DEMENCIAS
SUBCORTICALES O
ENFERMEDADES
DEGENERATIVAS DE LOS
GANGLIOS BASALES Y
DEL TRONCO
Rafael batista 2-14-
1600
Las enfermedades que afectan a estas regiones del cerebro se
asocian con frecuencia con trastornos del movimiento,
incluyendo rigidez, posturas anormales y corea. En general, se
pueden clasificar según manifiesten una reducción de los
movimientos voluntarios o un aumento de los movimientos
involuntarios. Los ganglios basales, y especialmente la
vía nigroestriada, juegan un importante papel en el sistema de
regulación positiva y negativa de las vías sinápticas que sirven
para modular la retroalimentación desde el tálamo a la corteza
motora. Los trastornos más importantes de este grupo son los
que se asocian con parkinsonismo y corea de Huntington.
Parkinsonismo:
El parkinsonismo es un síndrome clínico que se caracteriza por
una disminución de la expresión facial, una postura inclinada,
lentitud de los movimientos voluntarios, una
marcha festinante(pasos acelerados y progresivamente
acortados), rigidez y temblor en “paso de cuentas de rosario”.
Este tipo de trastorno motor se ve en distintas patologías que
tienen en común un daño del sistema
dopaminérgico nigroestriado. El parkinsonismo puede estar
inducido también por fármacos que afectan a este sistema,
especialmente antagonistas dopaminérgicos y toxinas.
Parkinsonismo secundario: es una disfunción cerebral que
se caracteriza por el bloqueo dopaminérgico de los ganglios
basales y que es similar a la enfermedad de Parkinson, pero es
causado por algo distinto a ella (p. ej., fármacos, enfermedad
cerebrovascular, trauma, cambios posencefalíticos).
Parkinsonismo atípico: se refiere a un grupo de trastornos
neurodegenerativos que tienen algunas características
similares a las de la enfermedad de Parkinson, pero tienen
algunas características clínicas diferentes, un peor pronóstico,
una respuesta escasa o nula a la levodopa y una anatomía
patológica distinta (p. ej., enfermedades neurodegenerativas
tales como la atrofia multisistémica, la parálisis supranuclear
progresiva, demencia con cuerpos de Lewy,
ENFERMEDAD
DE PARKINSON
La enfermedad de Parkinson es un trastorno degenerativo
lentamente progresivo caracterizado por temblor de reposo,
rigidez, lentitud, bradicinesia e inestabilidad de la marcha y/o
postural.
Este diagnóstico se hace en pacientes con un parkinsonismo
progresivo en ausencia de una etiología toxica o de otra causa
conocida.
La enfermedad de Parkinson afecta alrededor de:
◦0,4% de las personas > 40 años
◦1% de las personas ≥ 65 años
◦10% de las personas ≥ 80 años
La edad promedio de inicio es alrededor de los 57 años.
La EP por lo general es idiopática.
Ptogenia:
La sinucleína es una proteína de las neuronas y las células gliales
que puede unirse en fibrillas insolubles y formar los cuerpos de
Lewy.
La característica patológica de la EP es
◦ Cuerpos de Lewy llenos de sinucleína en el sistema nigroestriado
La sinucleina puede acumularse en muchas otras partes del sistema
nervioso, que incluyen el núcleo motor dorsal del nervio vago, el
núcleo basal de Meynert, el hipotálamo, la neocorteza, el bulbo
olfatorio, los ganglios simpáticos y el plexo mientérico del tracto
digestivo. Los cuerpos de Lewy aparecen en una secuencia
temporal y muchos expertos creen que la enfermedad de Parkinson
es un desarrollo relativamente tardío en
una sinucleinopatía sistémica. Otras sinucleinopatías incluyen
la demencia con cuerpos de Lewy y la atrofia multisistémica. La
enfermedad de Parkinson puede compartir rasgos de
En raras ocasiones, la EP se produce sin cuerpos de Lewy (p.
ej., en una forma secundaria a una mutación en el gen PARK
2).
En la enfermedad de Parkinson, se degeneran las neuronas
pigmentadas de la sustancia nigra, el locus ceruleus y otros
grupos dopaminérgicos del tronco encefálico. La pérdida de
las neuronas de la sustancia nigra produce el agotamiento de
la dopamina en la cara dorsal del putamen y causa muchas de
las manifestaciones motoras de la enfermedad de Parkinson.
Es probable que exista una predisposición genética, al menos
en algunos casos de EP. Alrededor del 10% de los pacientes
tienen antecedentes familiares de enfermedad de Parkinson.
Se han identificado varios genes anormales. La herencia es
autosómica dominante para algunos genes y autosómica
recesiva para otros.
En las formas genéticas, la edad de inicio tiende a ser más
Signos y síntomas:
-Temblor: Por lo general, las manos o los pies se afectan primero, más a
menudo de forma asimétrica. También pueden afectarse la mandíbula y la
lengua, pero no la voz.
-Rigidez: se presenta independientemente del temblor en muchos
pacientes. Cuando un médico moviliza una articulación rígida, aparecen
sacudidas semirrítmicas a causa de las variaciones en la intensidad de la
rigidez, lo que produce el efecto similar al diente de un engranaje (rigidez
en rueda dentada).
-Movimientos lentos (bradicinesia), el movimiento también disminuye en
amplitud (hipocinesia) y aparece dificultad para iniciarlo (acinesia).
--La rigidez y la hipocinesia pueden contribuir con los dolores
musculares y las sensaciones de cansancio. El rostro se vuelve similar a
una máscara (hipomímico), con la boca abierta y una disminución del
parpadeo. La salivación excesiva (sialorrea) puede contribuir a la
discapacidad. Las palabras se vuelven hipofónicas, a veces con una
disartria monótona y titubeante característica.
La hipocinesia y el deterioro del control de los músculos distales producen
-Inestabilidad postural, que conduce a caídas, en un período más tardío en la
enfermedad de Parkinson. Los pacientes tienen dificultad para comenzar a
caminar, girar y detenerse.
-La demencia se desarrolla en alrededor de un tercio de los pacientes, por lo
general en una fase tardía de la EP.
-Son frecuentes los trastornos del sueño. El insomnio puede ser el resultado
de la nocturia o de la incapacidad para girar en la cama.
-Los síntomas neurológicos no relacionados con el
parkinsonismo aparecen habitualmente porque la sinucleinopatía ocurre en
otras áreas del sistema nervioso central, periférico y autónomo.
Algunos de estos síntomas son:
◦ La denervación simpática casi universal del corazón, que contribuye a la
hipotensión ortostática
◦ Una dismotilidad del esófago, que contribuye a la disfagia y al aumento de
riesgo de aspiración
◦ Una dismotilidad del intestino grueso, que contribuye al estreñimiento
◦ Estrangurria o urgencia miccional, que potencialmente conducen a la
incontinencia (frecuente)
Diagnóstico:
Se hace principalmente por evaluación clínica.
-Examen físico y neurológico.
-Tomografía computarizada por emisión monofotónica
denominada exploración del transportador de dopamina.
El examen neurológico, los signos y los sintomas son los que
determinan, en definitiva, el diagnóstico correcto.
En la mayoría de las personas, no se precisa una exploración del
transportador de dopamina.
Tratamiento:
◦Carbidopa/levodopa (base del tratamiento).
◦Amantadina.
◦Agonistas dopaminérgicos.
◦Inhibidores de la catecol O-metiltransferasa (COMT)
utilizados siempre con levodopa, sobre todo cuando
la respuesta a la levodopa está desapareciendo.
◦Cirugía si los medicamentos no controlan
suficientemente los síntomas o tienen efectos
adversos intolerables.
◦Ejercicio y medidas adaptativas.
Complicaciones:
-Dificultad para pensar.
-Depresión y cambios emocionales.
-Disfagia.
-Dificultad para masticar y comer.
-Dificultad para dormir y trastornos del sueño.
-Trastornos urinarios.
-Estreñimiento.
-Cambios en la presión arterial.
-Disfunción del olfato.
-Cansancio.
-Dolor.
-Disminución en el rendimiento o deseo sexual.
Prevención:
Debido a que se desconoce la causa de la enfermedad de Parkinson,
las maneras probadas para prevenirla también son un misterio.
En algunas investigaciones se ha demostrado que el ejercicio aeróbico
regular podría reducir el riesgo de tener la enfermedad de Parkinson.
Otras investigaciones han demostrado que las personas que beben
cafeína, presentan enfermedad de Parkinson con menos frecuencia
que las personas que no la consumen. Sin embargo, aún se desconoce
si la cafeína en realidad previene la enfermedad de Parkinson, o si
está relacionada en algún aspecto. En la actualidad, no existe
evidencia suficiente para indicar que el consumo de bebidas con
cafeína tenga un efecto protector contra la enfermedad de Parkinson.
El té verde también está relacionado con un riesgo menor de tener la
enfermedad de Parkinson.
ATROFIA
MULTISISTÉMIC
A
◦La atrofia multisistémica es un trastorno neurodegenerativo
implacablemente progresivo que origina una disfunción
piramidal, cerebelosa y neurovegetativa. Incluye 3 trastornos
que antes se consideraban diferentes:
atrofia olivopontocerebelosa, degeneración estriatonígrica y
síndrome de Shy-Drager.
◦La atrofia multisistémica por igual a hombres y mujeres.
◦La edad media de inicio es alrededor de los 53 años; una vez
que aparecen los síntomas, los pacientes viven unos 9 a 10
años.
Patogenia
◦La patogenia de la atrofia multisistémica es desconocida, pero
ocurre degeneración neuronal en varias áreas del encéfalo; su
zona y la extensión afectada determinan los primeros
síntomas. Un hallazgo característico son los cuerpos de
inclusión citoplasmáticos que contienen alfa-sinucleína en las
células oligodendrogliales.
◦La atrofia multisistémica es una sinucleinopatía.
Signos y síntomas
Los síntomas iniciales de la atrofia multisistémica
varían, pero incluyen una combinación de:
◦Parkinsonismo que no responde a la levodopa.
◦Alteraciones cerebelosas.
◦Síntomas secundarios a insuficiencia autónoma.
Síntomas parkinsonianos:
Los síntomas parkinsonianos predominan en la
degeneración estriatonígrica e incluyen rigidez, bradicinesia,
inestabilidad postural y temblor postural en sacudidas. Es
frecuente la disartria trémula para los tonos agudos.
Al contrario de la enfermedad de Parkinson, la atrofia
multisistémica no suele producir temblor de reposo ni discinesia, y
los síntomas responden poco y transitoriamente a la levodopa.
Alteraciones cerebelosas:
Las anomalías cerebelosas predominan en la
atrofia olivopontocerebelosa. Incluyen ataxia,
dismetría, disdiadococinesia (dificultad para realizar movimientos
alternantes rápidos), mala coordinación y movimientos oculares
anormales.
Síntomas autónomos:
Los síntomas típicos de un fallo neurovegetativo son
la hipotensión ortostática, la retención o la incontinencia
urinaria, el estreñimiento y la disfunción eréctil.
Otros síntomas autónomos, que pueden presentarse pronto o
tarde, son el descenso de la sudoración, la dificultad para
respirar y tragar, la incontinencia fecal y la disminución del
lagrimeo y de la salivación.
Diagnóstico:
◦Evaluación clínica (parkinsonismo o síntomas
cerebelosos que responden poco a la levodopa más
insuficiencia neurovegetativa)
◦Resonancia Magnética (muestra cambios característicos
en el mesencéfalo, protuberancia o cerebelo.)
Tratamiento:
No existe un tratamiento específico para la atrofia multisistémica, pero los
síntomas se tratan.
Hipotensión ortostática: el tratamiento incluye expansión del volumen
intravascular con suplemento de sales y agua, y a veces fludrocortisona 0,1 a
0,4 mg VO una vez al día.
Parkinsonismo: Se puede intentar levodopa/carbidopa 25/100 mg VO al
acostarse para atenuar la rigidez y otros síntomas parkinsonianos, pero esta
combinación no suele ser eficaz o proporciona sólo un beneficio leve.
Retención urinaria: muchos pacientes deben autocateterizarse la vejiga.
Estreñimiento: puede utilizarse una dieta rica en fibras y reblandecedores
de la materia fecal; para los casos refractarios, pueden ser necesarios los
enemas.
Disfunción eréctil: es posible utilizar fármacos como el sidenafilo 50 mg VO
a demanda o tadalafil 2,5 a 5 mg una vez al día y distintos medios físicos.
Complicaciones:
La progresión de la atrofia multisistémica puede variar, pero la
enfermedad no entra en remisión. A medida que el trastorno
avanza, las actividades diarias se vuelven cada vez más
difíciles.
Algunas de las posibles complicaciones son las siguientes:
◦Anomalías respiratorias durante el sueño.
◦Lesiones por caídas causadas por problemas de equilibrio o
desmayos.
◦Inmovilidad progresiva que puede llevar a problemas
secundarios, como desgarros en la piel.
◦Pérdida de la capacidad de cuidarse a si mismo en las
actividades diarias.
◦Parálisis de las cuerdas vocales, que dificulta el habla y la
COREA
DE HUNTINGTO
N
La enfermedad de Huntington es un trastorno
autosómico dominante caracterizado por corea,
síntomas neuropsiquiátricos y deterioro cognitivo
progresivo que habitualmente comienza durante la
edad media.
La enfermedad de Huntington afecta a ambos sexos
por igual.
Patogenia
El núcleo caudado se atrofia, degenera la población de
neuronas espinosas intermedias inhibidoras en el cuerpo
estriado y disminuyen las concentraciones de los
neurotransmisores ácido γ-aminobutírico (GABA) y de
sustancia P.
La enfermedad de Huntington es el resultado de una mutación
en el gen huntingtin (HTT) (en el cromosoma 4), que produce
una repetición anormal de la secuencia CAG del DNA que
codifica el aminoácido glutamina. El producto genético
resultante, una proteína grande denominada huntingtina, tiene
un tramo largo formado por residuos de poliglutamina, que se
acumulan dentro de las neuronas y producen la enfermedad a
través de mecanismos aún desconocidos. Cuanto más
abundantes sean las repeticiones de CAG, antes es el inicio de
la enfermedad y más grave es su expresión (fenotipo). El
Signos y síntomas
Los signos y síntomas de la enfermedad de Huntington aparecen de
forma gradual, más o menos a partir de los 35 a 40 años, dependiendo
de la gravedad del fenotipo.
-Demencia o alteraciones psiquiátricas (p. ej., la depresión, la
apatía, la irritabilidad, la anhedonia, el comportamiento antisocial o un
auténtico trastorno esquizofreniforme o bipolar) se desarrollan antes
que los problemas del movimiento o al mismo tiempo.
- Movimientos anormales que incluyen corea, sacudidas mioclónicas,
y seudotics (una causa de touretismo).
Las características típicas incluyen una marcha bizarra como de títere,
muecas faciales, incapacidad para mover intencionalmente los ojos
rápidamente sin parpadear o empujar la cabeza (apraxia oculomotora),
y la incapacidad de mantener un acto motor (impersistencia motora),
como la protrusión de la lengua o la prensión.
La enfermedad de Huntington progresa, impide caminar y ocasiona
problemas para la deglución; el trastorno conduce a la demencia
Diagnóstico
◦ Evaluación clínica, confirmada por estudios genéticos
◦ Estudios por imágenes neurológicas como: Imágenes por
resonancia magnética (IRM) y tomografía computarizada
(TC).
El diagnóstico de la enfermedad de Huntington se basa en los
signos y síntomas típicos más los antecedentes familiares
positivos y es confirmado con los estudios genéticos que
miden el número de repeticiones CAG.
Las neuroimágenes ayudan a identificar la atrofia del caudado
y con frecuencia cierta atrofia cortical a predominio frontal.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad de Huntington es
sintomático.
Los antipsicóticos pueden suprimir parcialmente la corea y la
agitación. Los antipsicóticos incluyen:
◦Clorpromazina 25 a 300 mg por vía oral tres veces al día.
◦Haloperidol 5 a 45 mg VO dos veces al día.
◦Risperidona 0,5 a 3 mg VO dos veces al día.
◦Olanzapina 5–10 mg por vía oral 1 vez al día.
◦Clozapina 12,5 a 100 mg VO una vez/día o dos veces/día.
Complicaciones
Luego del inicio de la enfermedad de Huntington, las capacidades
funcionales de una persona empeoran gradualmente con el
tiempo. La tasa de avance y la duración de la enfermedad varían.
El tiempo desde la aparición de la enfermedad hasta la muerte
por lo general es de 10 a 30 años. La enfermedad de Huntington
juvenil suele provocar la muerte dentro de los 10 años a partir
de la aparición de los síntomas.
La depresión clínica relacionada con la enfermedad de
Huntington puede incrementar el riesgo de suicidio. Algunas
investigaciones sugieren que el mayor riesgo de suicidio se da
antes de que se realice el diagnóstico y en las etapas intermedias
de la enfermedad, cuando la persona comienza a perder
independencia.
Las causas de muerte frecuentes comprenden las siguientes:
Prevención
A las personas que tienen antecedentes familiares
conocidos de la enfermedad de Huntington les
preocupa saber si les transmitirán el gen de
Huntington a sus hijos. Estas personas pueden
considerar análisis genéticos y opciones de
planificación familiar.
Las parejas deberán tomar decisiones adicionales con
respecto a si tendrán hijos o si tendrán en cuenta otras
alternativas, como análisis prenatales para detectar el
gen o fecundación in vitro con espermatozoides u
óvulos de donantes.
