FACULTAD DE SALUD Y CULTURA FISICA
ASIGANTURA ENFERMERIA BASICA
Caso Clínico Hipotético
ESTUDIANTE 2020-2021 DOCENTE
Cristian A. Corral Cando MSc. Yanetzi Arteaga
HISTORIA CLÍNICA
Señora femenina de 73 años acude al hospital por un dolor agudo fuerte, es viuda, analfabeta, solo
cuenta con el servicio de agua, tiene puercos en su patio, no fuma y no consume bebidas alcohólicas,
no realiza ninguna actividad, la alimentación que lleva a cabo es deficiente, presenta náuseas y
vómitos, pesa 64 kg, presenta hematomas en el abdomen por caída, Es multigesta, el esposo falleció
hace 30 años, vive humildemente, pero con condiciones higiénicas inadecuadas, durante sus
embarazos no llevo cuidados prenatales en su centro de salud refiere que anteriormente la han
operada de apendicectomía . Sin antecedentes heredofamiliares y patológicos.
Exploración física
Buenas condiciones generales alerta, orientado, neurológicamente integra, con adecuado estado de
hidratación general
Cabeza Normocéfalo, pupilas isocóricas normarreflexicas, narinas y cavidad oral bien hidratadas no
adenomegalia.
Cuello cilíndrico sin plétora yugular, no se palpa tiroides no adenomegalias traque central desplazable.
Tórax movimientos respiratorios normales, rítmicos de adecuada intensidad y frecuencias.
Abdomen Con Hx QX en buen estado.
Piel con adecuada coloración y estado de hidratación.
Valoración por patrones funcionales
PATRONES FUNCIONALES DE DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
MARGORIE GORDON
1.- Patrón Percepción de la Salud- Tiene un muy estado de cooperación si se le Se preocupa por su salud, solo cuando se
Mantenimiento de la Salud. explicara más a fondo sobre cómo cuidar su siente mal.
salud.
2.- Patrón Nutricional-Metabólico Tiene una alimentación deficiente. Ninguno
4.- Patrón Actividad-Ejercicio. No realiza ninguna actividad. Hace referencia que no realiza ninguna
actividad.
7.- Patrón Autopercepción-Auto concepto. Presenta un peso bajo. Refiere que ya se siente vieja y que no puede
hacer nada solo se la pasa en su casa.
8.- Patrón Rol-Relaciones. Una persona muy agradable y atenta. Buena relación con toda la familia.
9.- Patrón Sexualidad-Reproducción. Multigesta, viuda desde hace tiempo Ninguno
ESPECIALIDAD: CIRUGIA GENERAL SERVICIO: URGENCIAS
DOMINIO: Confort
CLASE: 0001 Confort físico
CODIGO DE DIAGNOSTICO: 0012
DX: Dolor agudo relacionado con agentes lesivos físicos manifestado por nauseas y vomito.
RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
RESULTADOS (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICION MANTENER AUMENTAR
DOMINIO: (210203) Desde (1) intenso al (5) 4 5
00132 Dolor agudo ninguno.
Frecuencia del dolor
(210205) 1. Intenso
CLASE: 2. Sustancial
2102 Nivel de dolor Expresiones orales de dolor
3. Moderado
4. Ligero
Resultados: 5. Ninguno
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CLASE: (E) Fomento de CAMPO: (1) 1400 Manejo de dolor. CAMPO:
la comodidad física. Fisiológico básico
INTERVENCION INDEPENDIENTE: INTERVENCION INDEPENDIENTE:
Manejo del dolor (1400) Manejo ambiental: Confort (6482)
Diagnostico de riesgo Dominio 2: Nutrición Clase
Dominio: 12 Confort 1: ingestión (00001)
Clase 1 Confort físico (00132) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las
necesidades relacionado con informe de
Hemorragia en un órgano relacionado con
ingesta inferior a las cantidades diarias
hematoma intramuscular manifestado por
recomendadas manifestado por factores
dolor fuerte.
económicos.
Diagnostico de Bienestar
Dominio 1: Promoción de la salud
Dominio: 11 Seguridad/protección.
Clase 2: gestión de la salud (00193)
Clase 2: lesión física (00155)
Descuido personal relacionado con estilo de
vida/elección manifestado por higiene Riesgo de caídas relacionado con estado
personal inadecuada postoperatorio.
Mantener Aumentar
8 8
Resultados del NOC
DOMINIO IV: Conocimiento y conducta
en salud DOMINIO II: Salud fisiológica
Indicadores: Clase Q: 01605 Conducta Indicadores: Clase K: 01004 Nutrición.
en salud. 100402 Ingestión
160511 Refiere dolor alimentaria y de líquidos.
controlado. CON CONSTANTEMENTE: 5
FRECUENCIA: 4 100405 Peso. CON
FRECUENCIA: 4
DOMINIO IV: Conocimiento y conducta
en salud DOMINIO IV: Conocimiento y conducta
Indicadores: Clase U: Salud y calidad de de la salud
vida. Indicadores: Clase Q: 01602 Conducta
180512 Descripción de las en salud.
medidas para reducir el 160207 Realiza los hábitos
riesgo de lesiones sanitarios correctamente.
accidentales. CON FRECUENCIA: 4
CONSTANTEMENTE: 4
Intervenciones del NIC 1240 Ayuda para ganar peso
Actividades: - Analizar con el paciente y la familia los factores
socioeconómicos que contribuyen a una nutrición
inadecuada
- Remitir a instituciones comunitarias que puedan
ayudar en la obtención de comida, si procede.
- Enseñar al paciente y familia a comprar alimentos
de bajo coste y nutritivos, si procede.
Intervenciones del NIC 1400 Manejo del dolor
Actividades: - Realizar una valoración exhaustiva del dolor que
incluya la localización, características, aparición /
duración, frecuencia, calidad, intensidad o
severidad del dolor y factores desencadenantes.
- Proporcionar información acerca del dolor, tales
como causas del dolor, el tiempo que durará y lasa
incomodidades que se esperan debido a los
procedimientos.
Intervenciones del NIC 5510 Educación sanitaria
Actividades: - Identificar los factores internos y externos que
puedan mejorar o disminuir la motivación en
conductas sanitarias
- Determinar el conocimiento sanitario actual y las
conductas del estilo de vida de los individuos,
familia o grupo objetivo.
- Destacar la importancia de formas saludables de
comer, dormir, hacer ejercicios, etc. a las personas,
familias o grupos que servirán de modelo de estos
valores y conductas para otros, sobre todo par los
niños.
GRACIAS
