Vicepresidencia de Servicios Operacionales
Gerencia de Ingeniería y Construcción
CAMBIO DISCO DE CORTE EN ESMERIL ANGULAR ENERGIZADO
-INCIDENTE SIGNIFICATIVO SIN INTERCAMBIO DE ENERGÍA
21 de Mayo de 2009
Antecedentes Generales
Tipo de Incidente : Significativo sin intercambio de energía.
Consecuencia Potencial : Nivel 4
Consecuencia Real : Cuasi - Perdida
Fecha : 21 de Mayo de 2009.
Hora : 16:30 Hrs.
Lugar : Lado norte puerta 5 de Stock pile planta los colorados.
Lesión / Daño/ Impacto : Sin Lesión a personas / sin daños equipos
ECRF : Aislamiento y permisos de trabajo 3.8
Cero Barrera (Si / No) : No
Líder de la investigación : Joaquín González Ingeniero de Proyectos.
Antecedentes Generales
Descripción del Incidente:(Quién, qué, cómo, cuándo)
En tareas de corte con esmeril angular, trabajador realiza cambio de disco
sin desconectar el equipo de su fuente de energía, generando un potencial
de daño si el trabajador acciona el contacto de partida accidentalmente.
Acciones inmediatas
• Se detiene el trabajo y se analiza acción del trabajador.
• Se realiza reinducción al procedimiento de uso de esmeril angular.
• Se difunde incidente a toda la organización.
• Se inicia investigación ICAM.
FOTOGRAFIA
Análisis Cartilla ICAM
FACTORES CONDICIONES DE LA ACCIONES DEFENSAS INCIDENTE
ORGANIZACIONALES TAREA O DEL INDIVIDUALES INEXISTENTES O
ENTORNO O DEL EQUIPO FALLIDAS
OS 05 Conciencia, TW 02 Análisis de IT 09 Conducta
competencia y riesgos: inapropiada: DF10 Identificación
conducta: del riesgo:
Análisis de riesgo de Trabajador no se
La empresa contratista no la tarea no fue asegura que el esmeril
cuenta con un programa efectiva , al no se encuentra Esmeril angular
de capacitación de uso considerar el cambio desenergizado. energizado al
esmeril angular por el de disco. momento de cambiar
proveedor. el disco.
TW 03 IT 06 Cumplimiento
OS 03 Administración CAMBIO DISCO
de riesgos y cambios: Procedimiento de de procedimientos:
DE CORTE EN
trabajo: Trabajador no cumple ESMERIL
La empresa contratista con el procedimiento ANGULAR
dentro de su programa de Procedimiento de uso uso de Esmeril angular. ENERGIZADO.
observación planeada no de esmeril angular no
tiene identificado observar se reforzó antes de
el uso del esmeril angular. realizar el trabajo.
DF 08 Dispositivo de
OS 10 Operación y seguridad :
Mantención:
El equipo no cuenta
La GIC no ha con dispositivo que
establecido un sistema obligue la
seguro para la desenergización para
manipulación para el la manipulación del
cambio de disco en disco.
esmeril angular.
Conclusiones y Aprendizajes
Conclusiones Aprendizajes
1. Este evento no hubiese ocurrido si el 1. Las herramientas manuales que son
trabajador desenergiza el esmeril alimentados por una fuente eléctrica,
angular. generan un riesgo de accidente si se
manipulan para el cambio de sus
componentes estando energizadas.
1. Si los equipos contaran con un
sistema que obligue a desenergizarlos
al momento de cambiar el disco, no
existiría la posibilidad de accionarlos
involuntariamente.
Acciones Correctivas a Implementar
Persona
Jerarquía de Fecha
Acción Responsable /
Controles Límite
Cargo
La G.I.C. indicara la forma de fijar llave de
cambio de discos al cable en el sector del
Joaquín González
enchufe, de manera tal de asegurar que Rediseño 30.07.2009
Ing. Proyecto
desconecten el esmeril angular para
utilizar llave.
La empresa contratista incluirá en el
Joaquín González
programa de observaciones planeadas el Administrar 30.06.2009
Ing. Proyecto
uso de esmeril angular.
La empresa contratista capacitara a todos
sus trabajadores en el uso de esmeril Joaquín González
Administrar 30.07.2009
angular, a través de un proveedor Ing. Proyecto
calificado.
G.I.C: Gerencia de Ingeniería y Construcción.
