HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD

DEL EMBARAZO
DR. WILLIAM A. TORRICO APONTE
GINECOLOGO - OBSTETRA
HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO

Minucioso estudio semiológico: CONFIRMAR

 Identidad patológica bien definida
desencadenada por una interferencia al flujo
intestinal de gases, líquidos y sólidos.

Diferenciar:
 OBSTRUCCIÓN SIMPLE:
 Obstrucción del tránsito intestinal sin compromiso
circulatorio
 OBSTRUCCIÓN CON ESTRANGULACIÓN:
 Compromiso de la circulación sanguínea del segmento
intestinal afectado.
DESTINO DE UN EMBARAZO 30%

Pre-implant.
Post-implant.

20% 70%

Aborto
Emb.Viable

80%
ETIOLOGIA
 ETIOLOGIA

OVULARES + Alteraciones cromosómicas con malformaciones

abortos tempranos incompatibles con la vida. 10 % De los emb.
Trisomia Autosomica 21 ( S. Down) S. Turner
Factores Envejecimiento y anormalidad de los gametos ,
condicionantes asincronismo de la fecundación
CAUSAS MATERNAS - Infecciones generales, lúes, TB, Toxoplasmosis,
ORGANICAS Chagas
- Enfermedades locales: Infecciones genitales, tumores,
malformaciones , hipoplasia, sinequias postraspado,
incompetencia del orificio del cérvix
 ETIOLOGIA

CAUSAS - Extragonadales: Patología tiroidea, diabetes mellitus,

FUNCIONALES insf. del cuerpo lúteo.
- Gonadales: Alteración del ovario o del trofoblasto
INMUNOLOGICAS - S. De anticuerpos antifosfolipídicos, antinucleares
- Incomptibilidad ABO
TRAUMA - Directo o indirecto

ORIGEN TOXICO Y Radiaciones ionizantes, mercurio, plomo, ingesta de

ABUSO DE DROGAS medicamentos, alcohol, tabaco o drogas ilícitas
 CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓNDEL
DELABORTO
ABORTO

ETIOLOGIA RECURRENCIA

CLASIFICACION
EDAD
CONDICION GESTACIONAL
JURIDICA

SEGUN
EVOLUCION
 CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓNDEL
DELABORTO
ABORTO

ETIOLOGIA RECURRENCIA

CLASIFICACION
EDAD
CONDICION GESTACIONAL
JURIDICA

SEGUN
EVOLUCION
ESPONTANEO 15 %
ESPONTANEO 15 %

SEGÚN SU ETIOLOGIA

PROVOCADO 85 %
PROVOCADO 85 %
 CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓNDEL
DELABORTO
ABORTO

ETIOLOGIA RECURRENCIA

CLASIFICACION
EDAD
CONDICION GESTACIONAL
JURIDICA

SEGUN
EVOLUCION
 SEGÚN
SEGÚNSU
SURECURRENCIA
RECURRENCIA

SEGÚN
SEGÚNCONDICIÓN
CONDICIÓNJURÍDICA
JURÍDICA
 CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓNDEL
DELABORTO
ABORTO

ETIOLOGIA RECURRENCIA

CLASIFICACION
EDAD
CONDICION GESTACIONAL
JURIDICA

SEGUN
EVOLUCION
EDAD GESTACIONAL
EDAD GESTACIONAL
 CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓNDEL
DELABORTO
ABORTO

ETIOLOGIA RECURRENCIA

CLASIFICACION
EDAD
CONDICION GESTACIONAL
JURIDICA

SEGUN
EVOLUCION
 • Signos presuntivos
• Contracciones uterinas
• Sangrado transvaginal
• Utero tamaño adecuado
AUSENCIA DE
MODIFICACIONES CERVICALES
Ecografía: Similar Embarazo normal
Embrión actividad cardiaca y mov.
SINTOMAS
Saco vitelino.
Corión velloso que llega al cérvix
AMENAZA A.

• REPOSO
TRATAMIENTO • Anti prostaglandinas
•Progesterona (7 días)
• Tratar la causa
 • Modificaciones
cervicales
INMINENTE
• Membranas integras

A. EN CURSO

INEVITABLE
• Membranas rotas
 • Contracciones uterinas
SINTOMAS • Sangrado transvaginal
• Útero tamaño adecuado
A. INMINENTE MODIFICACIONES CERVICALES

• REPOSO
TRATAMIENTO • Anti prostaglandinas
• Progesterona
• Tratar la causa
 • Contracciones uterinas
• Sangrado transvaginal
SINTOMAS • Modificaciones cervicales
ROTURA DE MEMBRANAS

A. INEVITABLE
• Maduración cervical
600ug (VO); 400 (SL) 200 (Vag C/4 Hrs)
TRATAMIENTO
• LUI / AMEU
 • Modificaciones
cervicales
INCOMPLETO
• Membranas integras

ABORTO CONSUMADO

COMPLETO • Membranas rotas

 • Contracciones
• Expulsión producto
SINTOMAS • Restos
• Útero agrandado, blando
A. INCOMPLETO •Cuello dilatado
•Hemorragia profusa
TRATAMIENTO

• LUI / AMEU
 • Expulsion producto
• Cesan Contracciones
• Sangrado escaso
SINTOMAS
• Cervix Cerrado

A. COMPLETO • SEGUIMIENTO
•Control ambulatorio 2 días
TRATAMIENTO Signos de alarma:
Fiebre, hemorragia, dolor abdominal
 • Ausencia de sintomas
• Saco pequeño para EG
• Ausencia de mov fetales
• SIN MODIFICACIONES
CERVICALES
Más de 24 Hrs
(Lisis embrionaria, deformidad)
SINTOMAS
(Achatamiento del saco)
A. DIFERIDO

• MADURACION
TRATAMIENTO CERVICAL
• LUI / AMEU
ABORTO RETENIDO – HUEVO MUERTO Y RETENIDO
 ENDOCERVICITIS
ENDOMETRITIS
MIOMETRITIS
PARAMETRITIS
FLEMÓN DEL LIGAMENTO
ANCHO • Reagudización del dolor
• FIEBRE.
• Palidez, taquicardia , palidez
• FLUJO PURULENTO

SINTOMAS
•UTERO AGRANDADO Y BLANDO

A. INFECTADO

• ANTIBIOTICOTERAPIA
TRATAMIENTO • Eliminar foco infeccioso
•LUI / AMEU
TRATAMIENTO A. SEPTICO (NNAC)
TRATAMIENTO A. SEPTICO (NNAC)
COMPLICACIONES DEL ABORTO
 SEPTICOTOXEMIA
POR PERFRINGENS
Antecedentes de maniobras abortivas
Con tallo de perejil
Mialgias generalizadas
Rápida - anemia- ictericia
Intenso dolor en hipogastrio
1 a 2 horas sensorio
obnubilada – inconsciente
Oliguria y anuria
SINDROME
SINDROMEDE
DEMONDOR
MONDOR
1. Angustia irrefrenable bajoPSIQUICAS
CONSECUENCIAS la idea de: (Como seria su
niño si no hubiese abortado)
2. Humor depresivo. CONSECUENCIAS PSÍQUICAS
CONSECUENCIAS PSÍQUICAS
3. Perturbaciones psicosomáticas.
4. Perturbaciones del sueño, tremendas pesadillas .
5. Deformaciones de la personalidad.
6. Acusación en su conciencia que ha cometido un
asesinato.
7. Culpabilidad.
8. Impulsos suicidas.
9. Sensación de pérdida.
10. Sentimiento de luto. Pesar y remordimiento.
11. Retraimiento.
12. Perdida de confianza en la toma de decisiones.
13. Inferioridad
14. Preocupación por la muerte.
DEFINICION:
• Nidación y desarrollo del
Huevo fuera de la cavidad uterina
 SITIOS DE IMPLANTACION 90 – 95 %

2-3% 75%
10%

0,5% 17%
2,5%

0, 1%
HETEROTOPICO
FACTORES DE RIESGO

ETIOLOGIA
 EVOLUCIÓN
Trompa. Trofoblasto perfora
-Embarazo abdominal
-Shock hipovolémico
 DIAGNOSTICO
• Asintomático

E. ECTÓPICO NO ROTO • Antecedentes de riesgo.

E. ECTÓPICO NO ROTO
• Tumor parauterino.
• Dolor pelvico o abdominal difuso
continuo 80%.
• Amenorrea: 4 u 8 semanas
• Sangrado anormal 50-80%.
• Pseudomentruación
 DIAGNOSTICO • Ant. Infecciones pélvicas.

E. ECTÓPICO ROTO • Dolor a la palpación

E. ECTÓPICO ROTO
• Sensibilidad anexial.
• Tumor, dolor y sangrado vaginal 15
• Taquicardia, hipotensión
• Irritación peritoneal.
• Omalgia.
• Cuadro cataclísmico de Barnes
(Cerca del cuerno)
DIAGNOSTICO

RASPADO ENDOMETRIAL
Reacción decidual sin
vellosidades coriales
Arias Stella: epitelio glandular
con hipercromasia nuclear y
mitosis anormales (Simula adenocarcinoma)

CULDOCENTESIS (Hematocele pelviano)

ECOGRAFIA
B-HCG
LAPAROSCOPIA
 0.5 ml Sangre que no coagula .
CULDOCENTESIS
Ht 15 %.
APOYO DIAGNOSTICO
 COMPLICACIONES
- Aborto y rotura tubaria
-Cuadro cataclismico de Barnes.
DIAGNÓSTIVO DIFERENCIAL
-Aborto
-Anexitis (Bilateral, fiebre, leucocitosis)
-Tumores de ovario
-Apendicitis aguda.
 TRATAMIENTO CONSERVADOR

Metotrexate 1mg/kg/día, IM x 5 días

Ac. Fólico 0.1 mg/kg/día, IM x 5 días

EE no roto o con Leucocitos >3.000

< de 4 cm Plaquetas >100.000/mm3
< de 6 semanas

< 200 ml en Hemodinamicamente

cavidad pélvica compensada sin < 15. 000mUI/ml β hCG
- Embrión muerto enfermedad hepática, Hb >11g
renal o ulcera peptica
METROTREXATE
METROTREXATE
 TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO

EE Abdominal EE Ovárico
EE Cervical EE Tubarico

•Paridad satisfecha:
• Trompas y ovarios
indemnes • 1 de 9000 partos
-Salpinguectomia y
• Laparotomía • Evolución ligadura colateral
•Reseccion parcial
y extracción cataclismica.
•Paridad deseada: o en cuña
del feto •Ooforectomia
•Solo se saca la • Metotrexate. Se realiza según la
placenta cuando •Si hay mucho ubicación:
no afecta órganos Sangrado se realiza -Cornual
vitales Histerectomía -Itsmico roto y no
-Ampular roto y no
-Fimbrico
DEFINICION:
Degeneración quística edematosa
De las vellosidades coriales
ENF. TROFOBLASTICA GESTACIONAL

TROFOBLASTO
TROFOBLASTO
CLASIFICACION MORFOLOGICA
 MOLA HIDATIFORME

ANATOMIA PATOLÓGICA
Degeneración quistica
Edematosa de las vellosidades
coriales. 80 -85 %
Macroscópicamente:
Racimo de vesículas claras de
2 – 3 mm hasta 3 cm, restos de decidua
Y coágulos.
 MOLA HIDATIFORME

ANATOMIA PATOLÓGICA

Microscópica: Vellosidades
1. Desaparición del estroma
(Degeneración hidrópica)
2. En epitelio
a)Proliferación de capas de trofoblasto
b)Formación de vacuolas)
3. Desaparece la arteria nutricia
MOLA HIDATIFORME
Mola parcial embrionada o fetiforme
ETIOPATOGENIA

- Oncogenes c-fms, c-myc y bcl2

- Defectos en genes supresores
de tumores p53 y pRB
- Metaloproteinasas (participan en
Invación y metástasis)

MOLA COMPLETA
-Cariotipo 46 XX 90 % Ovulo anucleado
-46 XY 3 a 13 % Diespermica
MOLA PARCIAL
- Triploide 69 XXX o XXY
 CUADRO
CUADROCLINICO
CLINICO

SINTOMAS
Hemorragias continuas e intermitentes
Hiperemesis – Hipertiroidismo (b-HCG _ TSH). HTA
Quistes luteinicos bilaterales
 CUADRO
CUADROCLINICO
CLINICO

SINTOMAS
Altura del fondo uterino mayor
No se palpan elementos fetales ni FCF
 CUADRO
CUADROCLINICO
CLINICO

SINTOMAS
Hemorragias continuas e intermitentes
Expulsión de vesículas molares (Racimos de uva)
 DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO

ECOGRAFIA.
Copos de nieve
Sin actividad cardiaca fetal.
Ausencia de feto.

DOSAJE SERIADO DE HCG. > 1 000 000 UI/l

HEMOGRAMA.
RX. TÓRAX.
TAC.
HISTOPATOLÓGICO
 FORMAS CLINICAS.
-Hemorrágica
-La tóxica
-Hipertrófica y atrófica
-Corioadenoma destruens
 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

a) EVACUACIÓN DEL ÚTERO

-Aspiración al vacio mas curetaje
b) CONTROL ULTERIOR
LAPAROSCOPIA:
- Punción de quistes
- Observar pelvis
- Dx. Perforación uterina.
HISTERECTOMIA
- Mola completa, multípara, >40 a.
- Metrorragia incoercible.
-Persistencia del foco residual uterino
- Resistente a QX.
EVACUACIÓN
EVACUACIÓNDEL
DELÚTERO
ÚTERO
EMBARAZO MOLAR GIGANTE

ALTURA UTERINA QUE

NO CORRESPONDE A 12
SEMANAS
 PLACENTA

MOLA QUE AFECTA PARCIALMENTE LA

PALCENTA
PIEZA DE HISTERECTOMIA
(EMBARAZO MOLAR)
SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO

Determinaciones cuantitativas HCG.

A 48 Hrs, luego C/semana (2 (-));
luego C/mes / 6 meses,luego cada 2 meses
Hasta completar el año.
Mientras títulos descienden:
-No agregar Tx. Complementario.
- Proscribir embarazo.
Ecografía: Regresión de quistes.
Metrotexato 1 mg/Kg IM dia (5 dosis) y
Leucovorina 0,1 mg/Kg dia
Dactinomicina 12 ug/kg EV/Dia (5 dias)
Repetir cada 2 semanas
 MOLA INVASORA
MOLA INVASORA

- 10-15% de tumores del t.

Mola que invade miometrio, con
destrucción de fibras musculares y vasos.
Conservan caracteristicas de benignidad,
conservan estructura de vellosidades
Pueden producir metastasis.
MOLA INVASORA A MIOMETRIO
(PACIENTE ANTERIOR)
 CORIOCARCINOMA
CORIOCARCINOMA

- 2 5 % de tumores del trofoblasto.

MACROSCÓPICAMENTE
- Formaciòn localizada en pared del útero.
-Crecimiento endofitico , exofitico.
-Aspecto hemorragico
- Facilmente se ulcera

HISTOLÓGICAMENTE:
- Làminas o focos del trofoblasto;
-Necrosis.
- No estructura de vellosidades Coriales
 PROPAGACIÓN

-Local (Vagina)
-Metastasis alejada
(Hígado, polmones y otros)
 CORIOCARCINOMA
CORIOCARCINOMA

CEREBRAL
- Hipertensión
VAGINAL Endocraneana
-ACV.
Más frecuente
- Nódulos oscuros, rojo
vinoso
exofítica, que al ulcerarse PULMONAR
ocasiona una Hemorragia , Tos, hemoptisis
Simula neumonía, un derrame
- Tendencia a propagación pleural, un infarto o embolia de
temprana. pulmón.
TRATAMIENTO

METOTREXATE
Hepatotóxico, nefrotóxico, estomatitis
Alopecia,
Control de:
GB, plaquetas cada 2 días

DACTINOMICINA 7 a 12 mg /Kg
Durante 5 días
GRACIAS
El sabio calla, el
inteligente
discute, el idiota
grita, quien soy
yo en este
momento?