EMBARAZO MULTIPLE
PRESENTADO POR : INTERNO DE MEDICINA EDUARDO TICONA
INTRODUCCION
Desarrollo simultaneo en utero de dos o mas fetos
Tendencia al aumento durante las ultimas décadas debido al
desarrollo de técnicas de fertilización asistidas
Incidencia : 1/80-100
Embarazo de alto riesgo gemelar
La prevalencia espontánea es más elevada en la raza negra (4 %)
que en la blanca (1-2 %) y la asiática (0,6 %)
DEFINICIONES
EMBARAZO MULTIPLE : DEFINICION
Embarazo originalmente conformado por dos
o más embriones o fetos dentro o fuera de la
cavidad uterina tras concepción espontánea
o inducida, sin consideración del número final
de fetos.
CLASIFICACION
Se puede clasificar según su cigosidad, corionicidad y amniocidad
en:
BICIGOTOS: 75% de todos los embarazos gemelares. Se originan de
una ovulacion doble. BICORIAL-BIAMNIOTICO
MONOCIGOTOS: 25% de todos los embarazos gemelares. Se
originan de la división de un ovulo fecundado. E dividen en
BICORIALES – BIAMNIOTICOS (20-25%)
MONOCORIALES- BIAMNIOTICOS (70-75%)
MONOCORIALES – MONOAMNIOTICOS (1.2%)
SIAMESES < 1%
FACTORES DE RIESGO PARA EMBARAZO MULTIPLE
Embarazo múltiple anterior.
• Antecedentes familiares (línea materna).
• Edad materna > 35 años.
• Origen racial (más frecuente en las mujeres de
ascendencia africana occidental, menos común en los de
ascendencia japonesa).
• Concepción asistida (6,8 a 17 % con citrato de
clomifeno; 18 a 53 % con gonadotropinas).
• Concepción poco después de los anovulatorios orales
(2:1)
GEMELOS MONOCIGOTOS
Gemelos idénticos, univitelinos, uniovulares, son los
gemelos provenientes de un óvulo único fecundado por
un espermatozoide.
Tienen la misma información genética (genotipo) Son del
mismo sexo y las características de las membranas
dependen del momento en que se dividen.
GEMELOS BICIGOTICOS
Gemelos fraternos, bivitelinos, biovulares, son los gemelos
provenientes de dos óvulos diferentes. Pueden tener el
mismo sexo o no. Cada gemelo tiene su propia placenta y
membranas. Patologías diferentes.
Impregnación: Ruptura de un folículo con dos óvulos o dos
folículos simultáneamente. La fecundación es en el mimo
coito.
Súper impregnación: Ruptura de dos folículos en distinto
momento. La fecundación es en distintos coitos.
Súper fecundación: Mismo ciclo.
Súper fetación: Distinto ciclo.
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO GEMELAR
Clinico : Signos de presunción: AU (> EG correspondiente) // 2 o + Focos de Auscultacion
de LCF // Palpacion de 2 o + Polos fetales
Cigocidad: Mediante estudio de ADN
Corionicidad:
Elemento fundamental para establecer pronostico y manejo de un embarazo gemelar
Debe ser diagnosticada en la ecografía del primer trimestre
Bicoriales: Los vasos sanguíneos de cada feto no presentan unión mutua, placentas
separadas totalmente. Mejor pronostico
Monocoriales: Comparten vasculatura, placentas conectadas. Complicaciones frecuentes
CORIONICIDAD
CRITERIOS ECOGRAFICOS
S: 100%
E: 99.8%
<14 SS
COMPLICACIONES MATERNAS
Sindrome
Hipertensiv Hemorragia Hiperemesi
Anemia
o del Post Parto s Gravidica
Embarazo
Edema Higado
Placenta DPPNI
Agudo de Graso
Previa Vasa Previa
Pulmon Agudo
Si bien la morbimortalidad materno perinatal es más frecuente que en embarazos únicos,
con mayor riesgo de aborto, trastorno hipertensivo, hemorragia, parto operatorio y
mortalidad materna unas 2,5 veces mayor, la ocurrencia general de eventos específicos es
altamente dependiente de la corionicidad y las comunicaciones vasculares entre ambos
fetos asociados a malformaciones, premadurez, daño neurológico y muerte perinatal, entre
COMPLICACIONES FETALES
1. Restriccion de crecimiento
1. Parto prematuro selectiva
2. Restriccion de crecimiento 2. Muerte in utero de un gemelo
fetal 3. Sindrome de transfusión feto
3. Secuelas neurológicas fetal
4. Malformaciones discordantes 4. Secuencia anemia policitemia
5. Gemelos fusionados 5. Transfusion feto fetal aguda
6. Mortalidad perinatal 6. Secuencia perfusión arterial
aumentada reversa
Complicaciones Propias
Monocoriales
PARTO PREMATURO
Mas frecuente y mas importante
Ocurre en 30-50% de los gemelos y 100% en embarazos multiples >2
COMPLICACIONES PROPIAS MONOCORIALES
COMPLICACIONES
PROPIAS
MONOCORIALES
SINDROME DE TRANSFUSIÓN FETO FETAL STTF
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
a. Polihidramnios en el receptor con un PVM-LA ≥ 8
cm.
b. Oligohidramnios en el donante con un PVM-LA <
2 cm
CLASIFICACION
Pronóstico sin tratamiento:
a. Alta tasa de morbilidad perinatal (discapacidad neurológica 40-80
%).
b. Alta tasa de mortalidad fetal (100 % antes de las 20 semanas, 80
% entre las semanas 21 y 26).
Manejo:
a. Amniodrenaje que se debe realizar lo más pronto posible luego de
realizado el diagnóstico. Repetir las veces que sea necesario hasta
alcanzar viabilidad fetal. El objetivo es equilibrar las presiones de
líquido amniótico en ambos sacos. Mejora la supervivencia (50-60 %
en al menos un feto), pero aumenta el riesgo de discapacidad
neurológica comparado con la cirugía láser (29-35 % vs 11-16 %).
b. Cesárea programada a partir de las 32-34 semanas
SINDROME DE ANEMIA POLICITEMIA
Discordancia severa en la concentración de hemoglobina fetal entre
ambos fetos, debido a comunicaciones vasculares placentarias
unidireccionales AV en vasos de pequeño calibre, sin discordancia
de LA.
Puede ser secundario a fotocoagulación láser por STFF.
Criterios diagnósticos:
– Velocidad Pico Sistólico Arteria Cerebral Media (VPS ACM)
> 1,5 múltiplos de la media (MoM) en el donador.
– VPS ACM < 0,8 MoM en el receptor. – Diferencia
intergemelar de hemoglobina posnatal > 8,0 g/dl y
Relación en el Recuento reticulocitos donador/receptor >
1,7.
RESTRICCION DE CRECIMIENTO FETAL SELECTIVO
Presencia de un gemelo con un peso estimado inferior al
percentil 10, según la curva de edad gestacional. La presencia de
una discordancia >25% entre ambos gemelos puede observarse
pero no es necesaria para el diagnóstico.
Estados de severidad
I. Doppler normal. (B) Expectante
II. Flujo diastólico umbilical ausente/reverso, constantemente. (R)
III. Flujo diastólico umbilical ausente/reverso, intermitentemente.
(R)
MUERTE INTRAUTERINA DEL CO GEMELO
Antes de las 20 semanas no genera riesgo para el gemelo
sobreviviente ni la madre. Tras las 20 semanas se asocia a más
complicaciones que se explican por 2 mecanismos: hipotensión
(pérdida de R vascular) y tromboembolismo (aumenta riesgo CID).
Se recomienda la evaluación con Doppler ACM dentro de las
primeras 24 hrs del diagnóstico.
Se asocia a:
12% mortalidad del 2° gemelo
18% secuela neurológica
68% prematuridad
PARTO GEMELAR
Complicaciones parto vaginal:
DPPNI
Prolapso o compresión del cordón.
Cambio de presentación del gemelo 2
(30%). El momento ideal de
Suele ocurrir:
interrupción, sin patologías
asociadas, es entre las 37-38
Parto gemelar: 36 semanas. semanas
Parto triple: 33-34 semanas
Parto cuádruples: 30-31 semanas.
ATENCION DEL PARTO
La decisión de la vía del
parto está determinada, por
lo general, por la (1° Feto 2° Feto) Frec.
presentación del primer (%)
gemelo.
Cefálica Cefálica 47%
La edad gestacional para el
parto son las 36 a 37
semanas para el Cefálica Podálica 40%
Monocoriónico no
complicado y las 37 a 38
semanas para el Bicoriónico Podálica Podálica 12%
no complicado
INDICACIONES 8%
ABSOLUTAS DE Cefálica transversa
CESAREA: ?-? // Cicactriz
de cesarea anterior // 3 o 0.6%
Transversa Transversa
>
PRESENTACIONES GEMELARES
INTRAPARTO
A. GEMELO A en CEFÁLICA DE VÉRTICE– GEMELO B en
CEFÁLICA DE VÉRTICE.
B. GEMELO A en CEFÁLICA DE VÉRTICE-GEMELO B en
PRESENTACIÓN DIFERENTE DE CEFÁLICA DE VÉRTICE.
C. GEMELO A en PRESENTACIÓN DIFERENTE DE CEFÁLICA
DE VÉRTICE - GEMELO B en CEFÁLICA DE VÉRTICE O
CUALQUIER OTRA PRESENTACIÓN.
PRESENTACIONES
GEMELARES
INTRAPARTO
ESCENARIO A
GEMELO A en CEFÁLICA DE
VÉRTICE – GEMELO B en
CEFÁLICA DE VÉRTICE (42.5%)
Prueba de Parto siempre que
no haya indicaciones
obstétricas para la cesárea
PRESENTACIONES
GEMELARES
INTRAPARTO
ESCENARIO B
GEMELO A en CEFÁLICA DE VÉRTICE-GEMELO
B en PRESENTACIÓN DIFERENTE DE CEFÁLICA
DE VÉRTICE(38.4%)
Prueba de Parto y parto vaginal
son adecuados si:
PFE > 1500g (1800-2000g) y
< 3500 g
El PFE del gemelo B no es >
20% que el gemelo A
Capacidad resolutiva
obstétrica, anestésica,
pediátrica y consentimiento
PRESENTACIONES
GEMELARES
INTRAPARTO
ESCENARIO C
GEMELO A en PRESENTACIÓN DIFERENTE DE
CEFÁLICA DE VÉRTICE - GEMELO B en
CEFÁLICA DE VÉRTICE O CUALQUIER OTRA
PRESENTACIÓN (19.1%)
CESÁREA
COMPLICACIONES
TRAS EL PARTO DEL
PRIMER GEMELO
Inercia uterina
Prolapso del cordón
umbilical del segundo
gemelo
Desprendimiento
prematuro de placenta
Sufrimiento fetal agudo
Muerte fetal
G
R
A
C
I
A
S
