ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFÁGICO
DR. VICTOR SANCHEZ CERNA
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
GASTROENTEROLOGIA
DEFINICIONES
REFLUJO GASTRO
ESOFÁGICO(RGE)
Fisiológico: Asintomático. pH < 4 es menor a 1 hora. <50
episodios de reflujo en 24 horas.
Patológico: Injuria tisular del esófago. Sintomático. pH
< 4 es mayor a 1 hora. >50 episodios de reflujo en 24 horas.
ERGE
DEFINICIÓN:
Se considera ERGE a un trastorno crónico relacionado
con el flujo retrógrado del contenido gastroduodenal al
esófago y órganos adyacentes, resultando en un
variado espectro de síntomas que alteran la calidad de
vida, con o sin daño tisular
AM J. GASTROENTEROL. [Link]- 248
La ERGE es una condición que se desarrolla cuando el reflujo
del contenido gástrico ocasiona síntomas molestos o
complicaciones.
Consenso de ERGE de Montreal 2006
Sindromes esofagicos Sindromes extraesofagicos
Sindromes Sindromes con Asociaciones Asociaciones
sintomaticos Lesion esofagica establecidas Propuestas
1. Sindrome [Link] x [Link]. De tos x [Link]
de reflujo reflujo reflujo [Link]
tipico [Link] x [Link]. De laringitis [Link]
2. Sindrome reflujo x reflujo pulmonar
de dolor [Link] de [Link]. De asma x idiopatica
toracico x Barrett reflujo [Link] media
reflujo [Link] [Link]. De erosión recurrente
esofágico Dental x reflujo
GERD puede definirse como los
sintomas o complicaciones
resultantes del reflujo de contenido
gastrico dentro o por encima del
esofago, dentro de la cavidad oral
(incluyendo laringe) o pulmon.
Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328
Reflujo gastroesofágico fisiológico.
1. Los episodios de reflujos pH <4 y >7 en 24 horas son
menor de 50.
2. El tiempo de contacto del material refluido y la
mucosa del esófago es menor de 60 minutos en 24
horas.
3. Durante la fase de vigilia el reflujo se produce en el
periodo post-pandrial principalmente.
4. Durante el sueño el reflujo se produce en la primera
mitad de la noche.
5. Existen episodios de reflujo no asociados a la
deglución, por relajaciones transitorias espontáneas
del EEI de breve duración, menor de 5 minutos.
Reflujo Patológico
Episodios de reflujo frecuente (>50/d)
Duración prolongada (>3 ep. >5min.)
Síntomas 3 episodios/semana
EPIDEMIOLOGIA
Estudios de población en Perú, el 22.% de mayores
USA, el 10-20% de los de 15 años síntomas de
adultos experimenta ERGE por semana
síntomas de ERGE, con (Chávez y col. 2007)
menor prevalencia en Asia
Am J Gastroenterol 2013;
108:308 – 328;
EPIDEMIOLOGÍA
Más frecuente en hombres que en mujeres (3:1).
Morbilidad por complicaciones:
- Ulceración esofágica (5%)
- Estenosis (4% to 20%)
- Esófago de Barrett (8% to 20%)
- Hemorragia (<1%)
FISIOPATOLOGIA
EEI Ms
Mslomgitudinal
lomgitudinal
Ms circular
Diafragma crural
Externo
interno Diafragm
a costal
Diafragm
a crural
Ligamento
frenoesofágico Fibras oblicuas
UEC /linea Z
estómago
FISIOPATOLOGÍA
Barrera antirreflujo:
EEI
Diafragma
Ligamento frenoesofagico
Angulo Hiss
Aclaramiento esofágico,
aclaramiento de volumen.
aclaramiento residual.
Barrera esofágica,
preepiteliales.
epiteliales.
postepiteliales.
BARRERA ANTIRREFLUJO
Disfunción del EEI: RELAJACIONES
TRANSITORIAS
Relajación transitoria del INADECUADAS DEL EEI
EEI prolongada.
El aumento de la
frecuencia y de la duración
Hipotonía del EEI.
serian responsables del 60 a
90% del reflujo patológico
Aumento de la presión
intra-abdominal, supera
la presión del EEI
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
SUSTANCIAS QUE AFECTAN LA FUNCIÓN DEL EEI 14
AGENTES PRESIÓN EEI PRESIÓN EEI
Hormonas Gastrina. Motilina, Secretina, CCK,
Sustancia P Glucagon, GIP,
Progesterona
Agentes Neurales Agonistas colinérgicos, Óxido nítrico, -
- agonistas, - antagonistas, -
antagonistas agonistas, Serotonina,
[Link]érgicos
Drogas Metoclopramida, Nitratos, Bloq. Ca++ ,
Domperidona, Morfina, Diazepán,
Cisaprida Barbitúricos,
Meperidina, Teofilina
Comidas Proteínas Grasa, chocolate,
etanol, menta
HERNIA HIATAL.-
-Compromete el clearence
de ácido del esófago.
-Compartamentalización
del estómago entre EEI y diafragma disminuye la
presión del EEI.
-Ensanchamiento del hiato esofágico compromete la
función del diafragma crural.
PERDIDA DEL SOPORTE
DIAFRAGMATICO PARA EL EEI
DEBILITAMIENTO
O ACORTAMIENTO PERDIDA DEL
DEL EEI SEGMENTO
INTRAABDOMINAL
DEL EEI
CONSECUENCIAS DE
HERNIA DE HIATO
SOBRE LA BARRERA RETENCION DE
LIQUIDO
ANTIRREFLUJO GASTRICO EN
EL SACO
HERNIARIO
DISTENCION
Y ROTURA DEL
LIGAMENTO
FRENOESOFAGICO
ENSANCHAMIENTO
DEL HIATO
DIAFRAGMATICO
ERGE: Controversias
60 % de pacientes con ERGE se asocia a Hernia
Hiatal
FISIOLOGÍA
Barrera esofágica
Capa acuosa H+ H+
defensa
preepitelial
HCO3- H+
H+ HCO3- Na+ H+ K+ Na+
HCO3-
HCO3-
defensa
HCO3-
epitelial
HCO3- Nutrientes HCO3-
H+ O2 H+ defensa
postepitelial
FISIOLOGÍA
Barrera esofágica
Factores Factores Factores
preepiteliales Epiteliales postepiteliales
Poca importancia Estructurales: Flujo sanguíneo
Membranas celulares
defensiva
Complejos
intercelulares HCO3, O2 y
Capa de moco nutrientes
Bicarbonato Funcionales:
Capa acuosa Transporte epitelial
Arrastre y
Tampones intra e
intercelulares dilución de H+
Proliferación de la
capa basal
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO:
ESPACIOS INTERCELULARES
REFLUJO NO EROSIVO
ESPACIOS INTERCELULARES DILATADOS
REFLUJO EROSIVO
ACLARAMIENTO ESOFAGICO
Neutralización del ácido
Peristalsis por el bicarbonato
esofágica salival
FISIOPATOLOGÍA
Aclaramiento esofágico
La capacidad del esófago para eliminar el material refluido.
Tiene dos fases:
• Aclaramiento de volumen.
• Aclaramiento del ácido residual.
El clearance esofágico depende de dos
mecanismos:
Peristaltismo: Dismotilidad esofágica en 50% pctes
con ERGE.
Secreción de bicarbonato: Producto de la saliva y
de las glándulas de la submucosa del esófago.
FISIOPATOLOGÍA
Aclaramiento esofágico
Fase de aclaramiento de volumen
• Se expulsa prácticamente todo el contenido esofágico.
Fase de aclaramiento del ácido residual
• Se neutraliza el ácido presente en el pequeño remanente que
queda de la fase anterior.
FISIOPATOLOGÍA
Aclaramiento esofágico
peristaltismo,
salivación
presión
intraadbominal
H+
pepsina
bilis,
enzimas
pancreáticas
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
ACLARAMIENTO DEL ÁCIDO DEL ESÓFAGO
Aclaramiento del bolo:
Fisiología:
Gravedad
Peristalsis Producción normal de
saliva:0.5 ml / min
Aclaramiento del ácido:
Deglución de secreciones salivales ricas en Bb
o : Tabletas orales, chicle
Fluido rico en Bb secretado por las gl.
esofágicas submucosas
o : sueño - tabaquismo
7 ml saliva neutraliza: 1 ml de
HCl 0.1 N
Hernia hiatal:
• Vaciamiento esofágico alterado Bb neutraliza 50 % del ácido
• Alteración de la función salival
Aclaramiento prolongado en el supino esofagitis 28
FISIOPATOLOGÍA
Disfunción Incompetencia de la Factores anatómicos
del EEI barrera antirreflujo
Factores
Reflujo patológico
Hipotonía
permisivos
basal
Relajaciones
transitorias
barrera
mucosa
enz. aclaramiento
pan.
bilis
H+ pepsina
Factores no ERGE ERGE
Factores
agresivos defensivos
sin esofagitis con esofagitis
CLÍNICA
30
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO 31
CUADRO CLÍNICO
Síntomas Típicos: Síntomas Extraesofágicos:
Pirosis : Sensación ORL :
quemante retroesternal o Tos crónica – laringitis
cuello
o Sensibilidad lingual
Regurgitación :
Odontológico:
o Estómago faringe o Erosiones dentales
o Sínd. Témporo - Mandibular
Disfagia : estenosis péptica
Neumológico:
Otros síntomas: o Asma
o Naúsea – eructo o Neumonía
o Hipo – waterbrash
o Globus Pediatría:
o Síndrome de muerte súbita
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO 32
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Biliar:
Esófago :
Enfermedad vesicular
Esofagitis infecciosa
Enfermedad coledociana
Esofagitis por pildoras
Trastornos motores del
esófago
Estómago : Cardiovascular:
Gastritis Enfermedad de arterias
coronarias
Enfermedad
ulceropéptica Dolor toráxico no
explicado
Dispepsia no ulcerosa
Complicaciones de ERGE
Estenosis péptica: 4-20%
Esófago de Barrett: 8-20%
Adenocarcinoma de esófago
Ulceracion 4-20%
Hemorragia: 1%
Complicaciones
DIAGNOSTICO
Diagnóstico
Clínico
ENDOSCOPÍA ALTA
Síntomas de Alarma: Disfagia, périda de peso,
anemia, hemorragia, odinofagia
Síntomas refractarios al tratamiento empírico
Síntomas de reflujo por mas de 5 años
DIAGNÓSTICO
Cuadro Clinico
Cuestionarios previamente desarrollados
Prueba empirica con Inhibidores de la Bomba de
Protones (IBP)
DIAGNÓSTICO
Endoscopía: Biopsia esofágica
Test de Bernstein
pHmetría
manometria
Radiografía baritada de esófago
impedancia.
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO 43
PRUEBAS DE PROVOCACIÓN: TEST DE BERSTEIN
Propósito:
o Síntomas ~ Acidificación del esófago
Método:
o Infusión solución salina 0.1N HCl
o Velocidad: 6 – 8 ml min
o Vía: SNG
o Ubicación: Esófago medio
Resultado:
o Positivo: reproducción de los síntomas con HCl
sensibilidad al ácido
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO 44
MANOMETRÍA DE ESÓFAGO
Utilidad limitada
No: Diagnóstico de ERGE
Confirmar diagnóstico de ERGE
Indicaciones:
Diagnóstico dudoso
Predicen ERGE:
o PB EEI: disminuida
o Presencia de disfunción peristáltica
Evaluación previa a fundoplicatura
Determinación del tipo de fundoplicatura
PHMETRÍA ESOFÁGICA
Problemas
Sensibilidad y especificidad del 80%
Sólo mide reflujo líquido
No evalúa reflujo duodenogastroesofágico
Básicamente limitado a la porción distal del
esófago
Su principio se basa en la medición del pH
esofágico con línea de corte de pH 4
PHMETRIA DE 24 HORAS
Evaluación de pacientes
con “esófago sensible”
Evaluación de
pacientes con síntoma
atípicos.
Recurrencia de
síntomas a pesar del
tratamiento
Antes de la cirugía para
confirmar RGE
patológico
Después de la cirugía
antireflujo
Evaluación de RGE en
pacientes pediátricos
DIAGNÓSTICO
GAMMAGRAFIA Tc99 coloidal
Evaluación cualitativa de esofagitis (niños)
MII
Multiple Intra-luminal Impedance
Qué es la impedancia (Z)?
Oposición al flujo de la corriente
La resistencia es medida en una corriente alterna
Inversamente relacionada a la conductividad
eléctrica de la pared de un órgano y su
contenido
Impendancia Intraluminal
Multicanal
Principio en base a la medición del diferencial de
corriente eléctrica entre dos electrodos
Evalúa reflujo aéreo, líquido o mixto
Registra el contenido refluido independientemente del
pH
Posibilidad de evaluar otros reflujos como el biliar
(duodenogastroesofágico)
ENDOSCOPÍA.-
Biopsia: evaluar E. Barret, excluir etiología
infecciosa o neoplásica.
HISTOLOGÍA
90% pacientes con ERGE: crecimiento de papilas más
de 2/3 de la capa de epitelio esofágico, hiperplasia
de células de la capa basal, infiltración del epitelio
por eosinófilos y PMN.
CLASIFICACIÓN POST ENDOSCOPICA
Pacientes Sintomáticos
Enfermedad por Esofagitis Enfermedad
Reflujo por reflujo
No Erosiva erosiva
complicada
60% 35% 5%
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
ENDOSCOPÍA: CLASIFICACIÓN DE LOS ANGELES
52
Esofagitis por refujo:
clasificación de Los Angeles
Uno o + erosiones < de 5mm que no se
Grade A: extienden entre 2 pliegues mucosos.
Published with permission from Professor G Tytgat and Professor J Dent
Uno ó + erosiones > de 5mm que no se
Grade B: extienden entre 2 pliegues.
Published with permission from Professor G Tytgat and Professor J Dent
Uno ó + erosiones que se continúan entre
Grade C: 2 pliegues y compromete menos del 75% de la
circunferencia.
Published with permission from Professor G Tytgat and Professor J Dent
Grade D: Uno ó + erosiones que comprometen > del 75%
de la circunferencia.
Published with permission from Professor G Tytgat and Professor J Dent
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
RADIOLOGÍA
Diagnóstico:
Esofagitis leve: 24.6 %
Esofagitis moderada: 81.6 %
Esofagitis Severa: 98.7 %
Pobre sensibilidad para detectar metaplasia
de Barrett
Rx EED DC: Disfagia
Patrón:
o Granular o nodular la mucosa
o Engrosamiento de pliegues esofágicos: >
3 mm
o Erosiones y ulceraciones superficiales
o Estenosis concéntricas.
Philip Katz, Lauren Gerson,
Marcelo Vela: Guidelines for
the Diagnosis and
Management of
Gastroesophageal Reflux
Disease. Am J Gastroenterol
2013; 108: 308-328.
TRATAMIENTO
59
1. Alivio de los síntomas
2. Mejoría de las lesiones mucosas
OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO 3. Prevención de las recurrencias
4. Prevención de complicaciones
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
TRATAMIENTO MÉDICO: ESTILO DE VIDA
Elevar la cabecera de la cama
Evitar:
Alimentos grasos
Chocolate, menta
Alcohol, vino rojo, colas, jugo de naranja
No acostarse inmediatamente después de
comer
No comer antes de acostarse
No usar ropa ajustada
Evitar ejercicios que incrementan presión
intraabdominal
Disminuir de peso
Am J Gastroenterol 2013; 108: 308-328
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Neutralización del ácido. (antiácidos)
Inhibición de la secreción ácida
(antagonis.H2 e Inhibidores Bomba de
protones)
Disminución de la exposición esofágica al
ácido (procinéticos). Mejora presión EEI
TRATAMIENTO
Terapia inicial 4-8 ss.
Deben recibir tto de mtto los pactes que continúan con
síntomas después de descontinuados IBPs y en pctes con
complicaciones (esofagitis erosiva, esófago de Barrett.
Pacientes con ERGE no erosiva pueden ser tratados con
IBPs a demanda o intermitente.
En pctes con respuesta incompleta a IBPs:
• Adición de antagonistas H2 nocturno.
• Adición de procinéticos
ENFERMEDAD POR REFLUJO 65
GASTROESOFÁGICO
TRATAMIENTO MÉDICO: FARMACOLOGÍA
Medicamentos Supresores de Acido:
Efecto: Remover los efectos caústicos del material
refluido
Meta: pH 4
Bloqueadores H2 :
o 300 mg / d
o No son efectivos en esofagitis severa
Inhibidores de Bomba de protones:
o 20 – 60 mg/ d
o No existen diferencias entre los diferentes tipos
RECOMENDACIONES
El tratamiento de mantenimiento de elección en la ERGE
debe ser con inhibidores de la bomba de protones siendo
similar el resultado con cualquiera de ellos. No se
recomienda el uso de proquinéticos y antagonistas H2
Recomendación A
SUPRESIÓN DE LA SECRECIÓN ÁCIDA Y MEJORÍA DE
SÍNTOMAS Y CURACIÓN DE ESOFAGITIS; EFECTO DE
H2RA e IBP
Porcentaje de mejoría 8 semanas
90
80
70
60
50
síntomas
40
esofagitis
30
20
10
0
placebo H2RA IBP
AJGE 1993; 88:520 GASTRO 1978; 74:441
IBP a dosis doble
+ Ranitidina
IBP a dosis doble
Disminuir hasta encontrar
(sin endoscopía) el
tratamiento efectivo más
IBP a dosis normal barato.
IBP a media dosis
Anti-H2 o cisaprida
a dosis normal
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE
MANTENIMIENTO
Objetivo: Evitar reaparición de síntomas y prevenir las
complicaciones.
Dos tipos: Continua y a demanda.
Continua: Se recomienda cuando los síntomas recurren
después de 6 a 12 meses de suspender tto inicial (en 80%
de pacientes). Dosis: ½ dosis estándar.
MANEJO DE ERGE REFRACTARIO A IBP
Fracaso de terapia en 30% que requieren IBP a dosis
estándar.
Valorar:
Cumplimiento y tiempo oportuno de ingesta de IBP.
Efecto de la ingesta de alimentos sobre la eficacia
de IBP.
Adicionar bloqueadores H2 a la terapia IBP.
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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones:
Recurrencia o persistencia de síntomas a pesar de
tratamiento
Esofagitis severa en endoscopía
Estenosis benigna
Epitelio de Barrett ?( sin displasia severa o carcinoma )
Síntomas pulmonares recurrentes
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Funduplicatura de Nissen.
Fundoplicatura: laparoscopía, 0.2-0.4% de
morbilidad. (Ritcher, 2000)
*Manometría previa a cirugía para confirmar
adecuada peristalsis esofágica.
*Indicaciones:
- Fracaso al tratamiento médico.
- Complicaciones.
- Evitar tratamiento médico a largo plazo en jóvenes.
GRACIAS
