SÍNDROME FEBRIL

PROLONGADO

UNERG
Medicina 5to
 Generalidades
 Motivo frecuente de consulta para el pediatra y
médico general.
 Frecuentemente, pero no siempre se debe a un
proceso infeccioso.
 En los niños predominantemente viral.
 10 a 15 % de los niños con fiebre no se
determina el foco de infección.
 El riesgo es la bacteriemia oculta.
 Definiciones
Fiebre
 La fiebre es el aumento de la temperatura corporal por
encima lo que se considera normal.
 Si la Temperatura Axilar es Mayor de 37*C y menor de 38*C
. Febrícula
 Si la Temperatura Axilar es mayor o igual a 38*C y menor
de 40*C se llama fiebre.
 Si es mayor o igual a 40*C Hiperpirexia
 Definiciones
Temperatura corporal Normal
 T. Rectal: 36,2-38ºC
 T. Oral: 36,0-37,4ºC

( 0,5 a 1ºC mas baja que la

rectal)
 T. Axilar: 35,6-37,2ºC

(0,2 a 0,4ºC mas baja que la

bucal)
 Fiebre Prolongada
 Fiebre de origen desconocido (FOD) ≈
 Enfermedad prolongada con fiebre
 Fiebre sin foco aparente
 Fiebre Ficticia
Fiebre Prolongada
• Fiebre sin foco:
• duración es menor de 72
horas y
• no se descubre la fuente de
la misma
• A pesar de una historia y
exploración física
cuidadosa.
 Definiciones
FOD
Clasificaciónde Durack y
Street (años 90):

FOD CLÁSICA
FOD NOSOCOMIAL

• FOD NEUTROPÉNICA
David T. Durack
• FOD en pacientes con Universidad de
Duke, EEUU.
VIH
 Definiciones
FOD Clasica
Fiebre de más de 3 semanas de
evolución
Temperatura mayor o igual a 38,3º
C.
 3 días de investigación hospitalaria
 3 consultas ambulatorias.
 Definiciones
FOD Nosocomial
Fiebre en un paciente hospitalizado.
sin infección presente o en
incubación a su ingreso
Dx incierto después de 3 días a
pesar de una evaluación apropiada.
por lo menos 2 días de incubación
de cultivos microbiológicos..
 Definiciones
FOD en Neutropenico
 Fiebre con temperatura de 38,3º C ó mayor en
dos ocasiones,
 presenta menos de 500 neutrófilos/ml en sangre
periférica
 Diagnóstico incierto después 3 días a pesar de
evaluación apropiada,
 Con por lo menos 2 días de incubación de
cultivos microbiológicos.
 Definiciones
FOD en
VIH
 considera de ≥ a 3 días si el paciente está
hospitalizado
 4 semanas si el paciente es externo,
 3 días en ausencia de Dx
 incluir 2 días de incubación de cultivos
microbiológicos
 Definiciones
Bacteriemia Oculta:
bacterias en sangre en un niño con fiebre
que a la evaluación clínica luce “bien”.
Infección Bacteriana Severa:
Infección que, puede poner en peligro la
vida del paciente. (Meningitis, neumonía,
septicemias, osteomielitis, pielonefritis y
enteritis).
Apariencia tóxica: Letargia, pobre perfusión
periférica, cianosis, hipo o
hiperventilación.
Fiebre Prolongada

Muchas son de origen ?? (50%)

Ruiz Contreras J, López González G, Martínez Antón A. Fiebre de origen desconocido y fiebre
prolongada (v.1/2007). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del
tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 09/06/2007; consultado el
29/07/2007]. Disponible en [Link]
Causas Infecciosas
BACTERIAS VIRUS HONGOS PARÁSITOS
Abscesos Bartonella CMV Blastomicosis Larva migrans
abdominales visceral
Brucelosis Chlamydia Virus Coccidiomicosis Paludismo o
hepatotropos malaria
Endocarditis Fiebre Q Virus de Epstein- Histoplasmosis Toxoplasmosis
Barr
Leptospirosis Mastoiditis Herpes virus Psitacosis
Osteomielitis Pielonefritis VIH
-ITU
Salmonelosis Sinusitis Parvovirus B-19
Tuberculosis Tularemia

Ruiz Contreras J, López González G, Martínez Antón A. Fiebre de origen desconocido y fiebre
prolongada (v.1/2007). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del
tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 09/06/2007; consultado el
29/07/2007]. Disponible en [Link]
 Otras Causas
NEOPLASIAS CONECTIVOPATÍAS MISCELÁNEAS
Enfermedad de Hodgkin Artritis reumatoide juvenil (ARJ) Disautonomía familiar
Leucemia Lupus eritematoso sistémico Displasia ectodérmica
(LES)
Linfoma no Hodgkin Panarteritis nodosa (PAN) Hipertiroidismo
Neuroblastoma Behçet Enfermedad
inflamatoria intestinal
Enfermedad de Still Fiebre facticia
Kawasaki Fiebre medicamentosa

Sd Hemofagocítico
Histiocitosis de
Langerhans
Sarcoidosis
Fiebre Por Medicamentos
 Retirar
medicamentos
 La fiebre cede en
24-48 horas
 Si tiene varios
medicamentos:
retirar los no
esenciales
 Dx de exclusión
 Poco conocida
MEDICINA CLÍNICA VOL. 100. NÚM. 13. 1.993
 ENFOQUE
 Verificar si realmente existe fiebre (35% fiebre
ficticia).
 Anamnesis
 Patrón y duración de la fiebre
 Posibles exposiciones ambientales:
animales domésticos o salvajes, picaduras,
viajes, alimentos
 Interrogatorio por sistemas
 Historia familiar
 Preguntar por episodios previos (fiebre
periódica)
 Vacunas
 Alergias, medicamentos.
 Fiebre Prolongada
 Examen físico minucioso:
 Ojos: uveitis, fondo de ojo.
 Úlceras y aftas orales: síndrome PFAPA,
LES, vasculitis, enfermedad de Crohn y
enfermedad de Behçet.
 Palpación del cuello: tiroiditis,
adenopatías.
 Cardiopulmonar: soplos, crépitos.
 Abdomen: Esplenomegalia (Neoplasia,
Mononucleosis), hepatomegalia.
 Fiebre Prolongada
 Examen físico minucioso:
 Región perianal, genitales.
 Sitios de Cx previas, prótesis.
 Extremidades: Artritis, mialgias.
 Piel: Eccema, forúnculos, rash,
petequias, nódulos. Exantema:
enfermedad de Kawasaki, enfermedad
de Lyme, artritis reumatoide de
comienzo sistémico, VEB, endocarditis y
erupciones medicamentosas.
 Fiebre Prolongada
 Examen físico minucioso:

 Examen SNC.
 Valoración del crecimiento.
 Toma de la temperatura
corporal.
 Repetición de la exploración
diariamente.
 Fiebre Prolongada
 Laboratorio Inicial:

HC con sedimentación

PCR
Rx de Tórax
Uroanalisis y gram
Pruebas hepáticas
Estudios Adicionales
 Hemocultivo (al  Acído úrico
menos 3)  LDH
 Urocultivo  Función renal
 PPD  Inmunoglobulinas
 Serología de VEB  TAC toraco-abdominal
 Igs de CMV  HIV
 ANA’s y Factor  Gota gruesa
reumatoideo  Serología dengue
 Ferritina
Pruebas de Segunda
Línea
 HOSPITALIZAR para observación

 Si lo requiere interconsulta con:

 Infectología
 Reumatología
 Hemato-oncología
Estudios Adicionales

 Punción lumbar  PCR para

 Aspirado de médula infecciones
ósea  Biopsias (ganglio,
 Gamagrafía ósea hepática)
 TAC de senos  Resonancia

paranasales Magnética
 Ecocardiografía  Laparotomía

 Repetir cultivos
Fases de estudio

Academia Mexicana de Pediatría. Programa de Actualización Continua en Pediatría. Cortés GG,

Castellanos MJ, De Anda GM. Fiebre en el niño. Intersistemas editores. Primera edición. México, D.
F. 2000: 9-51.
 Manejo
 Tratar de no iniciar antibióticos de forma
empírica ya que no se sabe que se está
tratando.
 Iniciarlos sólo si el paciente tiene compromiso
general.
 NUNCA tratar empiricamente con esteroides.
(altera médula ósea, TB)
 Acetaminofén - AINES
 Manejo
Manejo específico si se encuentra
la causa.
La Tº rectal es 0.6°C más alta que
la oral.
El recién nacido tiene Tº
ligeramente menores que niños
mayores.
En los 2 primeros años de vida se
registran las Tº más elevadas,
sobre todo en las tardes.
 Manejo
 La Tº corporal mínima se registra entre las
00:00 y 6:00hrs y la máxima entre las 14:00 y
las 19:00hrs.
 La Tº se puede incrementar después de la
ingesta de alimentos, el llanto, el ejercicio, etc.
Recordar que muchos pacientes
se quedan sin diagnóstico
etiológico.
 Manejo
 Si
la fiebre no mejora después de todos los
estudios y el paciente está estable:

 Dar de alta y volver a reevaluar en 3-4 semanas

 RECORDAR QUE FIEBRE NO SIEMPRE ES IGUAL A

INFECCIÓN Y QUE LA INFECCIÓN NO SIEMPRE
PROVOCA FIEBRE.
 DIAGNÓSTICO
FIEBRE

Evaluar la Fiebre Cuantificar la temperatura

Historia Clínica:
Tiempo de inicio y evolución Exámen Clínico:
Contacto con enfermos. Valoración del riesgo:
Determinar la causa Estado de inmunizaciones. + . Criterios de Rochester
. Criterios de Bostón.
Antecedentes neonatales.
Enfermedades crónicas. . Criterios de Filadelphia.
Uso de tto recientes

Laboratorio:
Hemograma.
Examen Completo Orina.
Imágenes:
Exámenes auxiliares PCR, VSG.
Rx de Tórax.
Otras
Leucocitos fecales.
Cultivos.
LCR.
Lactante menor de un mes con fiebre
Neonato con fiebre sin causa

Si No

Hospitalizar para:
-Hemocultivo.
-Urocultivo.
-PL.
-Atb parenterales.
-Rx. torax·. Observación

Re-evaluación en 24 h.
 Lactante 1-3 meses, previamente sano con FSF
Criterios de bajo riesgo

No Si

Hospitalizar para: Manejo Ambulatorio

-Hemocultivo.
-Urocultivo. Opción 1 Opción 2
-PL. -Hemocultivo. -Hemocultivo.
-Atb parenterales. -Urocultivo. -Urocultivo.
-Rx. torax·. Observación
-PL. -Observación.
Criterios de Bajo Riesgo: -Ceftriazona
-Apaciencia sana.
-Sin evidencia de infección.
-Rec. Leucocitos:5000-15000/mm3.
-Análisis de orina: Normal. Re-evaluación en 24 h.
Si tiene diarrea: Leucocitos fecales (Resultados cultivos)
<10/c.
Niño de 3 - 36 meses, previamente sano con FSF
y apariencia no toxica
No pruebas diagnósticas ni ATB
Temperatura >39.5°C No
Paracetamol, Ibuprofeno.
Retornar: Fiebre >48 h. ó si la
Si
condición clínica se deteriora.

Solicitar Hemograma y
Exámen completo orina

Rec. Leucocitos ≥15000 Leucocituria y/o esterasa leucocitaria y/o

ó Rec. Neut. ≥10000 Nitritos en orina y/o bacteriuria positivo

Si No No Si
Re-evaluación en 24 h. Tratamiento ITU
Hemocultivo e
A 48 h. si persiste febril Reevaluar c/urocultivo
Iniciar ATB vo.

Seguimiento: Reevaluar tto con cultivos en 24 a 48h.

Niño de 3 a 36 meses con FSF y apariencia tóxica
Hospitalización

Hemograma completo.
Exámen de orina.
PL: Análisis de LCR.
Evaluación completa Cultivos.
Para sépsis. Rx de tórax: si aparece/
Hay dificultad respirat.*
Leucocitos en heces y
ATB parenterales: Coprocultivo (diarrea)
-Ceftriaxona. Otros: PCR, VSG,
-Ampicilina mas
aminoglucósido

Re-evaluación con resultados

de cultivos en 24-48h.
 Consecuencias positivas y negativas
de la fiebre
Positivas Negativas
Datos experimentales Datos experimentales
Lisis bacteriana Menor superviviencia en sepsis
Crecimiento bacteriano lento (S. por gram-negativos (tª > 40,5 ºC)
pneumoniae) Respuesta inmune disminuida (tª
Respuestas inmunes favorecidas > 40,0 ºC)
Mayor supervivencia durante los Observaciones clínicas
episodios de bacteriemia Gasto metabólico aumentado
Mayor vasoconstricción pulmonar
inducida por la hipoxemia
Menor confortabilidad
Mayor irritabilidad (dificultad para
la exploración)
Mayor riesgo de convulsión febril
 FIEBRE
 Inhibe el crecimiento viral y bacteriano.
 No causa daño cerebral
 Sólo se trata si el niño se siente incómodo
 Dejar la fobia !!
 Tratamiento FIEBRE

¿Por qué no bajar la fiebre?

-Mejora la respuesta del

huésped ante la enfermedad.

-Disminuye crecimiento de
virus y bacterias patógenas.

-Tratar la fiebre prolonga

la enfermedad.??
 Tratamiento FIEBRE

¿Por qué bajar la fiebre?

-Aliviar el disconfort.
-Prevenir complicaciones:
anemia crónica, cardiopatía,
neumopatías, etc.
-Inducir convulsiones en
epilépticos.
-Temperaturas >41°C son
peligrosas.
 Tratamiento FIEBRE

-Aligerar las ropas.

-Compresas de agua tibia.
-Aumentar ingesta de líquidos.
-Mantener ambiente templado.

Medios Físicos

-Evitar:
-Baño con agua fría.
-Aplicación soluciones alcholicas.
-Enemas agua helada.
 Tratamiento FIEBRE

Salicilatos. NO Usar

Acetaminofen/Paracetamol.

10-15 mg/kg/dosis c/ 4-6 h.

No exceder 4gr/día
Farmacológico
Derivados del ácido propiónico.

Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/dosis.

-Dipirona (Metamizol)

Cuidado.
20-30 mg/kg/dosis.
 FIEBRE

Criterios de Referencia y Contrareferencia

No se cuenta con facilidades de ayuda

diagnóstica.

Paciente hospitalizado de evolución desfavorable y no

se cuenta con exámenes auxiliares de mayor
complejidad.

Una vez tratado el cuadro de fondo y estando

estable, el paciente debe ser contrareferido
GRACIAS…