disponibles.
- Embarazo (3º trimestre).
- Aquellas que no pueden realzar exámenes abdominales
(quirófano procedimiento ortopédico)
 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

• Prueba estándar para lesiones sólidas CONTRAINDICACIONES de TAC

ABSOLUTA RELATIVAS
• Proporciona imágenes más detalladas.
- Retraso de
• A diferencia de las anteriores, tiene la
disponibilidad.
capacidad de determinar la fuente de - Paciente no
hemorragia. Indicación de
laparotomía. - cooperador.
Alergias al contraste.
• Lesiones retroperitoneales. - Contraste no iónico no
disponible.
LA LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA O TORACOSCOPIA

Hemodinámicamente
normal + penetrante

Sin indicación para

laparotomía

Dg: Lesión diafragmática +

penetración peritoneal
 Examen físico en serie
EVALUACIÓN DEL TRAUMA PENETRANTE
FAST, DPL, TC
• 55-60% heridas penetrantes que atraviesan La laparoscopia diagnóstica
(bala)
peritoneo anterior
HIPOTENSIÓN, peritonitis, evisceración
• El resto 40 – 45%; son asintomáticos con dolor de epiplón o intestino delgado.
local en la herida; incluye:
o Examen físico seriado 24h (94% de certeza) Laparotomía
o LPD, TC (diagnóstico precoz) urgente
o Laparoscópica diagnóstica (confirmar o
excluir penetración peritoneal)
• Anormalidad hemodinámica
• Herida por arma de fuego con una
Paciente inicialmente trayectoria transperitoneal
asintomático
• Los signos de irritación peritoneal
es muy confiable para
y que después detectar lesiones • Sangrado del estómago, recto, o en
retroperitoneales. el tracto genitourinario (después de un
traumatismo penetrante).
 INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA EN ADULTOS

Signos de
peritonitis

Hipotensión + Hallazgo
Hemorragia
de hemoperitoneo en
incontrolable
FAST o TC

Evisceración
 TRAUMA
CERRADO
• La causa principal de morbilidad y mortalidad;
ETIOLOGÍA
dentro de ellas, las lesiones con mayor pérdida • Traumatismo vehicular (50 -75%)
y hemorragia. • Caídas
• Accidentes industriales y
• En la región retroperitoneal: son las lesiones recreativas
más difíciles de diagnosticar en examen físico;
para eso se requiere: TC.
 EVALUACIÓN DEL TRAUMA CERRADO
DIAFRAGMA
 Mayormente se lesiona hemidiafragma izquierdo
(siendo la lesión + común 5 -10 cm posterolateral RX
del HI)
 Puede ser asintomático a la presentación.

Elevación o borramiento del

hemidiafragama izquierdo

Sombra anormal del gas

obscureciendo al hemidifragma

gástrica dentro del tórax

DUODENO PÁNCREAS
Lesión clásica: en conductores. Golpe directo (epigastrio), comprime
• Choque automovilístico, impacto contra columna vertebral
frontal; pasajero sin cinturón de
seguridad Amilasa normal (no excluye
diagnóstico)
• Persona recibe golpe directo en
abdomen (manubrio de bicicleta)
Elevación persistente también por
Diagnóstico  OTRAS ESTRUCTURAS
• En LPD: aspirado gástrico (EVALUACIÓN)
sanguinolento.
• En Rx simple de abdomen o TAC: Aire
retroperitoneal
INTESTINO DELGADO GENITOURINARIO
Es el resultado de:
• Desaceleración repentina con desgarro en
puntos de fijación. Los impactos directos en:
• Por mal uso de cinturón de seguridad
Diagnóstico: difícil porque no se asocia con en espalda/flancos
hemorragia.
Posible lesión intestinal:
Contusiones, hematomas
• Equimosis lineal/transversal en pared
abdominal (signo del cinturón de seguridad)
• Fractura lumbar por distracción (fractura de Marcadores potenciales
Chance)
Lesión
*El FAST + TAC: precoces no diagnostican estás renal
lesiones , LPD (mejor opción) TAC Abdominal
ÓRGANOS SÓLIDOS
• Lesión hepática
• Lesión esplénica
• Lesión renal
LAPAROTOMÍA

• Shock
• Inestabilidad hemodinámica
• Evidencia de sangrado continuo
 TRAUMA ABDOMINAL

ABIERTO CERRADO

Arma blanca Arma de fuego ESTABLE INESTABLE

Shock
ESTABLE INESTABLE 1 .Observación No
2. TC responde
a fluidos
No Penetrante
penetrante • FAST
• LPD

• Observación +
sutura de herida
• TC LAPARATOMÍA
• Lavado
peritoneal
GRACIAS