INVESTIGACION DE INCIDENTES Y
ACCIDENTES DE TRABAJO
Res. 1401 de 2007
Ana Esperanza Clavijo Ramos
Profesional en Salud Ocupacional
Auditora Sistemas de Gestión Integral Calidad, Medio Ambiente y SST
Objetivo: “Prevenir la ocurrencia de nuevos eventos, lo cual
conlleva a mejorar la calidad de vida de los trabajadores y la
productividad de las empresas.”
Que conforme lo dispone el artículo 4 del decreto 1530 de 1996, los Comités
Paritarios de Salud Ocupacional o Vigías Ocupacionales deben participar en la
investigación de los accidentes de trabajo mortales que ocurran en las empresas
donde laboran.”
Investigación de Accidente o Incidente:
Proceso sistemático de determinación y ordenación de
causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron
la ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con
el objeto de prevenir su repetición, mediante el control de
los riesgos que lo produjeron.
Accidente de Trabajo:
Todo suceso repentino que sobrevenga por
causa o con ocasión del trabajo, y que produzca
en el trabajador una lesión orgánica, una
perturbación funcional o la muerte.
Es también Accidente de Trabajo aquel que
se produce durante la ejecución de órdenes del
empleador, o durante la ejecución de una labor
bajo su autoridad, aun fuera de lugar u horas de
trabajo.
Igualmente se considera Accidente de
Trabajo el que se produzca durante el traslado
de los trabajadores desde su residencia a los
lugares de trabajo o viceversa, cuando el
transporte lo suministre el empleador
Accidente Grave:
Aquel que trae como consecuencia amputación de
cualquier segmento corporal; fractura de huesos
largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cubito);
trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y
tercer grado; lesiones severas de mano, tales como
aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de
columna vertebral con compromiso de médula
espinal; lesiones oculares que comprometan la
agudeza o el campo visual o lesiones que
comprometan la capacidad auditiva.
Incidente de trabajo
Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación
con este, que tuvo el potencial de ser un accidente,
en el que hubo personas involucradas sin que
sufrieran lesiones o se presentaran daños a la
propiedad y/o pérdida en los procesos.
• Conformar equipo Investigador
• Investigar todos los accidentes e incidentes
• Adoptar una metodología de investigación y formato
• Implementar las medidas y acciones correctivas
• Proveer los recursos, elementos bienes y servicios necesarios para
implementar las medidas correctivas que resulten de la investigación
• Implementar registro de seguimiento
• Remitir a la ARL, EPS las investigaciones de los accidentes graves y
mortales dentro de los (15) 2 días siguientes.
Metodología de Investigación de incidente y
accidente de trabajo:
Cuando el accidente sea grave o mortal en la investigación deberá
participar un profesional con licencia en Salud Ocupacional
Equipo Investigador
Función:
Investigar todos los accidentes e incidentes.
Miembros:
Jefe inmediato o supervisor del trabajador accidentado
1 Representante del COPASO o el Vigía
Encargado de Salud Ocupacional
Pasos en la Investigación y Análisis
Acciones inmediatas Registro
Tome control
Descripción inicial
Forme un equipo Equipo Plan de acción
Recoja evidencia Observación e información, Entrevistas
Documentos
Determine y Analice causas Conceptos de análisis de causas
Acciones Plan de acción Responsabilidades
Reporte Lecciones aprendidas
Implementación y efectividad
Seguimiento
De las acciones
Contenido Informe
Relato completo y detallado de los hechos.
Variables y códigos del informe de AT (Res.156/05).
Características:
Naturaleza de la lesión (fractura, esquince)
Parte del cuerpo afectada (mano, dedo, pie)
Agente de la lesión (equipo, máquina… que genera la lesión)
Tipo de accidente (golpeado por, contra, contacto con objeto cortopunzante)
Causas del accidente o incidente (básicas e inmediatas)
Compromiso de adopción de medidas de intervención
Naturaleza de la Lesión Parte del Cuerpo Afectada
• Se denomina por sus principales
características físicas. Ejemplos: • Se clasifica la parte del cuerpo que
amputación, fractura, herida, resultó directamente afectada por
lumbalgia, quemadura, entre otras. la lesión. Cuando la naturaleza de
• Cuando se presentan lesiones múltiples la lesión o lesiones afecta varias
se debe elegir la lesión más seria. Por
secciones de una parte principal del
ejemplo, se selecciona de preferencia
una lesión que implica incapacidad cuerpo o diferentes miembros
permanente antes que una lesión con principales del cuerpo, debe
incapacidad temporal. utilizarse la categoría “partes
• Cuando las lesiones de diferente múltiples”, de acuerdo con las
naturaleza parecen ser de igual reglas del método.
magnitud, se clasifican como lesiones
múltiples. • Ejemplos: Mano, dedos, pie,
tronco, cabeza.
Agente de la Lesión
• Se refiere al objeto, sustancia,
• Ocurrió como consecuencia de una
exposición, o movimiento del
tensión o desgarramiento producido
cuerpo que directamente
por un movimiento del cuerpo.
produjo la lesión. Ejemplos:
máquina troqueladora, escalera, • Sucedió debido a un sobreesfuerzo
caja, sustancias químicas, al levantar, halar, empujar, entre
inclinación, fuego, etc. otros.
Para su selección debe tenerse • Fue producto del accidente de un
en cuenta lo siguiente: vehículo.
• La lesión es el resultado de un
contacto violento entre dos o
más objetos, que pueden estar
fijos o en movimiento.
Causas Inmediatas:
Actos Subestándares: Condiciones Subestándares:
Circunstancias que se presentan justamente
antes del contacto; por lo general son No uso del equipo de protección Falla mecánica
observables o se hacen sentir. Se clasifican en personal Herramienta defectuosa
actos subestándares o actos inseguros y Trabajar a velocidad insegura Resguardos inadecuados
condiciones subestándares o condiciones Operar equipos sin autorización Orden y limpieza deficientes
inseguras etc.… etc.…
Causas Básicas:
Causas reales que se manifiestan detrás de los
síntomas; razones por las cuales ocurren los Factores personales: Factores del trabajo:
actos y condiciones subestándares o inseguros;
factores que una vez identificados permiten un Capacidad inadecuada Liderazgo y supervisión deficiente
control administrativo significativo. Las causas Falta de conocimiento Ingeniería inadecuada
básicas ayudan a explicar por qué se cometen Tensión Mantenimiento inadecuado
actos subestándares o inseguros y por qué etc.… etc.…
existen condiciones subestándares o inseguras
(factores personales y del trabajo).
DEFINICIÓN DE ÁRBOL CAUSAL
Son todas aquellas conexiones cronológicas y
lógicas entre los hechos que precedieron la
ocurrencia del accidente.
Diseño Trabajo sobre
No se identificó como tarea
inapropiado del superficie lisa y
de alto riesgo
puesto difícil acceso
Planificación y
evaluación de riesgos Caída de altura Accidente mortal
deficiente
Supervisión
deficiente
No existen objetivos
No uso de
estratégicos de
elementos de
intervención según
protección
prioridades
Ausencia de
normas para
trabajo en altura
Ejemplo de Investigación y Análisis de A.T .
RESOLUCION 00156 DE 2005 Por la cual se adoptan los formatos de informe de accidente
Res. 2851/2015 -ART 3 Res 156/05 de trabajo y de enfermedad profesional y se dictan otras
El peligro estaba identificado
EVALUACION DEL RIESGO
Existia metodo escrito del trabajo
disposiciones como anexo técnico y tiempo de entrega del
Existian medidas de control
El accidentado conocia el riesgo y sus
GTC 3701 Anexo B instructivo FR ATEL
medidas
informe
Se habian adoptado esas medidas hubo daños materiales, humanos, otros
Elaboro: Asesora profesional en salud ocupacional Aprobo: Gerente
FO-SGSST-46 Fecha: 29-10-2016 Fecha: 3-11-2016
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES,
Version 01
INCIDENTES LABORALES FO-SGSST-46
Pagina 1 de 2
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES, VERSION 01
TIPO DE EVENTO Incidente Accidente INCIDENTES LABORALES
CLASIFICACION Pagina 2 de 2
TIPO DE ACCIDENTE Leve Grave Fatal
CONCLUSIONES DEL ACCIDENTE
INFORMACION SOBRE EL EVENTO
Fecha: Hora: Día de la semana:
Lugar donde ocurrio el evento: Jornada:
INFORMACION DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO
Nombre y apellidos: No. De Cedula
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo:
MEDIDAS A ADOPTAR / PLAN DE ACCION
Afiliacion a EPS: Afiliacion fondo de pension:
Cargo:
ACTIVIDAD RESPONSABLE CUMPLIO/FECHA
Fecha de ingreso a la empresa:
Tiempo de experiencia en el cargo: Tipo de vinvulación:
Tipo de lesión: Parte del cuerpo afectada:
Agente del evento: Mecanismo o forma del evento:
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE / CASI ACCIDENTE PARTICIPANTES EN LA INVESTIGACION DEL ACCIDENTE
NOMBRE CARGO FIRMA CEDULA
Jefe Inmediato
Miembro COPASST
DETERMINACION DE CAUSAS
Responsable SST
Causas Inmediatas Causas básicas
Testigo
Actos inseguros: Factores personales:
REGISTRO FOTOGRAFICO Y/O CROQUIS
Condiciones inseguras: Factores de Trabajo:
CAUSA PRINCIPAL DETECTADA
ENTREVISTA A TESTIGO(S) DEL ACCIDENTE
EVALUACION DEL RIESGO
El peligro estaba identificado Existia metodo escrito del trabajo
El accidentado conocia el riesgo y sus
Existian medidas de control
medidas
Se habian adoptado esas medidas hubo daños materiales, humanos, otros
Elaboro: As es ora profes ional en s alud ocupacional Aprobo: Gerente
Fecha: 29-10-2016 Fecha: 3-11-2016
FO-SGSST-46
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES, VERSION 01
INCIDENTES LABORALES
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FO-SGSST-47
REPORTE DE LECCION APRENDIDA VERSION 01
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DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
Describa lo sucedido de forma clara y resumida
QUE PASO:
UBICACIÓN DEL EVENTO FECHA DEL EVENTO
DÍA MES AÑO
DONDE: FECHA:
ÁREA, DEPENDENCIA, CONTRATO N°:
CAUSAS
Trate de describir la causa raiz del problema presentado
ACCION IMPLEMENTADA Y/O A SEGUIR
Escriba la accion correctiva o preventiva a seguir para prevenir o evitar que se vuelva a presentar esta situación
LECCIONES APRENDIDAS
Conclusiones y recomendaciones pensando en lo se puede aprender de l evento o situación
RESPONSABLE DE DIFUSION DE LA LECCION APRENDIDA
NOMBRE: CARGO
NOTA: Diligenciar el FORMATO Control de asistencia para evidenciar el personal al cual se le divulgo la lección aprendida
Elaboro: Asesora profesional en salud ocupacional Aprobo: Gerente
Fecha: 29-10-2016 Fecha: 3-11-2016
CULPA PATRONAL
El análisis de la culpa patronal requiere un criterio objetivo y práctico a la vez, ese criterio
no puede ser otro que el cumplimiento de los reglamentos de prevención de riesgos.
Una empresa es responsable de los ATEL por incumplir las normas mínimas tendientes a
evitar los riesgos laborales.
NEGLIGENCIA: No se cumplen las normas o leyes en SST.
IMPRUDENCIA: Se obra sin cautela o sin prever los resultados o consecuencias de una
acción.
IMPERICIA: Ineptitud o incapacidad técnica para ejercer una profesión u oficio:
◦ Ignorancia
◦ Error CLASES DE RESPONSABILIDAD
◦ Inhabilidad.
Responsabilidad Laboral.
Responsabilidad Civil.
Responsabilidad Penal.
Responsabilidad Administrativa.
CLASES DE RESPONSABILIDAD
LABORAL ADMINIS-TRATIVA CIVIL PENAL
•Indemnización •Sanciones: La indemnización Culpabilidad:
automática. Hasta 500 SMLMV comprende lo que se •Dolo
•Otorgada por la Ley. Multas sucesivas pruebe: •Culpa
•Prestaciones D. 1295/94, •Perjuicios Materiales: Negligencia
asistenciales. Ley 9/79 y D. 614/84 •Daño emergente Imprudencia
•Prestaciones económicas. •Lucro cesante Impericia
(Dec. Ley 1295/94 y •Evasión y elusión: •Perjuicios inmateriales: •Preterintención
Ley 776/02) El no pago inhabilita para •Daño moral, Ley 599/00 CP
contratar con el estado •Perjuicios fisiológicos.
Ley 828/03 Art. 216 del CST