“Diagnóstico del queratocono subclínico

por topografía de elevación”

Dr. Edgar Edwin González Dávila
Docente de la facultad de Medicina Humana
Universidad Nacional Federico Villareal
• El queratocono es un trastorno no inflamatorio del espesor estromal,
en donde la córnea central o paracentral sufre un adelgazamiento y
un encorvamiento progresivo que causan astigmatismo irregular.
• Las estadísticas muestran al queratocono como una enfermedad que
en nuestros días cuenta con una incidencia de 1/23 000 habitantes, y
muestra una prevalencia estimada de 54,5/100 000 habitantes.¹

1. Wagner H, Barr JT, Zadnik K. Collaborative longitudinal evaluation of keratoconus (CLEK) study. Methods and Findings to Date. Cont Lens
Anterior Eye. 2007 [citado 28 de enero de 2014];30(4):[aprox 22 p.]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3966142/
• El queratocono puede mostrar los siguientes hallazgos patológicos, la
fragmentación de la capa de Bowman, el adelgazamiento del estroma
y el epitelio suprayacente, pliegues o roturas en la membrana de
Descemet y cantidades variables de cicatrización corneal difusa.²

2. Galarreta DJ, Merayo-Lloves J, Lema I, Durán de la Colina J. Genética del queratocono: marcadores actuales. En: Albertazzi R, editor.
Queratocono: pautas para su diagnóstico y tratamiento. Buenos Aires: Ediciones Científicas Argentinas para la Keratoconus Society;
2010. p. 17-28.
• Los estadios moderados y severos de la enfermedad no plantean
dificultad diagnóstica, lo que responde a la presencia de signos
típicos.
• Sin embargo, el diagnóstico de las formas subclínicas o leves del
queratocono representa un desafío por la ausencia de signos clínicos
o la presencia mínima de estos.
 Topografia de Plácido

• Sigue siendo el mejor método para evaluar la curvatura de la superficie

anterior de la córnea
• El estándar en topografía corneal desde hace más de 25 años, a pesar
que la elevación anterior se deriva mediante algoritmos.
 Topographic Shape Patterns that
Characterize Irregularity on Curvature Maps
1 2 3 4 5

round oval superior steep(SS) Inferior steep (IS) irregular

6 7 8 9 10

a b
symmetric bowtie(SB) SB/SRAX* Asymmetric Bowtie(AB)/IS AB/SS AB/SRAX*

Krueger RR. Dual Scheimpflug Imaging in Subclinical Keratoconus Detection. Boston. ASCRS, April 2014
ÍNDICES DE ASIMETRÍA SUPERFICIAL ANTERIOR
I-S or ISVAL: Inferior-Superior SDP: Standard Deviation of Corneal Power
SRI: Surface Regularity Index SAI: Surface Asymmetry Index
IAI: Irregular Astigmatism Index DSI: Differential Sector Index
OSI: Opposite Sector Index CSI: Center/Surround Index
AA: Analyzed Area ACP: Average Central Dioptric Power

KPI: Keratoconus Prediction Index CLMI: Cone Location & Magnitude Index
Kprob: Keratoconus Probability Index PPK: Percentage Probability of Keratoconus

Rabinowitz YS, McDonnel PJ. Computer-assisted corneal topography in keratoconus.

Refract Corneal Surg 1989; 5:400-408
Rabinowitz YS, Rasheed K. KISA% index: a quantitative videokeratography algorithm embodying minimal
topographic criteria for diagnosing keratoconus. J Cataract Refract Surg 1999; 25:1327-1335.
ÍNDICES COMBINADOS DE LA SUPERFICIE ANTERIOR
I-S or ISVAL: Inferior-Superior SDP: Standard Deviation of Corneal Power
SRI: Surface Regularity Index SAI: Surface Asymmetry Index
IAI: Irregular Astigmatism Index DSI: Differential Sector Index
OSI: Opposite Sector Index CSI: Center/Surround Index
AA: Analyzed Area ACP: Average Central Dioptric Power
KPI: Keratoconus Prediction Index CLMI: Cone Location & Magnitude Index
Kprob: Keratoconus Probability Index PPK: Percentage Probability of Keratoconus

Maeda N, Klyce SD, Smolek MK, Thompson HW. Automated keratoconus screening with corneal topography analysis.
Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35:2749-2757
Roberts C. KPI Analysis with the GALILEI™. Galilei Technical Bulletin No. 4.
Ziemer Ophthalmic Systems AG. Port, Switzerland. Jan 2010.
http://www.ziemergroup.com/fileadmin/media/products/GALILEI/GALILEI_Manuals/GALILEI_v52_Release_Package.pdf
Sin embargo, Plácido solo no es suficiente.

• La pendiente evaluada depende de la distancia a la cámara.

Steeper than real Flatter than real

• No puede medir la superficie posterior ni la K central.

• Curvatura, potencia y WF son solo de la superficie anterior.
 Tomografia Scheimpflug
• Produce secciones ópticas del Anterior Axial K-Max
Pachymetry
CLMI
segmento anterior del ojo.

Posterior Axial Posterior BFS

• Evaluar la superficie posterior, datos centrales y paquimetría.

• Puede producir mapas de elevación BFS, BFA, BFTA.
• Evaluar astigmatismo corneal anterior, posterior y total,
• así como anterior, posterior y total WF córneal.
 Autoalignement Dual Placido
+
Motion Compensation

Dual Scheimpflug

CURVATURE TOPOGRAPHY
Anterior Axial Anterior BFS

K-Max
CLMI
Posterior Axial Posterior BFS

Max BFS
 Autoalignement Dual Placido
+
Motion Compensation

Dual Scheimpflug

BFS ELEVATION TOPOGRAPHY

Anterior Axial Anterior BFS

K-Max
CLMI
Posterior Axial Posterior BFS

Max BFS
 Traffic Light Sign Color Scales
Violet  Blue  Green  Yellow  Orange  Red

CGA Scales:
• A border line guide value as a fixed yellow step
• Colors have a meaning despite the size of the step,
type of map or type of scale

YELLOW: 47 D in Curvature
500 μm in Thickness
10-15 μm in Elevation
Yellow to Orange = Caution to Risky
GREEN: 41-46 D in Curvature
520-620 μm in Thickness
± 5 µm in Elevation

RED = STEEP, THIN or HIGH  STOP!

ORANGE  RISK FACTORS!
YELLOW = BORDER LINE CAUTION!
GREEN = NORMAL RANGE  GO AHEAD!
BLUE = FLAT, THICK or DEEP  WHY?
Red = Stop…!
 ANTERIOR BFS POSTERIOR BFS

ORBSCAN
ANTERIOR AXIAL PACHYMETRY

ANTERIOR AXIAL ANTERIOR BFS

PENTACAM
PACHYMETRY POSTERIOR BFS

ANTERIOR AXIAL PACHYMETRY

GALILEI
ANTERIOR BFS POSTERIOR BFS
 Values used as a Limit Guide of Normality
Anterior BFS Elevation: Posterior BFS Elevation:
< 30 μm (Orbscan II) < 50 μm (Orbscan II)
< 7-10 μm (BAD-Pentacam) < 16 μm (BAD-Pentacam)
< 10-12 μm (Galilei => 1st yellow) < 15-16 μm (Galilei => 2nd yellow)
Anterior BFTA Elevation: <15-20 μm – Anterior Kranemann-Arce index (AAI)
Posterior BFTA Elevation: <21-30 μm – Posterior Kranemann-Arce index (AAI)
Geometric Shape: Є2 < +1.0 or Q > -1.0 (esphere to prolate ellipsoid)
Anterior Curvature: K-Max < 47 D (Galilei => yellow)
Anterior CLMI or I-S (Rabinowitz) < 1.5 D
Posterior Curvature: K-Max < -6.75 D (Galilei => yellow)
Posterior CLMI < 0.5 D
Thickness: Thinnest point and CCT > 500 μm (Galilei => yellow)
Symmetric Thickness Progression < 200 μm of differential
TPI: < 40-45 μm/mm
Total Corneal WF: < ±0.50μm Coma, < ±0.40μm Trefoil, < ±0.30μm Quatrefoil
(HOAs) +0.15 to +0.30 μm Spherical Aberration
< ±0.20μm 5th order; < ±0.15μm 6th order
 Best-Fit Sphere (Esfera de mejor ajuste) (BFS)
l
Axia re
u rvatu
c

Cornea

Elev a tion BFS

map
Área sobre el BFS

Área debajo del BFS

Sin embargo, Scheimpflug solo no es
suficiente
• Porque la curvatura se deriva de la elevación por algoritmos.
• Debemos tener una diferencia en la elevación para distinguir dos
perfiles de curvatura diferentes

R1 = 45 D R = Difference in
0.25 D Elevation
5

d
dh
4
• 0.25 D  1 µm
dh [um]
3
2

R2 R1
1
0
0 1 2 3
• 1.0 D  4 µm
diameter

[mm]
• Si el sistema no detecta una diferencia de elevación,
• La curvatura derivada será la misma.
 BFS Elevations

Keratoconus Suspects

Keratoconus
 Asphero-toric model (BFTA)
l
Axia re
u rvatu
c
Cornea

BFTA
v ation
Ele
Area por debajo del BFTA
map
Área sobre el BFTA
 Use los mapas BFS para comprender la toricidad y el encorvamiento de las superficies corneales
Use los mapas BFTA para comprender la simetría y la suavidad de las superficies
corneales
Anterior BFS Anterior BFTA Anterior BFS Anterior BFTA

Both Surfaces Symmetric Ant. Symmetric / Post. Asymmetric

Posterior BFS Posterior BFTA Posterior BFS Posterior BFTA

BFS & BFTA

Anterior BFS Anterior BFTA Anterior BFS Anterior BFTA

Asymmetry in flatter axis Asymmetry in steeper axis

s to understand the symmetry and

hness of corneal surfaces
Posterior BFS Posterior BFTA Posterior BFS Posterior BFTA
BFTA Δ = Kranemann-Arce Index of asymmetry
(µm) Anterior BFS Anterior BFTA
More positive BFTA point

Δ of BFTA = KAI or AAI

Posterior BFS Posterior BFTA
More negative BFTA point

KAI is related with the amount of total corneal coma

Arce CG. Corneal shape and HOAs may be used to distinguish corneas with keratoconus. ESCRS, Paris, France. 2010
Z(3,-1) Keratoconus Suspects

Keratoconus
BFTA posterior es más sensible y específico.

2013 Troutman Award – Best Paper in JRS

Smadja D, Santhiago MR, Mello GR, Krueger RR, Colin J, Touboul D.

Influence of the reference surface shape for discriminating between normal corneas, subclinical keratoconus,
and keratoconus. J Refract Surg. 2013; 29:274-281.
BFS or BFTA ??
AUROC
A
with BFT AUROC
= 0.88
with BFS
0.59

La superficie BFTA es mejor que la

BFS para detectar QCsc (p <0,001)
 Anterior or Posterior BFTA ??
3% RO C with Se=6
8 AU
Se= 86% RI OR = 6%
e = 3μ POSTE Spe=
S p
o ff= 1 0.88 Cuto 86
t ff =7
Cu R O C W it h u
AU =
TE R IO R
AN
0.80

La superficie posterior es mejor que la anterior.

para detectar QCsc (p = 0.005)
 Best Index of FFKCN
using Automated Decision Tree Analysis

Smadja D; Touboul D; Cohen A; Doveh E; Santhiago MR; Mello GR; Krueger RR; Colin J. Detection of subclinical
keratoconus using an automated decision tree classification. 2013 Am J Ophthalmol;156(2):237-246
 56 Galilei parameters submitted to a
selective software

CURVATURE
PARAMETERS
ELEVATION
PARAMETERS

PACHYMETRIC NORMAL vs Kc
PARAMETERS
Sensitivity: 100 %
Specificity: 99.5 %
Posterior AAI (Kranemann-Arce index)
NORMAL vs FRUSTRE
Sensitivity: 93.5 %
AUTOMATICALLY SELECTS Specificity: 97.2 %
the most discriminant variables to
distinguish among populations

Presently easy manually obtained. Expected to be in Galilei in 2015

Smadja D; Touboul D; Cohen A; Doveh E; Santhiago MR; Mello GR; Krueger RR; Colin J. Detection of subclinical
keratoconus using an automated decision tree classification. 2013 Am J Ophthalmol;156(2):237-246
 Values used as a Limit Guide of Normality
Anterior BFS Elevation: Posterior BFS Elevation:
< 30 μm (Orbscan II) < 50 μm (Orbscan II)
< 7-10 μm (BAD-Pentacam) < 16 μm (BAD-Pentacam)
< 10-12 μm (Galilei => 1st yellow) < 15-16 μm (Galilei => 2nd yellow)
Anterior BFTA Elevation: <15-20μm – Anterior Kranemann-Arce index (AAI)
Posterior BFTA Elevation: <21-30μm – Posterior Kranemann-Arce index (AAI)
Geometric Shape: Є2 < +1.0 or Q > -1.0 (sphere to prolate ellipsoid)
Anterior Curvature: K-Max < 47 D (Galilei => yellow)
Anterior CLMI or I-S (Rabinowitz) < 1.5 D
Posterior Curvature: K-Max < -6.75 D (Galilei => yellow)
Posterior CLMI < 0.5 D
Thickness: Thinnest point and CCT > 500 μm (Galilei => yellow)
Symmetric Thickness Progression < 200 μm of differential
TPI: < 40-45 μm/mm
Total Corneal WF: < ±0.50μm Coma, < ±0.40μm Trefoil, < ±0.30μm Quatrefoil
(HOAs) +0.15 to +0.30 μm Spherical Aberration
< ±0.20μm 5th order; < ±0.15μm 6th order
Lo que debemos recordar.
• El queratocono subclínico describe la etapa preclínica muy temprana
de queratocono que solo se puede detectar con exámenes de
diagnóstico, como la topografía corneal.
• El diagnóstico exacto de queratocono subclínico todavía es difícil, ya
que faltan criterios de umbrales definidos.
• El estudio de los mapas de elevación de la cara posterior de la córnea
se ha convertido en la forma más utilizada para determinar la
aparición de ectasias subclínicas o iatrogénicas.
• Use los mapas BFS para comprender la toricidad y el encorvamiento
de las superficies corneales.
• Use los mapas BFTA para comprender la simetría de las superficies
corneales.
• Los mapas de superficie BFTA son mejores que la BFS para detectar
queratocono subclínico (p <0,001).
• El estudio de los mapas de superficie posterior son mejores que los
anteriores para detectar queratocono subclínico (p = 0.005)
• El análisis topográfico mediante un sistema Scheimpflug permite
predecir qué pacientes tendrán probabilidades de éxito al ser
sometidos a una cirugía refractiva además de detectar de forma
temprana queratoconos sub clinicos.