SIMPOSIO

SEGURIDAD SANGUÍNEA

“HEMOVIGILANCIA”
Acad. Dra. med. Julieta Rojo Medina

Academia Nacional de Medicina

12 de junio de 2019
 Antecedentes históricos

Desde el Siglo XVII en Paris, se

considera la prohibición de
transfusiones.

Bock 1936 y Fantus 1937 E.U.

Revisión de prácticas
Transfusionales

Crosby 1958.
“Indicar sangre sin pensarlo
detenidamente es como jugar a la
ruleta rusa, en este juego solo se
arriesga al paciente”
1961 JCAHO monitoreo de utilización
de la sangre (Joint Comission)
1962 Bergin propone la revisión de
prácticas transfusionales
1963 1ª ed. de “Principios Generales
de Transfusión” en EUA

1967 Cantor :
Considera la posibilidad de demandas
por transfusión inapropiada.
Principalmente en la década de los ‘90
se evidencia el resurgimiento de la
necesidad de los comités de transfusión
en los hospitales .

Los estándares de la AABB requieren

que:
Todos los servicios de sangre tengan un
programa de revisión que documente el
monitoreo de las prácticas
transfusionales.
El Colegio Americano de Patología de EUA solicita
la confirmación escrita de la participación del Jefe
de Servicio en la elaboración de los criterios
transfusionales y sobre la revisión de los casos
que no reúnen los criterios
Código de Regulaciones Federales (CFR) de EUA

Requiere procedimientos escritos para la

investigación de reacciones transfusionales
adversas en el donante y en el receptor.
 En los últimos 20 años la seguridad del paciente ha emergido
como el reto más importante de las Instituciones de Salud

Reino Unido: 1996 SHOT (Serious Parlamento Europeo 2005:

Hazards of Transfusion) inicia emite requisitos de trazabilidad
reportes de efectos adversos a la y notificación de efectos
transfusión adversos.
España 1998: Modelo de México: 2008 actividades del
Hemovigilancia (completa su red Comité de Medicina
en 2009) Transfusional. (NOM-253-SSA1-
2004: incrementan los reportes 2012) inician los reportes de
de errores transfusionales instauración y actividades
 “La HEMOVIGILANCIA
no consiste en un proceso de registro,
es un programa de mejora continua con participación
de todos los involucrados en la cadena transfusional,
desde el brazo del donador hasta el brazo del paciente”
BANCOS DE SANGRE REGISTRADOS EN LA SECRETARIA DE SALUD: 583
2017

INSTITUCIÓN B.S. / %
ALTRUISTAS
PRIVADOS 281
7.5%
SERV.
30
MED ENT.
8.0%
PEMEX 12
10.1%

CRUZ ROJA 9
69.9%
UNIVERSITARIOS 9
2.70%
SEMAR 3
INSTITUCIÓN B.S. / % ALTRUISTAS
5.3%
DIF 4
SS 97 10.6% 5.10%

SEDENA 4
IMSS 79 47.6%
1.5%
B.S. CON 81
ISSSTE 54 1.3% MANEJO DE CPH

Fuente: Padrón de establecimientos CNTS 2,394,836 unidades de sangre captadas

5.19 % donación altruista.
 El principio de la Seguridad
Sanguínea es el Donador de Sangre
Voluntaria, Altruista y de Repetición
 DONACIÓN DE SANGRE BASADA EN EL
ESQUEMA DE REPOSICIÓN

Trabajo social solicita al menos 2 donadores

de reposición para cubrir un requisito, haya Usos y
o no utilizado sangre el paciente (abuso de costumbr
es
autoridad)
RIESGO RIESGO Obstáculos para
los donadores
Donadores Los donantes mienten altruistas:
remunerados en la entrevista clínica
por cubrir el requisito B.S. dentro del
Mayor probabilidad de
hospital, difícil
periodo de ventana en el acceso, reparto de
donante fichas, sin horario
amplio de atención
Causas de rechazo fuera
de la norma
 PROPUESTA: ESQUEMA DE DONACIÓN ALTRUISTA
Y DE REPETICIÓN

Programa de reclutamiento y retención Trabajo social

de donadores altruistas dentro del como factor de
banco de sangre cambio

Conocer las A través del Comité Sustituir paulatinamente la

necesidades de de Medicina donación de reposición por
Transfusional:
componentes la donación altruista
Guías de uso clínico
sanguíneos de sangre y
hemocomponentes
Conocer el perfil cultural de Incorporación de un programa
la población para establecer de educación y “marketing”
los mensajes que dirigido a la población sobre la
provocarán el cambio donación de sangre

Crear conciencia social sobre la necesidad de la

donación altruista de sangre
 REQUISITOS PARA DONAR SANGRE

ANTECEDENTES DE FACTORES DE RIESGO:

- PRÁCTICAS SEXUALES

- TATUAJES

- PIERCING

- VACUNAS

- DROGAS

- ZONAS ENDÉMICAS
Incidencias que impiden el procesamiento
de las muestras
 Solicitud con datos no coincidentes
 Volumen incorrecto
 Coagulada
 Hemolizada
 Lipémica
 Tubo incorrecto
 Solicitud ilegible
 SE ALTERA LA CADENA TRANSFUSIONAL
 TRANSMISIÓN DE INFECCIONES POR
TRANSFUSIÓN
 Bacterias: T. pallidum, Brucella


 Virus: VIH, Hepatitis B y C,

Citomegalovirus (CMV)

 Parásitos: Plasmodium, T.Cruzi

 Otros: priones (?)

 Emergentes, brotes:
 Dengue
 Chikungunya
 Zika
 No hay tamizaje para todos los patógenos asociados a
transfusión
Estudios-Rutina
Familia Patógeno Enfermedad Si No
Virus de Hepatitis HBV, HCV Hepatitis X*
HEV, HGV Hepatitis X
Retrovirus HIV-1 & -2 SIDA X*
HTLV-I & -II Linfoproliferación maligna X
Neuropatía
Virus Herpes CMV CMV Retinitis, Hepatitis, (X)
Neumonía
EBV Síndrome Epstein-Barr (X)
HHV-8 Sarcoma de Kaposi X
Parvovirus B19 Anemia Aplástica X
Bacterias Gram-negativas, Gram-positivas Sepsis X
Treponema pallidum Sífilis X*
Borrelia burgdorferi Enfermedad de Lyme X
Rickettsia rickettsii Fiebre Rocky Mountain (X)
Ehrlichia chafeensis Ehrlichiosis X
Parásitos Trypanosoma cruzi Enfermedad Chagas X*
Brucella Brucelosis (X)
Leishmania donovani Leishmaniasis X
Plasmodium spp. Malaria X

Prácticas en USA/UE
Riesgos restantes: ventana diagnóstica
NAT/PCR acorta este periodo
Promedio (días) NAT/PCR1
Virus ELISA hasta la
seroconversión Positivo (días)

Ag p24
VIH 16 a 22 11
Anti-HIV
VCH Anti-HCV 70 12

VBH HBsAg 56 40

1
Chigurupati & Murphy: AJTS.2015 9(1):9
El error humano en transfusión
sanguínea se encuentra en 50%
de los incidentes críticos , la otra
mitad se debe a problemas
técnicos u organizativos del
sistema.
• Dzik WH. New technology for transfusión safety. British Journal of Haematology, 2006. 136, 181-1902.-
• Linden JV et al. Transfusion error in New York state: an analysis of 10 years experience. Transfusion 1990; 40, 1207-12133.-
• Robillard et al. ABO incompatible transfusions, acute and delayed haemolytic transfusion reactions in Quebec. Transfusion 2002; 42, 25S.4.-
• Baele et al. Bedside transfusion errors. A prospective survey by the Belgium Sanguis Group. Vox Sang. 1994; 66: 117-1215.-
• Callum JL et al. Reporting near-miss events for transfusion medicine: improving transfusion safety. Transfusion 2001;41: 1204-1211
RIESGO EN LA TOMA DE MUESTRA
EJEMPLOS
EJEMPLOS
EJEMPLOS
 OTRAS CAUSAS FRECUENTES DE ERROR
ASOCIADO A REACCIONES TRANSFUSIONALES

 Error técnico del servicio de transfusión o banco de

sangre.
 Confusión en la distribución del componente sanguíneo.
 Confusión en la administración del componente
sanguíneo, al no seguir con el protocolo de identificación
del receptor.
 HEMOVIGILANCIA
ACCIONES ANTE UNA
REACCION TRANSFUSIONAL:
1 . SUSPENDER LA TRANSFUSIÓN

2. VERIFICAR DATOS (NOMBRE,

No. DE CAMA, GRUPO
SANGUÍNEO,INDICACION, ETC)

3. CONSIGNAR EN EL EXPEDIENTE
CLÍNICONOTA

4. ENVIAR EL RESTO DE LA BOLSA

DE HEMOCOMPONENTE Y NUEVA
MUESTRA DEL PACIENTE AL
BANCO DE SANGRE
 HEMOVIGILANCIA: EN BANCO DE
SANGRE
5. REVISAR SOLICITUD Y DOCUMENTOS DE LA BOLSA DEL
HEMOCOMPONENTE Y LOS DATOS DEL DONADOR.

6. REPETIR EL GRUPO SANGUÍNEO EN LA MUESTRA DEL

CONCENTRADO ERITROCITARIO

7. REPETIR EL GRUPO SANGUÍNEO EN LA MUESTRA DEL

PACIENTE

8. REALIZAR NUEVAMENTE LA PRUEBA DE COMPATIBILIDAD

SANGUINEA

9. REPORTAR LOS RESULTADOS

 COMITÉ DE MEDICINA
TRANSFUSIONAL
• Fundamento: Norma Oficial Mexicana NOM 253-SSA1-
2012. “Para la disposición de sangre humana y sus
componentes con fines terapéuticos”.
• Objetivo: Evaluación y mejoramiento de las
prácticas transfusionales
• Unidades hospitalarias donde se transfundan
regularmente 50 o más U de hemocomponentes.
• PRESIDE: Director del hospital o Delegado
• SECRETARIO TÉCNICO: Responsable Sanitario de Banco de Sangre
o Servicio de Transfusión

Bibliografía:
• NOM 253-SSA1-2012. Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. Numeral 17.
• Guide to the preparation use and quality Assurance of blood component European Committe on Blood transfusión. 16th
edition
• The Transfusion Commite Putting Patient Safety First. aabb Press
 ESTRUCTURA
Se deberán incluir a los jefes o coordinadores de los
siguientes servicios o departamentos:

 Hematología
 Oncología
 Cirugía
 Ginecología y obstetricia
 Anestesiología
 Pediatría
 Medicina interna
 Terapia intensiva
 Urgencias
 Enfermería
 Preguntas Básicas a formular en el
Comité
 ¿Cuántas transfusiones se realizan en la
Institución?
 ¿Cuánta sangre se solicita por especialidad?
 ¿Cuánta sangre se devuelve al Banco de
Sangre por no haber sido utilizada?
 ¿ Cuánta sangre se desecha?
 ¿ Cuáles son los costos de cada transfusión?
 ¿ Se evalúa la indicación de la transfusión?
 ¿Se evalúa el beneficio de la transfusión?
 Preguntas Básicas a formular en el Comité

 ¿Cuántas reacciones transfusionales son

evaluadas?
 ¿Cuán detalladamente son investigadas?
 ¿Existen procedimientos escritos para que el
personal de enfermería comunique estos
episodios?
 ¿Se informan los resultados de la evaluación?
 ¿Se discuten esos resultados?
 ¿Con quién?
 FUNCIONES
1. Revisión de la utilización y consumo de los productos
sanguíneos (por servicios, por tipos de eventos, etc.)

2. Implantación de los criterios transfusionales mediante

protocolos, lineamientos o guías, para uniformar la práctica
transfusional hospitalaria.

3. El cumplimiento de consentimiento informado

4. Revisión de los procedimientos y las políticas para la

identificación de los pacientes, las muestras y los componentes
sanguíneos (Comité de la seguridad del paciente)

5. Auditar que se documente adecuadamente en el expediente

clínico las indicaciones, procedimientos transfusionales,
reacciones o efectos adversos y su manejo.

6. La revisión de las políticas y los procedimientos para

detectar, informar a banco de sangre y analizar las
reacciones adversas a la transfusión (hemovigilancia)

te: SAGARPA 2014/SERVICIO DE INFORMACIÓN AGROALIMENTARIA Y PESQUERA

 INDICADORES DE FUNCIONAMIENTO DEL
COMITÉ
• La donación voluntaria

• Las transfusiones con el uso racional de la sangre

• Uso de guías para indicación terapéutica de la sangre

• Las reacciones transfusionales

• El desecho de sangre

• Costos
 TRABAJAMOS POR LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE

¡Gracias! LA MEJOR TRANSFUSIÓN ES

LA QUE NO SE LLEVA A CABO

[email protected]