EPILEPSIA
LUIS M. HORNA AREDO
Crisis provocada
Es la que aparece en relación temporal inmediata con una
agresión aguda del cerebro como ictus, traumatismo,
CRISIS EPILEPTICA anoxia, encefalitis o alteración tóxica-metabólica aguda.
MANIFESTACION DE Crisis precipitada
Es la que sucede por la intervención de un factor
SINTOMAS O SIGNOS inespecífico, como la privación de sueño o el estrés, o el
PRODUCIDOS POR UNA abuso de alcohol en una persona con o sin crisis
ACTIVIDAD NEURONAL espontáneas previas.
ANORMALMENTE Crisis refleja
EXCESIVA O SINCRÓNICA Es la que sigue a un estímulo sensitivo o sensorial o psíquico.
Si todas las crisis que sufre el paciente son reflejas se
EN EL CEREBRO definirá un síndrome de epilepsia refleja, pero el paciente
puede tener las crisis reflejas en el contexto de otro tipo de
síndrome epiléptico con crisis espontáneas, e incluso puede
haber crisis reflejas aisladas o únicas.
Alteración del cerebro caracterizada por una predisposición
mantenida a generar crisis epilépticas y por sus consecuencias
neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales
• La epilepsia sea considerada una enfermedad cerebral definida por uno de estos tres
condiciones:
1.- Al menos dos crisis no provocadas (o reflejas) en un plazo superior a 24 horas.
2.- Una crisis no provocada (o refleja) y un riesgo de presentar nuevas crisis similar al derivado tras tener
dos crisis no provocadas (de al menos un 60% de probabilidad de recurrencia en los próximos 10 años).
3.- Cuando se diagnostica un síndrome epiléptico.
En personas que tienen un síndrome epiléptico edad-dependiente
RESUELTA y han superado la edad o AQUELLOS que han permanecido libres
de crisis al menos 10 años, sin medicación, sin medicación
antiepiléptica por al menos 5 años
ILAE 2014; Medicine. 2015; 11(73): 4364-73
SINDROME EPILEPTICO
Es un conjunto de síntomas y signos que definen un proceso epiléptico no simplemente
por el tipo de crisis, sino también por su historia natural, que incluye una o varias causas
reconocidas, la predisposición hereditaria, un determinado tipo de crisis y de anomalías
en el EEG, la respuesta al tratamiento y el pronóstico.
Todo síndrome es, en gran medida, una creación artificiosa en la que no encajan muchos
pacientes.
Epilepsia en actividad y epilepsia en remisión
• Una epilepsia está en actividad cuando el paciente ha sufrido una
crisis
• en los últimos 2 años.
• Una epilepsia está en remisión si no ha habido crisis en 2 años.
Este período de tiempo es arbitrario, y en algunos estudios y
definiciones se extiende hasta 5 años.
CRISIS CONTINUAS O ESTADO DE MAL EPILEPTICO
La duración de las crisis o el tiempo durante el que se repiten para considerar que el
paciente está en estado de mal es arbitrario, pero se suele aceptar el de 30 minutos.
• Los estados epilépticos se pueden dividir en convulsivos y no convulsivos.
• El estado de mal «sutil» se caracteriza por la disminución de la conciencia con
actividad epileptiforme continua en el EEG y ausencia (o mínimas) manifestaciones
motoras.
• Se denomina STATUS EPILÉPTICO REFRACTARIO AL TRATAMIENTO cuando las Crisis
duran más de 60 minutos a pesar del tratamiento adecuado con dos fármacos de
primera línea por vía intravenosa. Ocurre en, aproximadamente, un 30% de los casos.
• Convulsión
Fenómeno paroxístico debido a descargas anormales, excesivas e hipersincrónicas
de un grupo de neuronas del SNC
• Epilepsia
Trastorno en el que una persona tiene convulsiones o crisis recurrentes a un
proceso crónico subyacente.
• Síndrome epiléptico
Conjunto de signos y síntomas que se presentan juntos y siguieren una etiologia
especifica.
• Estado epiléptico
Actividad convulsiva mayor de 30 min. o 2> episodios.
Principios de Medicina Interna Harrison. 18º edicion Vol. 2: 3251.
ILAE 2014
• Definición de epilepsia como enfermedad o la
posibilidad de diagnosticarla tras una
primera crisis, sin esperar a una segunda
ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia. 2014;55(4):475-82
Mecanismos de exitabilidad
• En el Potencial de accion
• En terminal axonal (canal de Ca) Post TEC
• Exitatorio/Inhibitorio > 1
• Alteracion de receptor postsinapticos
En el Axon (canales de Na)
Normal: Na entra y abre canales de K (sale) y luego se cierran los canales de Na
Se desregula- continua entrando Na y se generan continuamente pot de accion
En terminal axonal (canal de
Ca)
Se altera estructuralmente y
no se cierran luego de que
pasó el pot de accion y
seguira estimulando
exocitosis de
neurotransmisor al espacio
sinaptico Sin importar si
llegan o no pot de accion
• Estimula entrada de Ca, exocitosis del neurotransmisor sobreestimulacion de
neuronas postsinapticas
• NormaL: una vez unido el
neurotransmisor permiten entrada
de Na al interior neuronal y se
continúa el Pot Acción
• Luego el neurotransmiro se degrada
y el canal se cierra
• SI SE ALTERA, hay mayor afinidad por
el neurotransmisor, permanece mas
tiempo con el receptor mayor
entrada de Na a neurona
sobreexitacion postsinaptica
Fisiopatología de la crisis epiléptica
• En la mayor parte de las epilepsias, las crisis epilépticas se originan por
una situación de hiperexcitabilidad local o generalizada que hace que
algunas neuronas presenten cambios paroxísticos de despolarización.
• Estos cambios paroxísticos de despolarización, cuando se sincronizan con
los de otras neuronas del foco, producen las manifestaciones del
electroencefalograma (EEG) interictales.
• En determinadas circunstancias que amplifican estas descargas, ya sea por
disminución del freno que supone la inhibición gabérgica o por la
amplificación que supone la excitación glutamérgica, se propagan a otras
estructuras del SNC y dan lugar a una crisis epiléptica.
Cambios paroxísticos de despolarización (abajo) y puntas
interictales (arriba).
• El potencial se inicia por la apertura de
canales de sodio dependiente de voltaje (DV)
o ligados a receptores AMPA/KA que dejan
entrar sodio y provocan el potencial de
acción.
• La despolarización sostenida acompañada de
la descarga de potenciales de acción puede
generarse por la activación de receptores
glutamérgicos NMDA (o receptores AMPA/KA
anómalos*) y de corrientes de calcio DV.
• La repolarización se debe en gran parte a
corrientes de potasio DV.
• La hiperpolarización que sigue al cambio
paroxístico de despolarización se produce por
la activación de canales de cloro del receptor
GABAA, corrientes de potasio asociadas al
receptor GABAB y corrientes de potasio DV.
Foco epiléptico – lesión epileptogénica
• El foco epiléptico se define electrofisiológicamente como el área cerebral que parece
ser la principal fuente de descargas epilépticas.
• Las descargas epilépticas pueden ser de diferentes tipos: focales, indican un único foco
epiléptico; bilateral e independiente, sugieren la presencia de un foco epiléptico en
cada hemisferio cerebral; multifocales, indican tres a más focos epilépticos; o difusos
(i.e. con propagación o generalización), en cuyo caso no hay un foco epiléptico
aparente.
• El foco epiléptico es un concepto electrofisiológico y debe ser claramente distinguido
de la lesión epileptogénica (detectada con técnicas de imágenes o con microscopía en
tejido postmortem), que es un concepto estructural, así como de la zona
epileptogénica (detectada con registros electrográficos intracraneales y superficiales
ictales, y por la desaparición de las crisis epilépticas después de la resección quirúrgica
del tejido), la cual es un concepto teórico que denota la región cortical que genera las
crisis epilépticas.
Engel JJr. Seizures and Epilepsy. Philadelphia: Davis Company; 1989. P. 3-7, 71-84.
• Un foco epiléptico primario puede dar lugar a un foco epiléptico
secundario.
• La zona epileptogénica donde las crisis se generan puede ser adyacente o
está a cierta distancia de la lesión epilpetogénica.
• El foco epiléptico es una región cerebral que se caracteriza por una
actividad neuronal intensa, mientras que el área que lo rodea es una
región identificada por una disminución de la actividad neuronal.
• Se considera que el área que rodea al foco epiléptico (área de
propagación) es una zona que presenta actividad inhibitoria, la cual
sugiere que evita la propagación de la actividad epiléptica a otras regiones
cerebrales.
Ondarza R y cols. Evaluation of Opioid peptide and muscarinic receptors in human epileptogenic neocortex: An
autoradiographic study. Epilepsia 2002; 43 (Suppl 5): 230-34.
• De manera general, los factores que determinan las propiedades
epileptogénicas del tejido neuronal son la excitabilidad y la sincronización.
• La excitabilidad se refiere a la predisposición de una neurona o un grupo
de neuronas para descargar cuando son estimuladas.
• La sincronización se refiere al disparo neuronal organizado para dar lugar
a una respuesta efectiva funcionalmente.
Engel JJr. Seizures and Epilepsy. Philadelphia: Davis Company; 1989. P. 3-7, 71-84.
LOS PERÍODOS DE LA ACTIVIDAD EPILÉPTICA
• La actividad epiléptica se caracteriza por tres períodos:
• 1) El período ictal o ictus.
• Corresponde a la crisis epiléptica per se, es un evento intermitente y breve que puede
durar desde segundos hasta minutos y que presenta un patrón electroencefalográfico
hipersincrónico asociado con cambios conductuales.
• Las crisis recurrentes inducen mecanismos homeostáticos que actúan para disminuir la
hiperexcitabilidad. Estos mecanismos terminan con el evento ictal, previenen la
propagación de la actividad epiléptica y mantienen el estado interictal.
• Los factores fisiológicos que influyen en la transición del estado interictal al ictal son la
sincronización y la excitabilidad neuronal.
Engel, JJr. Concepts of epilepsy. Epilepsia 1995; 36 (Suppl) 1: S23-S29.
2) El período postictal
• Es aquel que se presenta inmediatamente después de la crisis epiléptica y cuya
duración varía desde unos minutos hasta días.
.
• El período postictal sigue a la mayoría de las crisis convulsivas parciales y generalizadas.
• Durante este período se presenta la depresión postictal, que se caracteriza por la
inmovilidad corporal y representa el umbral de una crisis epiléptica (refractoriedad
postictal).
• Además, se observan algunas alteraciones conductuales tales como paresias (parálisis
ligera o incompleta), automatismos, así como amnesia anterógrada y analgesia, las
cuales se asocian a la activación del sistema de los opioides endógenos.
• Otro sistema involucrado en el período postictal es el GABAérgico.
Caldecott-Hazard S. Interictal changes in behavior and cerebral metabolism in the rat: Opioid involvement. Exp Neurol
1998; 99: 73-83.
3) El período interictal
• Es el transcurrido entre crisis y crisis.
• Se ha propuesto que los cambios asociados con éste son consecuencia de
mecanismos inhibitorios que se desarrollan para disminuir la
hiperexcitabilidad epiléptica e impedir la aparición de nuevas crisis.
• Algunas veces es difícil identificar el estado interictal, porque ciertas
conductas como depresión y agresividad se presentan durante este
período, en el que además se ha propuesto la participación de los
péptidos opioides.
Engel J Jr, Rocha L. Interictal behavioral disturbances: a search for molecular substrates. Epilepsy Res Suppl 1992; 9:
341-49.
• Disparo neuronal anormal en los niveles de (A) el cerebro y (B) una red neuronal simplificado, que consta de dos
neuronas excitadoras (1 y 2) y un inhibidor interneuron (lleno círculo negro, 3). EEG (set top de trazas) y registros
intracelulares (juego inferior de huellas) se muestran para el (columna izquierda) normales, interictal (columna
central), y las condiciones ictal (columna derecha). Rastros numeradas refieren a los mismos números pares sitios
de grabación. Tenga en cuenta las diferencias de escala de tiempo en diferentes huellas.
(A) la actividad de tres electrodos EEG registro de las neuronas neocorticales superficiales. En el caso normal, la
actividad es baja tensión y "desincronizada" (neuronas no estén juntos en sincronía). En el estado interictal,
grandes "picos" son vistos de manera focal en el electrodo 2 (y en menor medida en el electrodo 1, en los que
podrían ser llamadas "ondas agudas"), en representación de cocción sincronizada de una gran población de
neuronas hiperexcitables (expandido en el tiempo abajo). El estado ictal se caracteriza por un largo plazo de los
picos.
(B) A nivel de red neuronal, el correlato intracelular del interictal pico EEG es el "cambio de despolarización
paroxística" (PDS). El PDS es iniciado por una rápida EPSP no mediada por NMDA (área sombreada), y se mantiene
por un EPSP, mediada por NMDA mayor tiempo. La hiperpolarización post-PDS (*) estabiliza temporalmente la
neurona. Si esta hiperpolarización post-PDS falla (columna derecha, flecha gruesa), puede ocurrir una descarga
ictal. Los rastros más inferiores, las grabaciones de las neuronas 2, muestran actividad similar a la registrada en la
neurona 1, con cierto retraso (doble flecha horizontal). La activación de la neurona inhibitoria 3 por el disparo de la
neurona 1 evita la neurona 2 de la generación de un potencial de acción (IPSP contrarresta la despolarización
causada por la EPSP). Si la neurona 2 llega a disparar umbral, serán reclutados neuronas adicionales, lo que lleva a
toda una red de tiro en sincronía (convulsiones).
• EPSP: potencial postsináptico excitatorio; IPSP: potencial postsináptico inhibitorio; NMDA: N-metil-D-
aspartato; PDS: cambio de despolarización paroxística.
