Mediastinitis Aguda
Prof. Dr. Alfredo Amenábar
III Cátedra de Patología y Clínica Quirúrgica
Facultad de Medicina
UNT
02 de octubre 2009
Mediastinitis Aguda
Objetivos de la Clase
Resaltar la gravedad de la patología.
Recordar la anatomía del mediastino.
Remarcar la importancia del diagnóstico precoz.
Enfatizar la importancia de la atención inicial.
Esquematizar el tratamiento definitivo.
Destacar la importancia de las medidas de prevención.
Mediastinitis Aguda
Definición
La Mediastinitis Aguda es una infección grave del
mediastino, que causa necrosis, supuración
polimicrobiana y formación de gas.
Provoca sepsis y falla orgánica múltiple, con alta morbi-
mortalidad.
Mediastinitis Aguda
Historia
Turkana boy: homo erectus 1.5 millones Kenia 1984.
Galeno (200 D.C.) Cap-13 Libro VII de “De Anatomicis …)
la primera observación de mediastinitis supurada
postraumática y la primera mediastinotomía con éxito.
Siglo XVI: H. Boerhaave describe su síndrome.
Siglo XVII: J.L. Petit y La Martinière proponen la
trepanación esternal para drenar un absceso de
mediastino anterior.
Mediastinitis Aguda
Anatomía
Mediastinitis Aguda
Anatomía
Mediastinitis Aguda
Anatomía: Fascias del cuello
Netter
Mediastinitis Aguda
Clasificación
El mediastino puede infectarse:
En forma descendente desde el cuello
Por lesión del esófago
Por cirugía trans esternal
Así tendremos:
Mediastinitis descendente necrotizante
Mediastinitis de origen esofágico (posteriores)
Mediastinitis post cirugía C.V. (anteriores)
Mediastinitis Aguda
Etiopatogenia
Infecciones bucofaríngeas: 60% odontógenas
Perforación esofágica:
Instrumental (70%)
Por barotrauma (15%)
Traumáticas (5%)
Por cuerpo extraño
Filtración de sutura esofágica, esofagogástrica, etc.
Efracción de Divertículos
Post esternotomía: 1 a 2% de las cirugías
cardiovasculares.
Misceláneas: Perforación T-B, Infecciones Costales,
Vertebrales.
Unidad de Cirugía Torácica Hospital Centro de Salud
“Zenón J. Santillán”
PERÍODO 2001-2009
CAUSAS DE MEDIASTINITIS AGUDA n
TOTAL 31
ODONTÓGENA 17
FLEMÓN PARA-AMIGDALINO 1
INSTRUMENTACIÓN ESOFÁGICA 6
PERFORACIÓN POR ESPINA DE PESCADO 3
BOERHAAVE 3
POST CIRUGÍA CARDIO-VASCULAR 1
Mediastinitis Aguda
Etiopatogenia
Infecciones odontógenas
Perforaciones esofágicas:
Instrumentales
Cuerpos extraños
Mediastinitis Aguda
Mediastinitis Necrotizante Descendente
Fisiopatología
Infección grave
necrosis
supuración polimicrobiana
sepsis y falla orgánica múltiple.
Es una complicación secundaria a un proceso oro-
cervical.
Mediastinitis Aguda
Mediastinitis Necrotizante Descendente
Fisiopatología
La infección desciende al mediastino favorecida por:
Continuidad de fascias cérvico torácicas.
Fuerza de la gravedad.
Movimientos respiratorios.
Virulencia de los gérmenes.
Presión negativa del tórax.
Factores de riesgo asociados (diabetes).
Mediastinitis Aguda
Mediastinitis de Origen Esofágico
Fisiopatología
Inoculación directa
Disección tisular por aire que escapa del esófago.
Acción de enzimas salivales y jugo gástrico.
Propagación a pleura – empiema (80%).
Mediastinitis Aguda
Bacteriología
Bacterias de la flora oral normal. Gram + y -
Aerobias y anaerobias.
Estreptococo ß-Hemolítico es común.
Patógenos oportunistas: En condiciones de pobre
irrigación provocan infecciones endógenas.
Sinergia bacteriana.
Mediastinitis Aguda
Diagnóstico
Antecedentes: diferencian claramente la
infección descendente de la esofágica:
Odontógena: caries, flemón periodontal, ¡¡ signos de
colecciones infrahioideas!!
Esofágica: instrumentación, cuerpo extraño,
intubación traqueal difícil, vómitos violentos,
traumatismos.
Mediastinitis Aguda
Mediastinitis Necrotizante Descendente
Signos y Síntomas
Cérvico faciales
evidentes
Mediastinales: solapados y tardíos.
Dolor torácico superior o interescapular, disnea, crepitación
supra e infraclavicular.
Mediastinitis Aguda
Mediastinitis Esofágica – Signos y Síntomas
Fiebre, postración, taquicardia, hipotensión.
Dolor retroesternal o interescapular.
Náuseas.
Sialorrea, odinofagia, voz engolada.
Enfisema subcutáneo cervical y torácico superior.
Los signos y síntomas mediastinales son más claros y se
presentan más precozmente.
En las perforaciones bajas, pueden haber síntomas
abdominales.
Mediastinitis Aguda
Signos Generales
Dependerán de la etapa evolutiva
Fiebre o hipotermia , taquicardia, taquipnea, G.B.: SIRS
SIRS + foco séptico: SEPSIS
Sepsis + hipotensión + hipoxia tisular: SHOCK SEPTICO
Shock séptico + disfunción orgánica: SEPSIS SEVERA
FALLA ORGANICA MULTIPLE: etapa final del proceso
Mediastinitis Aguda
Manejo inicial
n Que el aire entre y
salga
n Que el aire se
mezcle con la
sangre
n Que la sangre
circule y circule
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Mediastinitis Aguda
Manejo inicial
Ambiente adecuado y equipo interdisciplinario:
Asegurar vía aérea - O2 con máscara.
Suspender alimentación oral.
Reposición agresiva con fluídos y manejo de la sepsis.
Muestras para bacteriología de colecciones y sangre.
Antibioticoterapia agresiva, empírica y de amplio espectro.
Diagnóstico por imágenes.
Eventual drenaje pleural bajo agua.
Programar alimentación enteral y/o parenteral
Mediastinitis Aguda
Manejo inicial
Laboratorio:
Hemograma completo
Glucemia
Uremia
Creatininemia
Bilirrubinemia
Ionograma
Protrombina - KPTT
Gases en sangre
Mediastinitis Aguda
Imágenes
Rx de cuello de perfil:
Rectificación de la lordosis vertebral
Ensanchamiento del espacio retrovisceral
Burbujas de aire prevertebral (Signo de Miningerodes)
Mediastinitis Aguda
Tele Rx de Tórax:
Ensanchamiento / Enfisema
Derrame / Hidroneumotórax
Infiltrados / Atelectasias
Mediastinitis Aguda
Tránsito esofágico (contraste hidrosoluble)
Mediastinitis Aguda
TAC de cuello y tórax con
contraste E.V.
Heterogeneidad grasa mediastinal
Enfisema cervical y mediastinal
Colecciones con o sin gas
Derrame pleural y pericárdico
Consolidación pulmonar uni o bibasal
Atelectasias
Hidroneumotórax
Mediastinitis Aguda
Tratamiento Quirúrgico del Mediastino
Videotoracoscopia o Toracotomía Lateral:
Apertura amplia de la pleura mediastinal.
Debridamiento y lavado del mediastino en toda su extensión.
Pericardiotomía amplia si se comprueba derrame o empiema.
Lavaje pleural con solución salina tibia y aspiración.
Doble drenaje pleural con tubo 38 F ( 12 mm).
Drenaje cervical previo en las odontógenas
Mediastinitis Aguda
Video
Mediastinitis Aguda
Video
Mediastinitis Aguda
Tratamiento del Esófago
Perforación instrumental mínima, precoz: tratamiento conservador.
Desgarro detectado hasta 24 hs: Sutura esofágica, limpieza y drenaje
mediastinal y pleural. Alimentación nasoyeyunal
Desgarro mayor, después de 24 hs: limpieza y drenaje mediastinal y pleural.
Desfuncionalización esofágica.
En situaciones especiales se puede cerrar la brecha con endoprótesis.
Mediastinitis Aguda
Síndrome de Boerhaave
Mediastinitis Aguda
Medidas de Prevención
Prevención primaria
Tratamiento precoz de las caries.
Precaución en la instrumentación del esófago.
Precaución en la intubación traqueal.
Prevención secundaria
Pensar en la patología.
Diagnóstico y tratamiento precoces y correctos.
Prevenir las complicaciones de los procedimientos terapéuticos.
Prevención terciaria
Rehabilitación de las secuelas.
Mediastinitis Aguda
Conclusiones
Se trata de una enfermedad muy grave.
El diagnóstico y tratamiento precoces
condicionan la evolución del paciente.
Requiere un equipo interdisciplinario.
La prevención es fundamental.
Gracias
