CASO CLÍNICO
PRESENTADO POR:
NEIDER MEDINA MEDINA
IRVING ADRIÁN VÁSQUEZ
CASTELLANOS
DATOS PERSONALES
• FECHA DE NACIMIENTO: 17/05/1995
• EDAD: 24 AÑOS
• SEXO: MASCULINO
• ESCOLARIDAD: PROFESIONAL
• OCUPACIÓN: ARQUITECTO
• ESTADO CIVIL: UNIÓN LIBRE
• PROCEDENCIA: LOURDES, NORTE DE SANTANDER
MOTIVO DE CONSULTA
“TENGO INFECCIÓN”
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE MASCULINO DE 24 AÑOS DE EDAD QUE CONSULTA
POR CUADRO CLINICO DE 6 DIAS DE EVOLUCION QUE INICIO
CON INYECCION CONJUNTIVAL Y DEPOSCIONES DIARREICAS
EN # 10 SIN MOCO NI SANGRE, REFIERE QUE
APROXIMADAMENTE 4 DIAS DESPUES PRESENTO PICOS
FEBRILES NO CUANTIFICADOS, ASOCIADOS A DOLOR,
EDEMA, RUBOR, CALOR EN RODIILLA IZQUIERDA Y EN PIES
EN MENOR PROPORCION, CON LIMITACION A LA MARCHA
QUE NO MEJORABA CON LA INGESTA DE ANALGESICOS.
REFIERE DISURIA, ORINA OSCURA Y DE MAL OLOR. NIEGA
OTRA SINTOMATOLOGIA, TRAE PARACLINICOS
EXTRAINSTITUCIONALES DEL DIA DE AYER, PARCIAL DE
ORINA PATOLOGICO, CON LEUCOS INCONTABLES, ECO
ABDOMINAL CON MICROLITIASIS RENAL BILATERAL,
COPROSCOPICO CON HEMATIES 10-15XC Y LEUCO 4-6 XC,
NEGATIVO PARA PASARASITOS INTESTINALES, SANGRE
OCULTA EN HECES POSITIVO. POR PERSISTENCIA DEL
CUADRO DECIDE CONSULTAR. NIEGA ANTECEDENTES
PERSONALES
ANTECEDENTES
• PATOLÓGICOS: NIEGA
• FAMILIARES: NIEGA
• QUIRÚRGICOS: APENDICECTOMIA HACÍA 10
AÑOS
• ALÉRGICOS: DIPIRONA
• TÓXICOS: CONSUMIDOR OCASIONAL DE
ALCOHOL
• FARMACOLÓGICOS: NIEGA
REVISIÓN POR SISTEMAS
• SIN DATOS DE IMPORTANCIA
PARACLÍNICOS
EXTRAINSTITUCIONALES
Examen físico
•
• PA 125/75MMHG FC 80 LPM FR 18RPM SAO2 95% PACIENTE EN
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, NORMOCÉFALO, NO
HEMATOMAS NO DEPRESIONES, INYECCIÓN CONJUNTIVAL CON
SECRECIÓN OCULAR BILATERAL, NARINAS PERMEABLES SIN
SECRECIONES NI SANGRADO, MUCOSA ORAL HÚMEDA SIN LESIONES.
CUELLO MÓVIL, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS NI
ADENOMEGALIAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR. TÓRAX: SIMÉTRICO,
EXPANDIBLE, NO SE OBSERVAN RETRACCIONES, NO DOLOROSO A LA
PALPACIÓN. A LA AUSCULTACIÓN RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
SIN AGREGADOS, CON MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES, RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS.
ABDOMEN: SE AUSCULTAN RUIDOS HIDROAÉREOS DE FRECUENCIA E
INTENSIDAD ADECUADA, A LA PALPACIÓN BLANDO, NO DOLOROSO, NO
SE PALPAN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL, PUÑOPERCUSIÓN BILATERAL NEGATIVA. EXTREMIDADES:
EUTROFICAS, CON EDEMA, RUBOR Y CALOR EN RODILLA IZQUIERDA
CON LIMITACION A LA MARCHA. NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADO EN
TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, LENGUAJE COHERENTE Y FLUIDO, NO
DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN
MENÍNGEA.
•
VALORACIÓN POR MEDICINA
INTERNA
PACIENTE DE 24 AÑOS DE EDAD SIN ANTECDENTES DE IMPORTANCIA,
QUIEIN INGRESA CON CUADRO CLINICO COMPATABLE CON ARTRITIS
REACTIVA + INFECCION DE VIAS URINARIAS, ACTULAMENTE ESTABLE
HEMODINAMICAMNETE, NO SIRS, CON DISMINUCION DE LAS
DEPOSICIONES DIARREICAS Y LIMITACION DE LA MARCHA, PARCIAL DE
ORINA EXTRAINSTITUCIONAL SUGESTIVO DE IVU, PENDIENTE
LABORATORIOS DE INGRESO PACIENTE CON DX DE 1. ARTRITIS
REACTIVA 1.1. INFECCION DE VIAS URINARIAS (URETRITIS) 1.2.
CONJUNTIVITIS2. - GASTROENTERITIS DE ORIGEN BACTERIANO PLAN:
HOSPITALIZAR, HIDRATACION CON LEV, INICIAR MANEJO ANTIBIOTICO
HOSPITALIZAR PISO 7-10-11
DIETA CORRIENTE HARTMAN 500 CC EN BOLO LUEGO A 100 CC HORA
CEFTRIAZONA 1GR IV C 12 HORAS : FI 09/01/20 - D0
METRONIDAZOL 500 MG IV C 8 HORAS : FI 09/01/20 - D0
DEXIBUPROFENO 400MG VO CADA 8 HORAS OMPEPRAZOL 40MG IV
DIA
INDICACIONES GENTAMICINA OFTALMICA 2 GOTAS CADA 12 HORAS
P/CH PCR BUN CREATININA SODIO POTASIO GLUCOSA
P/ PT PTT FA
P/UROANALISIS + UROCULTIVO
P/ COPROSCOPICO - COPROCULTIVO
P/ RX DE RODILLA IZUIQERDA Y ECOGRAFIA DE RODILLA IZUQIERDA
P/ REUMATOLOGIA CSV Y AC
ECOGRAFÍA ARTICULAR DE RODILLA: GRAN
DERRAME ARTICULAR SIN HALLAZGOS QUE
SUGIERAN PROCESO INFECCIOSO COMO CAUSA.
NO HAY SIGNOS ECOGRAFICOS DE ARTRITIS
SEPTICA. SE SUGIERE REALIZAR DRENAJE DE DICHO
DERRAME.
VALORACIÓN POR REUMATOLOGÍA
CUADRO CLINICO 5 DIAS EVOLUCIÓN DE INICIO SÚBITO
CARACTERIZADO POR DOLOR LUEGO ARTRITIS Y LIMITACION
FUNCIONAL DE RODILLA IZQUIERDA DOLOR TARSO BILATERAL.
ASOCIA INYECCIÓN CONJUNTIVAL. TRATADO CON METRONIDAZOL
CEFTRIAXONA Y CIPROFLOXACINA
ALERTA, CONCIENTE, AFEBRIL, OBESO, INYECCIÓN CONJUNTIVAL
BILATERAL, RODILLA IZQUIERDA CON ARTRITIS Y LIMITACIÓN
FUNCIONAL. NO LESIONES EN GENITALES
IDX: MONOARTRITIS, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
OBSERVACIÓN: POSIBLE ARTRITIS REACTIVA
CONDUCTA: SS ARTROCENTESIS RODILLA IZQUIERDA PARA
ESTUDIO DE LIQUIDO
SE INDICA HIELO LOCAL DURANTE 30 MINUTOS CADA 12 HORAS POR 24
HORAS SE SUGIERE SUSPENDER ANTIBIOTICO CONTINUAR AINES,
ANALGESICOS Y NUEVA VALORACIÓN REUMATOLOGIA CON
RESULTADOS DE PARACLÍNICOS
EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA
PACIENTE MASCULINO DE 24 AÑOS DE EDAD, CON DX DE 1. ARTRITIS REACTIVA 1.1.
INFECCION DE VIAS URINARIAS (URETRITIS) 1.2. CONJUNTIVITIS2.-
GASTROENTERITIS DE ORIGEN BACTERIANO EN EL MOMENTO ESTABLE, AFEBRIL,
CON DOLOR EN RODILLA IZQUIERDA QUE LE DIFICULTA LA MARCHA. EN LA
MADRUGADA CON DOLOR POLIARTICULAR [Link] VALORADO POR
REUMATOLOGÍA, QUIEN DA IDX DE POSIBLE ARTRITIS REACTIVA Y ENVIA
PARACLINICOS DE ESTUDIO PARA POSTERIOR REVALORACIÓN. PACIENTE MUY
ÁLGICO, POR LO CUAL SE AJUSTA MANEJO MÉDICO. SE SUSPENDE MANEJO
ANTIBIÓTICO ACTUAL Y SE AJUSTA MANEJO MÉDICO. PENDIENTE VALORACIÓN POR
ORTOPEDIA. SE LE EXPLICA AL APCIENTE, EL CUAL REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.
DIETA CORRIENTE
HARTMAN 60CC/HORA
DEXAMETASONA 8MG IV AHORA*
PREDNISONA TAB 50MG VO DÍA
DOXICICLINA CAP 100MG VO CADA 12 HORAS
SULFASALAZINA TAB 500MG VO CADA 8 HORAS
TRAMADOL 25MG IV CADA 6 HORAS
CEFTRIAXONA 1GR IV C 12 HORAS : FI 09/01/20 - D2*******SUSPENDER*******
METRONIDAZOL 500 MG IV C 8 HORAS : FI 09/01/20 - D2*********SUSPENDER**********
DEXIBUPROFENO 400MG VO CADA 8 HORAS******SUSPENDER***
***** SUSPENDER LOPERAMIDA*********
OMPEPRAZOL 40MG IV DIA
GENTAMICINA OFTALMICA 2 GOTAS CADA 12 HORAS
CSV Y AC
DIETA CORRIENTE
CATETER HEPARINIZADO
DEXAMETASONA 8MG IVCADA8HORAS
PREDNISOLONA TAB 5MG - 2 TAB VO AL DÍA
TRAMADOL 15 GOTAS CADA 8 HORAS EN CASO
DOLOR
METOTREXATE TAB 2.5MG - 4 TAB DIARIAS X 2 DÍAS
DOXICICLINA CAP 100MG VO CADA 12 HORAS
OMPEPRAZOL 20MG 1 TAB EN AYUNAS
ÁCIDO FOLICO TAB 1MG VO DÍA
CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS
DESFAVORABLES
REVALORACIÓN REUMATOLOGÍA
