Espasticidad muscular

ALUMNOS:
AGUILAR GERONIMO JHONATAN
HUAMANI REYES MARIA PAZ
HUAMAN GAVILANO SULY
IRUPAILLA MEZA EVELYN JANET
LEVANO MUÑANTE AMANDA NICOLE
LADERA GAVILAN JHADIRA
TATAJE BARBOZA JULIO GASTON
TORRES TIPISMANA KELLY GLORIA
VEGA HUAMAN ROSSMERY
YONZ BUENDIA FELIX
 Concepto
que se observa con en las enfermedades del sistema
es un trastorno frecuencia nervioso central
motor complejo

reacciones reflejas (rigidez «refleja»)

Entre los destacan sobre todo dos procesos

mecanismos de anomalías de las propiedades mecánicas
esta variedad de del músculo (rigidez «no refleja»)
hipertonía
muscular
 Definición clásica: exageración del reflejo de
estiramiento (rigidez refleja)

• Según este modelo

la espasticidad es producto de una contracción refleja de un
grupo muscular frente a su propio estiramiento

• etimología: en griego, spao significa «tirar» o «contraer»

Esta exageración de la contracción refleja por el estiramiento

se manifiesta por un aumento de la resistencia a la
movilización articular.

• Se agrupan : características clínicas y neurofisiológicas.

Ambas incluyen una referencia a la exageración del reflejo de

estiramiento como sustrato fisiológico de la espasticidad.
 Introduce el
concepto de
La definición hiperactividad del
de Lance reflejo de
estiramiento

caracterizado por
La espasticidad un aumento de los
es un trastorno reflejos tónicos de
motor estiramiento
caracterizado

considerado
resultante de la como un
hiperexcitabilidad componente del
del reflejo de síndrome
estiramiento piramidal
 La definición de Delwaide es complementaria

an˜ade elementos clínicos y que introduce el concepto

fisiológicos concepto de de plasticidad espinal
tratamiento anómalo
y una hipertonía muscular
elástica durante el
La espasticidad es un estiramiento muscular, que
trastorno motor que se afecta a algunos grupos
caracteriza por musculares de manera
contracciones tendinosas preferencial
bruscas

asociada al proceso anormal

Es producto de la en la médula espinal de otras
hiperexcitabilidad de la vía aferencias periféricas
hacia las motoneuronas
 Papel funcional del reflejo de estiramiento

El reflejo de es una de las bases de la

estiramiento integración sensoriomotriz
en la médula espinal

el estímulo que lo provoca es

Se trata de un
el estiramiento muscular.
reflejo propioceptivo

más marcado en los

más marcado en los
músculos extensores de los
músculos flexores y que
miembros inferiores que
Componente se produce ante Componente
se produce ante
fásico estiramientos de gran tónico
estiramientos de
velocidad
velocidad más lenta.
 Reflejo de estiramiento se describen, vista
electromiográfico, tres componentes (M1, M2 y M3)
compatible con una
La latencia de M1 es
integración espinal, y
corta (30-40 ms en
depende de la vía
la pierna)
monosináptica

Las latencias de M2 necesitan una contracción

y M3 son más muscular subyacente de
largas baja intensidad

Su origen es más larga aún,

controvertido M3 se que permite
M2 tiene la activación clasificarla
caracte
mayor de un arco como una
riza por
amplitud reflejo respuesta
una
que M1 transcortical voluntaria
latencia
 El papel funcional del reflejo de estiramiento se
conoce bastante mal.

el componente fásico del

reflejo de estiramiento El componente tónico activado durante los
corresponde a la corresponde al conjunto estiramientos
respuesta de latencia de las respuestas prolongados
corta (M1) activada.

Ib 1

Objetivos fisioterápicos
Ia/II

+ 2
- - 3
4
5
como los producidos en la
exploración física
 El reflejo de estiramiento podría
contribuir así a mantener constante la
longitud muscular .

participando en la compensación de las

pequen˜as irregularidades

de trayectoria durante los movimientos

de los miembros.
Al igual que cualquier sistema reflejo, la respuesta muscular al
estiramiento se organiza como un circuito de retroacción
 LOS ELEMENTOS PRINCIPALES DE ESTE ARCO REFLEJO SON:

Órganos
receptores
especializados, los Aferencias sensitivas primarias
husos (fibras Ia) y secundarias (fibras II)
neuromusculares
Las motoneuronas
alfa del asta anterior
de la médula

La motoneurona gamma espinal

«miotático inverso», que se organiza con el mismo esquema que el reflejo
miotático , aunque su efecto sobre el tono muscular es de inhibición
 Fisiopatología de la exageración de la rigidez refleja

Desde el siglo XIX, se considera la

espasticidad se produciría como
consecuencia de la liberación o
desregulación de la actividad de
los circuitos reflejos espinales,
debido a una lesión de las vías
descendentes que transmiten el
control supraespinal.
Proyección de los fascículos descendentes que ejercen un control supraespinal sobre los arcos
reflejos propioceptivos en el miembro inferior, por medio de algunas interneuronas (IN) (en el
esquema están representadas las interneuronas de la inhibición presináptica Ia y la célula de
Renshaw). Esta célula es una interneurona inhibidora que, estimulada por una colateral de un
axón motor, responde inhibiendo a este axón (inhibición «recurrente»). MN: motoneurona.
 Rigidez no refleja

componente elástico

En el plano biomecánico, una parte de la

tensión provocada por el estiramiento del
músculo, incluso desnervado, es atribuible a
dos componentes propiamente mecánicos: componente viscoelástico
(no reflejo)
 HACIA UN MODELO
N E U R O A N AT Ó M I C O
D E L A E S PA S T I C I D A D
 INTRODUCCION
Según Struppler : «Nuestras
relaciones conscientes con el
medio ambiente están
condicionadas por la inervación
tónica de la musculatura estriada,
es decir, el tono de postura. En caso de lesión neurológica
Cualquier movimiento voluntario En todo momento deben
sólo puede efectuarse estar estrechamente central, los procesos de
armoniosamente si funcionan de coordinadas la motricidad coordinación posturocinética
forma automática y coordinada, están alterados y evolucionan,
por una parte, la inervación de postura (holocinética)
y la motricidad dirigida de manera esquemática,
estática y, en bipedestación, la desde una inhibición
inervación voluntaria que tiende a hacia un objetivo diferenciada hasta una
neutralizar los efectos de la fuerza (idiocinética).
de gravedad, y, por otra parte, el excitación global.
componente dinámico del
proceso motor, es decir, la
adecuación de la posición del
cuerpo a las influencias variables
del entorno».
 ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA
ESPASTICIDAD
las lesiones se expresan :
• signos deficitarios (disminución
• de la fuerza muscular, sobre todo en los movimientosfinos de los dedos)
• hipotonía e hiporreflexia (en el mono)
• durante varios meses después de la aparición de la lesión
• causal.

se trataría más de las lesiones que afectan a

las áreas premotoras (como el área 6) que de las que destruyen el área motora
primaria (área 4).

En el aspecto neuroanatómico, las estructuras supraespinales que controlan los

arcos reflejos espinales comprenden algunas regiones encefálicas y del tronco
cerebral.
La corteza cerebral ejerce un potente efecto inhibidor
sobre el tono muscular. Este efecto es relevado por la
formación reticular del tronco del encéfalo, que tiene dos
estructuras con funciones opuestas, como han demostrado
experimentos de estimulación eléctrica :
• un sistema inhibidor, representado por la formación
reticular bulbar ventromedial (núcleo gigantocelular)
• un sistema excitador localizado en la formación reticular de
la parte dorsal del tronco cerebral, formación reticular de la
protuberancia: núcleos reticulares pontinos oral y caudal.
ESPASTICIDAD: MODELO CLÍNICO

1.- CIRCUNSTANCIAS DE APARICIÓN

La espasticidad es frecuente en diversas lesiones del sistema nervioso central que

afectan al encéfalo o a la médula espinal.

esclerosis múltiple

enfermedad motriz cerebral (parálisis

cerebral) se asocian con frecuencia la
Las enf. espasticidad y una disminución de
los traumatismos vertebromedulares la fuerza muscular voluntaria
+frec son
(parálisis).
los accidentes cerebrovasculares

traumatismos craneoencefálicos
2.- CUADROS CLÍNICOS:

 Definición clínica restringida (Lance):

Exploración física, la espasticidad es responsable de una rigidez muscular que Charcot calificó como «elástica»

 Las otras características clínicas de la espasticidad son las siguientes:

Ausencia de tono muscular en reposo: el músculo espástico no presenta ninguna actividad
contráctil, al igual que el músculo sano

Dependencia de la velocidad: la resistencia al estiramiento sólo se presenta con el

desplazamiento y aumenta cuando la movilización se acelera. La actividad refleja cede entonces
en reposo, al contrario que otras categorías de hipertonía muscular
Dependencia negativa respecto a la longitud muscular. La espasticidad cede con el
estiramiento prolongado: es el fenómeno en navaja; cuando la amplitud del estiramiento crece,
la contracción refleja se atenúa en el músculo estirado.

Fatigabilidad: la actividad refleja disminuye cuando el estiramiento muscular se repite a intervalos

incompatibles con la activación de la inhibición presináptica.
 Definición clínica ampliada:

El cuadro clínico de la espasticidad puede enriquecerse con distintos elementos hasta alcanzar, de manera
jerarquizada, una forma más acabada, que proporciona un cuadro completo de síndrome piramidal:

• asociada, que puede conducir a posturas anómalas de los miembros,

Hipertonía de reposo identificada por Denny-Brown con el término «distonía espástica»

• Se trata de una respuesta en flexión de un miembro a una estimulación

Exageración de los reflejos básicamente cutánea (exteroceptiva), por ejemplo dolorosa (nociceptiva).
exteroceptivos cutáneos: • Sus características fisiológicas son totalmente distintas a las del reflejo de
estiramiento

• Sincinesias
Manifestaciones • Clono
acompañantes: • Exageración de los reflejos osteotendinosos
CUADRO 1.
Oposición de las manifestaciones corrientemente agrupadas bajo el término de espasticidad muscular
ESPASTICIDAD CONTRACTURA RESPUESTAS EN FLEXIÓN CONTRACTURA
TENDINORREFLEJA ESPASTICIDAD CUTANEORREFLEJA ESPASTICIDAD GRR
PRR
Trastorno motor caracterizado por un
aumento, dependiente de la velocidad, del
reflejo tónico de estiramiento.
Rigidez «elástica»
Predomina en los músculos posturales Músculos flexores (reacción de defensa)
(extensores de los MMII)
Integración espinal y supraespinal (reflejos de Integración puramente espinal
arco largo)
Arco reflejo miotático (monooligosináptico) Vías polisinápticas
Estímulo propioceptivo (estiramiento) Estímulos exteroceptivos (nociceptivos)
Lesiones encefálicas o Lesiones espinales completas (automatismo medular)
espinales incompletas
Poco sensible al baclofeno, al enfriamiento y a Sensible al baclofeno, al enfriamiento y a los bloqueos
los bloqueos nerviosos nerviosos (fibras de pequeño diámetro)
EVOLUCIÓN
TEMPORAL
 EVOLUCIÓN
TEMPORAL

En la fase aguda de una lesión neurológica

central, la espasticidad suele estar ausente.
Aparece de forma diferida, clásicamente al
cabo de algunas semanas.
Así, en el gato pudo demostrarse que a las 2-3
semanas de una hemisección medular aparecía
una facilitación de los reflejos segmentarios en
el lado de la lesión.
 EVOLUCIÓN
TEMPORAL

En la fase de estado, sin embargo, la

espasticidad muscular sigue siendo un
fenómeno clásicamente descrito como
relativamente variable en una misma persona,
con el transcurso del tiempo y según diversos
parámetros como la temperatura, el estado
psíquico y el grado de vigilancia, la posición, las
aferencias vegetativas, la estimulación cutánea,
etc.
CONCLUSIÓN

Es probable que, en la génesis de la espasticidad muscular,

existan al mismo tiempo diversas anomalías de
funcionamiento de los arcos reflejos espinales y anomalías
propiamente musculares. En la práctica clínica, poder
identificar el mecanismo fisiopatológico predominante
podría ser fundamental, puesto que los tratamientos (en
especial farmacológicos) suelen ser específicos para un
mecanismo de acción preciso.
 EVALUACIÓN

Para la evaluación de la espasticidad se dispone de

numerosos recursos. Por desgracia, a pesar de una
superioridad en términos de precisión en cuanto a
medición, a reproducibilidad e incluso con frecuencia
a validez, las mediciones instrumentales de la
hipertonía muscular, que podrían revelarse más
pertinentes, no han logrado imponerse frente a las
mediciones clínicas, mucho más fáciles de aplicar.
VALORACION CLINICA
VALORACION CLINICA
• ANALITICAS: para valorar la espasticidad.
• FUNCIONALES: para evaluar limitación funcional resultante.
• Se trata de escalas clínicas ordinales, que incluyen algunos niveles de
puntos.
• Fácil de aplicar.
ESCALAS ANALITICAS
• Evalúan espasticidad de forma especifica.
• Las mas conocidas, son la escala de Ashworth (en ingles) y la escala
de Held-Tardieu (en Frances).
Consiste en una aplicación un poco más compleja de la escala
de Ashworth, pero presenta la ventaja de integrar el concepto
central de dependencia con la velocidad de estiramiento, lo
La escala de Held-Tardieu que le confiere cierto grado de validez. En cambio, su
reproducibilidad es menor, sobre todo si la aplican operadores
poco entrenados.
La escala de Ashworth

Se trata de una escala ordinal

(Cuadro 3), de aplicación simple,
rápida y con una gran
reproducibilidad interexaminador, al
menos en el miembro superior.
ESCALAS FUNCIONALES
• Son instrumentos clínicos que permiten apreciar la repercusión funcional del
trastorno motor, ya sea mediante una valoración clínica en un ámbito médico, ya
sea por el propio paciente (autoevaluación).
• Numerosas escalas se usan con la intención de evaluar el rendimiento funcional
en el contexto de la paresia espástica, la mayoría de las veces después de una
hemiplejía de origen vascular.
• Así, pueden aplicarse las escalas de Fugl-Meyer, de Orgogozo, de Rivermead, de
Barthel, la medida de independencia funcional, etc.
• Los límites de estas escalas, además de los relativos a su validez y
reproducibilidad, residen en que no permiten evaluar de manera específica la
discapacidad motriz que deriva de la espasticidad, puesto que los otros síntomas,
en especial el déficit motor y la pérdida de selectividad del movimiento,
generalmente asociados, interfieren en concordancia con la magnitud de la
pérdida funcional.
 MEDIDAS
INSTRUMENTALES
Ante las insuficiencias de la valoración clínica, numerosos
autores se han dedicado a perfeccionar técnicas instrumentales
de medición, de las cuales las más antiguas se remontan a
algunas décadas.
Estas técnicas tienen la ventaja de proporcionar medidas
objetivas y ser más sensibles que la valoración clínica.
 Medidas instrumentales analíticas
Medidas mecanomiográficas
• Históricamente, las primeras en ser aplicadas fueron las técnicas
mecanomiográficas.
• En 1928, MacKinley y Berkwitz pusieron a punto una máquina que,
gracias a un sistema de pesos y poleas, generaba un movimiento pasivo
del antebrazo y permitía medir la resistencia opuesta.
• En los procedimientos actuales, el estiramiento puede estar más o menos
estandarizado: estiramiento manual, efectuado por el operador,
estiramiento electrogenerado a velocidad constante (lineal: estiramiento
en rampa o sinusoidal), estiramiento por la caída libre de un segmento de
miembro por acción de la gravedad (prueba del péndulo).
• Por desgracia, casi ninguno de estos procedimientos ha sido validado en
la clínica. Sin embargo, uno de ellos escapa a esta limitación y ha sido
ampliamente utilizado en ensayos terapéuticos: se trata de la prueba del
péndulo.
 Prueba del péndulo
• Desde el punto de vista histórico, la prueba del péndulo
era una herramienta diagnóstica de la enfermedad de
Parkinson para medir la hipertonía muscular.
• Se aplicó por primera vez a pacientes espásticos en 1958.
• La prueba del péndulo aprovecha la fuerza de gravedad
como modo de realización de un estiramiento muscular
estandarizado o una excitación propioceptiva que
permite la activación del reflejo de estiramiento.
• La forma clásica de la prueba despierta el reflejo de
estiramiento en el músculo cuádriceps.
• En la práctica, con el paciente en posición sentada o en
decúbito supino, la prueba se efectúa con el miembro
inferior en extensión.
• La prueba del péndulo puede aplicarse con un movimiento pendular libre (con un
potenciómetro o vídeo para el registro del recorrido articular) o en una máquina isocinética.
Sin prevenir al paciente, se deja caer la pierna.
• En la persona sana, se observa una fase de flexión rápida de la rodilla y luego, tras un primer
ángulo de inversión (PAI), una amortiguación armoniosa (movimiento pendular,
seudosinusoidal) hasta una posición de equilibrio o posición de relajación, en la que el
movimiento de la pierna se detiene.
• En la persona espástica, el primer ángulo de inversión se produce más temprano en el
recorrido articular de la rodilla, la amortiguación subsiguiente se atenúa, la posición de
relajación se obtiene más precozmente en el recorrido articular y, en ocasiones, con una
posición menos flexionada que en la persona sana.
• De forma concomitante, se observa un claro aumento de la actividad mioeléctrica inducida
por el estiramiento muscular.
 Medidas electrofisiológicas
• Las técnicas electrofisiológicas son, ante todo, instrumentos de investigación para explorar los
mecanismos fisiopatológicos de la espasticidad.
• Las insuficiencias principales de estas técnicas son, por una parte, el exceso de especificidad para un
mecanismo determinado, frente a la índole a menudo multifactorial del trastorno motor espástico y,
por otra parte, el hecho de que no tienen en cuenta los cambios de las propiedades mecánicas del
músculo.
• Esto explica su escasa correlación con la clínica.

En la espasticidad, la exploración electrofisiológica

se basa esencialmente en la medición del reflejo
H, sólo o condicionado, lo que resulta claramente
insuficiente según estudios recientes.
MEDIDAS INSTRUMENTALES EN SITUACIÓN
FUNCIONAL
Tiempo empleado
para recorrer una
• La crítica principal que puede hacerse a distancia
todos los métodos precedentes es que determinada
evalúan al paciente en reposo, es decir,
fuera de la situación funcional en la que el
trastorno motor puede provocar una
discapacidad. La velocidad de
marcha en 10 m
• Sin embargo, se dispone de algunos
métodos para medición en situación
funcional.
• Estas mediciones están básicamente Pruebas más
representadas en el miembro inferior por analíticas
las pruebas de marcha.
 Análisis tridimensional del
Pruebas más analíticas movimiento a partir de sensores
optoelectrónicos

 Estas medidas reflejarían mejor la discapacidad,

pero su dependencia de la espasticidad no es
unívoca.
 Otras variables como la paresia, por ejemplo,
también contribuyen a la restricción funcional.
 Para medir la hipotonía muscular en el miembro
superior se recurre a la resistencia muscular
provocada por una interrupción aleatorizada
durante el movimiento voluntario (actividad
electromiográfica ).
 Más allá de las dificultades vinculadas a la técnica de análisis, en ocasiones determinante, estas
técnicas se caracterizan por la limitación necesaria de la adquisición de los datos experimentales
a un número restringido de tareas funcionales.

Por consiguiente, no son realmente representativas de la molestia funcional con relación a la

vida diaria, que es hacia lo que debería tender la evaluación.

Además, sólo ofrecen una instantánea del trastorno motor.

Hoy en día empieza a vislumbrarse un campo de experimentación relativo a una medida

instrumental ambulatoria y continua de los trastornos motores, más representativa de la
limitación funcional en situaciones de la vida diaria (evaluación «ecológica»).
 Este campo de investigación ha sido
desarrollado primero en la enfermedad de
Parkinson, en la que las fluctuaciones del
estado motor perturban la evaluación
clínica.

En lo que se refiere a la espasticidad, sólo

se han estudiado los espasmos, de un
modo más general con relación al
síndrome piramidal, por lo que hay muy
pocos datos disponibles sobre la
discapacidad del paciente en su domicilio.

Esta carencia de datos es especialmente

crítica en lo que se refiere a la función del
miembro superior.
Los autores han desarrollado un sistema de
medida ambulatoria con acelerómetros
colocados en la muñeca que tienen una
autonomía prolongada (alrededor de 1 semana).
Se puede aplicar a la enfermedad de Parkinson o
al trastorno motor espástico, según el algoritmo
de clasificación de los datos que se escoja. Este
sistema permite, por ejemplo, separar la Ejemplo de actividad motora en 24 horas registrada
por acelerometría ambulatoria, con ayuda de una
actividad que depende de la espasticidad de la plataforma de medida colocada en la muñeca, en una
vinculada a la actividad motora voluntaria. A persona sana de control (A) y en un paciente con
partir de una modelización informática de la espasticidad en el miembro superior (B). El
movimiento voluntario aparece en valores positivos
actividad motora espástica se ha desarrollado un (en gris) y el componente espástico en valores
algoritmo de clasificación específico, negativos (en rojo). Obsérvese, en el paciente
perfeccionado en nuestro laboratorio de espástico, la reducción de la actividad motora
voluntaria (en gris), la presencia de una espasticidad
investigación. El dispositivo se encuentra leve (en rojo), sobre todo durante el movimiento
actualmente en curso de evaluación. voluntario, y la persistencia de algunos artefactos de
clasificación en la persona sana.
C
O La evaluación actual de la
Hay muchos instrumentos de
medida clínicos, biomecánicos o
N espasticidad muscular se revela en
general como insuficiente.
electrofisiológicos, todos ellos con
defectos similares en términos de
C validez o de reproducibilidad.

L
U Sin embargo, los adelantos
tecnológicos se van acercando a una
S Algunas técnicas instrumentales
aplicadas en condiciones pasivas
técnica instrumental «ideal» de
valoración de los trastornos
I son más eficaces, como la prueba
del péndulo, pero no reflejan los
motores, es decir, objetiva, continua
y prolongada y de aplicación en el
Ó rendimientos en situación de
movimiento activo.
contexto de la vida diaria, a través
de sistemas de medida ambulatoria
N del movimiento.
TRATAMIENTO FÍSICO Y
FARMACOLÓGICO
ESTIRAMIENTOS MUSCULARES
Ejercen una verdadera actividad antiespástica, aunque
poco duradera, razón por la cual se deben repetir con
frecuencia.
El pedaleo pasivo permite reducir la espasticidad evaluada
mediante el reflejo H y también mejora las amplitudes
articulares pasivas en los miembros inferiores de pacientes
con lesión medular.
El mecanismo no se conoce con precisión: acción sobre la
«fatigabilidad» del reflejo miotático o sobre las
propiedades viscoelásticas musculares. Se han obtenido
resultados idénticos con vibración muscular o con
tratamiento por onda de choque a nivel muscular.
Además, cabe recordar que en kinesiterapia hay numerosas
técnicas para reducirla espasticidad (técnicas de Bobath,
Kabat, Brunnstrom, Perfetti, Rood, etc.).
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA
Puede tratarse de electroestimulación (del
músculo espástico o de su antagonista parésico)
o de estimulación cutánea a nivel del
dermatoma correspondiente a los músculos
espásticos.
La eficacia es igualmente poco duradera, en
general no supera las 24 horas .
Los mecanismos tampoco se conocen con
precisión en el caso de la técnica de
electroestimulación cutánea, podría tratarse de
un mecanismo idéntico al de la
neuroestimulación antálgica.
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
Hay cuatro medicamentos que pueden indicarse por vía oral: baclofeno, diazepam,
dantroleno y tizanidina.
 NEUROFARMACOLOGÍA DE LA ESPASTICIDAD
Los neuromediadores excitadores principales son los
aminoácidos excitadores (AE), la acetilcolina y la
sustancia P.
Las fibras Ia, responsables del reflejo monosináptico,
secretan AE (probablemente glutamato).
Las interneuronas excitadoras liberarían aspartato.
Las fibras de pequeño diámetro producirían
péptidos.
 Los circuitos inhibidores monosinápticos y
polisinápticos utilizan GABA (presináptica Ia.) y
glicina (inhibiciones postsinápticas recurrentes y
recíprocas).
El haz piramidal utilizaría el glutamato