LAPAROSCOPIA Y CROMOTUBACIÓN

María Fernanda Sierra Picos

Ginecología
Dr. Hector Gonzalez Alcala
PREGUNTAS

1. ¿Cuáles son algunas de las Indicaciones para laparoscopia?

2. ¿Cuales son los tipos de laparoscopia?
3. ¿Cual es la complicación más común de la laparoscopia?
 LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA
Examen endoscópico de la cavidad peritoneal por medio del endoscopio rígido.

➔ En la ginecología, la cirugía laparoscópica se usa para muchos procedimientos que

tradicionalmente se realizaban mediante laparotomía.
◆ Enfermedad benigna y maligna.

LAPAROSCOPIA vs. LAPAROTOMÍA

● Tiempo quirúrgico más corto (algunos procedimientos)
● Cicatrices más pequeñas
● Recuperación más rápida
● Disminución de la formación de adherencias
● Disminución del costo.

Varma R, Gupta JK. Laparoscopic entry techniques: clinical guideline, national survey, and medicolegal ramifications. Surg Endosc 2008; 22:2686.
 TIPOS

ABIERTA CERRADA

HASSON VERESS

Williams, J., Hoffman, B. and Pérez Tamayo Ruiz, A. (2014). Williams ginecología. México, D.F.: McGraw-Hill Interamericana.
 TÉCNICA CERRADA: VERESS TÉCNICA ABIERTA: HASSON
La aguja de Veress se utiliza para Se realiza una incisión
perforar las capas de la pared (generalmente periumbilical)
abdominal.
Ventaja→ visualización directa de
Sitio de inserción más común → todas las capas de la pared
ombligo abdominal durante la entrada

Williams, J., Hoffman, B. and Pérez Tamayo Ruiz, A. (2014). Williams ginecología. México, D.F.: McGraw-Hill Interamericana.
 INDICACIONES

DIAGNÓSTICAS QUIRÚRGICAS
● Confirmar una ● Lisis de adherencias

impresión diagnóstica ● Exéresis de tumor quístico o sólido de ovario

● Miomectomía
● Establecer un
● Histerectomía
diagnóstico definitivo
● Coagulación (bipolar) y vaporización (láser)
● Evaluación de de lesiones endometriosicas
tratamientos previos ● Salpingectomía
● Salpingoclasia

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 CONTRAINDICACIONES

● Mujeres con inestabilidad hemodinámica

● Antecedentes de varias intervenciones quirúrgicas
● Padecimientos médicos concomitantes
● Insuficiencia respiratoria o cardiovascular

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 EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN PREOPERATORIA
1. Comorbilidades médicas que afectan la hemostasia o la capacidad de tolerar la
cirugía
2. Factores de riesgo de enfermedad adhesiva o reparación de hernia umbilical o
ventral

3. Pruebas preoperatorias apropiadas

4. Planificación de profilaxis antibiótica y tromboprofilaxis

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 POSICIÓN
➔ La mujer se coloca en una posición de litotomía supina o dorsal para cirugía laparoscópica.

➔ Los brazos de la paciente se pueden meter cuidadosamente por los costados con un acolchado
adecuado y acceso a las vías intravenosas.

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 ➔ Posición de litotomía dorsal → estribos de
arranque (estribos Allen).
◆ Mantener una flexión moderada en la rodilla y
la cadera con una abducción mínima o
rotación externa en la cadera.

➔ Utilizar un refuerzo debajo de las nalgas del

paciente

➔ La posición de Trendelenburg se usa típicamente

para desplazar los intestinos para permitir la
visualización de las vísceras pélvicas.

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 INSTRUMENTACIÓN
● Laparoscopios
● Insuflador de CO2
● Fuente de Luz
● Sistema de video
● Camara-monitor
● Sistema de grabación
● Equipo electrocirugía

CÁNULA UTERINA
➔Manipular el útero
➔Facilitar el acceso y la inspección
◆ Cánula de Cohen
◆ Manipulador uterino Hulka
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 SITIOS DE ACCESO ABDOMINAL
La aguja de Veress se
ACCESO UMBILICAL introduce con un ángulo de
La entrada ginecológica laparoscópica es comúnmente en el 45 a 90° según la complexión
ombligo o a través de él. de la paciente y el espesor de
➔ Área preferida para la colocación del trocar primario. la pared abdominal.

Técnica cerrada → aguja Veress de calibre 14 o el trócar

laparoscópico, para perforar la aponeurosis y el peritoneo, y así
penetrar en el abdomen.
● Acceso rápido
● Riesgo pequeño de lesión

Técnica abierta → el operador toma la aponeurosis con pinzas de

Allis o de Pean y hace una incisión, hecho lo anterior toma el
peritoneo y lo abre.

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 ACCESO NO UMBILICAL
➔Ciertos factores aumentan el riesgo de complicaciones cuando se utiliza un sitio de
acceso umbilical.

❖ Adherencias periumbilicales
❖ Malla periumbilical
❖ Hernia umbilical o ventral
❖ Gran masa pélvica
❖ Embarazo

Entrada umbilical peligrosa, difícil o imposible en mujeres:

● Obesas
● Extremadamente delgadas
● Muy musculosas
● Con laxitud extrema de la pared abdominal

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 SITIOS NO ABDOMINALES

Transvaginal → culdolaparoscopia
SITIOS ABDOMINALES
Transuterino

Noveno espacio intercostal

izquierdo

Margen costal izquierdo en el punto

de Palmer

Williams, J., Hoffman, B. and Pérez Tamayo Ruiz, A. (2014). Williams ginecología. México, D.F.: McGraw-Hill Interamericana.
 COMPLICACIONES
❖Lesión del aparato urinario
❖Lesiones por punción
❖Lesión térmica
❖Lesiones intestinales
❖Hernia incisional
❖Lesiones vasculares
❖Metástasis en el sitio de
❖Lesión neurológica
penetración del trócar

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 ➔ Fines diagnósticos o terapéuticos
en mujeres con infertilidad
➔ Instilación de tinte a través de las
trompas de Falopio
➔ Evaluar la permeabilidad tubárica
CROMOTUBACION
Permite identificar las trompas permeables e
identificar precisamente, el sitio de la obstrucción y
al mismo tiempo validar opciones de manejo
quirúrgico.
CASO CLÍNICO
FICHA CLÍNICA
FECHA 07/02/19
Nombre DAVL

Sexo Femenino

Edad 49 años

Lugar de origen Guadalajara

Lugar de residencia Guadalajara

Religión Católica
Ocupación Ama de casa
MOTIVO DE CONSULTA

DOLOR SANGRADO
ABDOMINAL TRANSVAGINAL
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL

La paciente refiere iniciar su padecimiento hace 5 dias con

dolor abdominal tipo cólico en flanco izquierdo que se
irradiaba a región lumbar, de intensidad EVA 7/10,
acompañado de disuria y polaquiuria. Además presenta
metrorragias de abundante cantidad, sangrado de color rojo
oscuro con coágulos de forma esporádica por o que acude al
HCFAA.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

HIPERTENSIÓN ARTERIAL:

Padre y hermana
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda: Urbana con todos los servicios.

Actividad física: Negada

Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad

Inmunizaciones: infancia: completo / recientes: negadas

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Alcoholismo: 2-3 cervezas cada 8 días. Cirugias: 3 cesáreas

Tabaquismo: Negado Fracturas: Negadas

Drogas: Negado Transfusiones: Negadas

Zoonosis: Negado Alergias: No refiere

Enfermedades actuales: Diabetes Mellitus (diagnosticada hace 14 años,

controlada con Metformina 500 mg)

HTA (diagnosticada hace 14 años; Losartan 50 mg)

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

MENARCA: 14 años
G4 P 0 A1 C3
CICLOS MENSTRUALES: 30 x 5
FUP: 13/10/2019; Clase II
IVSA: 18 años
FUM: 02/01/2020
PAREJAS SEXUALES: 3
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Piel, pelo y uñas: Preguntado y negado.

Sentidos: Preguntado y negado.

Nervioso: Preguntado y negado.

Cardiorrespiratorio: Preguntado y negado.

Vascular: Preguntado y negado.

Digestivo: Estreñimiento

Genitourinario: Disuria y polaquiuria

Hematológico: Preguntado y negado.

Endocrino: Preguntado y negado.

Reumatológico: Preguntado y negado

SIGNOS VITALES

TA 140/90

FC 80 lpm

FR 18 rpm

Temp 36ºC
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente consciente orientado en tiempo, espacio y persona, habitus
mesomórfico, adecuado estado de hidratación y buena coloración de piel y
tegumentos.

Cabeza: Normocéfalo, cabello que no se desprende fácilmente a la tracción , sin

hipotrofia temporales.

Ojos: Apertura ocular espontánea, sin palidez de conjuntivas, escleróticas sin

ictericia, con presencia de reflejos fotomotor , acomodación y consensual.

Oídos: CAE permeable con presencia de cerumen, membranas timpánicas

íntegras.
Nariz: Permeable, fosas nasales con mucosa seca sin huellas de
sangrado.

Cavidad oral: Mucosa oral hidratada.

Tórax: Simétrico, campos pulmonares con adecuada aeración sin

estertores ni sibilancias, hipo ventilado en base derecha. Precordio
rítmico sin soplos ni ruidos agregados.

Extremidades: Extremidades superiores íntegras, móviles. Con pulsos

presentes sincrónicos y extremidades inferiores íntegras sin edema.
Abdomen: Suave, depresible, doloroso a la palpación profunda en
hipogastrio y flanco izquierdo. Ruidos peristálticos presentes.

Genitales: No se evidencia salida de sangre por vafina.

Tacto Bimanual: Útero globoso, aumentado dos veces su

tamaño, se palpan prominencias compatibles con miomas mucosos
 VALOR REFERENCIA

Eritrocitos 5.01 x 10 1 2/L 3.50-5.00

Hb 13.9 g(dL 12-5-15

Hematocrito 42.7% 37.0-47.0

BIOMETRÍA Hem. C. Media 27..7 pg 27.0-34.0

HEMÁTICA
VGM 85.2 80.0-100.0

Plaquetas 384 x 10 3/uL 150-400

Leucocitos 15.39 31.12

Linfocitos 35.7% 20.0-40.0

Monocitos 7.9% 3.0-12.0

Eosinófilos 2.8% 0.5-5.0

Basófilos 0-4% 0.0-1.0

Neutrófilos 53.2% 50.0-70.0

 Útero anteverso, aumentado de tamaño
8.1x6.7x6.9 con un volumen de 201 cc,
contornos irregulares, se evidencian
múltiples lesiones nodulares de baja
ECO PÉLVICO ecogenicidad. Las más evidentes ubicadas
en la cara anterior que se extiende hasta el
fondo uterino y desplaza al endometrio
hacia la izquierda que mide 4.6x3.7cm y
otro proximo al istmo uterino en pared
anterior de 3.7 x2.8.
 CONCLUSIONES

● Útero Fibromatoso

● MIOMATOSIS UTERINA