ANESTESIA EXTRAQUIROFANO
MR JESSICA SURICHAQUI LOAYZA
INTRODUCCIÓN
• La anestesia fuera de quirófano es cada vez más común, pues los pacientes lo
solicitan para procedimientos dolorosos o incómodos.
• Con mayor frecuencia se requiere la presencia del anestesiólogo en las salas de
radiología, endoscopía, intervencionismo diagnóstico y terapéutico, cateterismo
cardiaco, tratamientos psiquiátricos e incluso en procedimientos dentales.
• Sin embargo, al acudir a estos servicios el anestesiólogo no siempre cuenta con
todo lo indispensable para garantizar la seguridad del paciente; desde el equipo,
personal, medicamentos, tomas de aire, oxígeno
SEGURIDAD EN ANESTESIA
Metas a cumplir
• Manejo Analgésico.
• Comunicación estrecha con el paciente y sus familiares.
• Lograr una adecuada inmovilidad para una buena calidad
en los estudios de imagen y garantizar la seguridad del
paciente en procedimientos invasivos.
• Desarrollar sistemas que sean eficientes y costo efectivos
para el paciente y el sistema de salud
• No siempre encontraremos una máquina de anestesia fuera de quirófano, por
ejemplo, el área de resonancia magnética; sin embargo, debemos tener el
equipo suficiente para garantizar la seguridad del paciente
• Máquina de anestesia, tomas de oxígeno, succión, tomas eléctricas, coche de
paro , adecuada iluminación, una estación de trabajo de anestesia y un monitor
que cuente con electrocardiograma, saturación de oxígeno, presión arterial no
invasiva e invasiva, capnógrafo y temperatura .
• Contar con equipo para accesos intravenosos y medicamentos anestésicos.
• Equipo de vía aérea: cánulas orales y nasales, mascarilla laríngea, laringoscopio y
distintas hojas, tubos endotraqueales y una succión adecuada.
• Sistema de evacuación de gases (en lugares donde no se cuente con el equipo
necesario para la eliminación de anestésicos inhalados, considerar anestesia total
intravenosa
TÉCNICAS DE TÉCNICAS DE ANESTESIA Y
SEDACIÓN
1. Sedación consciente 2. Sedación inconsciente o profunda
Es una depresión mínima de la
conciencia con mantenimiento
continuo de la permeabilidad de
la vía aérea, respuesta adecuada
a la estimulación física y a las
órdenes verbales
3. Sedación Analgesia/Profunda. 4. Anestesia general
ESCALA DE RAMSAY PARA LA SEDACIÓN
Benzodiazepinas: el PROPOFOL
Midazolam Rápida eliminación y corto tiempo de recuperación,
, agente seguro en estos procedimientos, TAC y RMN
puede ser usado como medicamento único, bolo
Tiene aceptación por su forma de inicial de inducción de 1 a 2 mg/kg e infusión de 5
administración (oral, intramuscular, mg/kg/hr.
rectal, tiene la ventaja adicional de
producir un estado amnésico siendo
Inconveniente, dolor.
utilizado sólo como premedicación
Sevoflurano : para la inducción y en
mantenimiento anestésico en pediatría ha
supuesto un gran avance en seguridad
PROCEDIMIENTOS, LUGARES Y
PACIENTES DIFERENTES
CON MÁSCARA PARA LESIONES TRONCOENCEFALO
• Tomografía
computarizada
• Resonancia magnética
•Endoscopia digestiva
RESONANCIA MAGNETICA
Pulsímetros, debe colocarse el monitor
como mínimo a unos 2 metros del imán y
el sensor
Electrodos de plástico o de grafito.
Sistemas de ECG que utilizan la fibra
óptica o telemetría
Se requieren temperaturas bajas para
mantener los contenedores en buenas
condiciones y no alterar las imágenes
diagnósticas
La monitorización de la temperatura debe
controlarse
Laringoscopios de plástico pueden
utilizarse cerca del campo magnético, las
pilas que llevan dentro son altamente
magnéticas
El desfibrilador no siempre funciona bien
dentro de la RM
La monitorización segura para nivel de sedación
moderada incluye -Capnografía para la ASA
(American Society of Anesthesiologists)
Los niveles de recomendación de la ASA son mucho
más exigentes que los de otras sociedades que
realizan sedación
Evaluación del paciente pediátrico y adulto
Se deben detectar factores de riesgo e identificar aquellos
pacientes que tengan algún riesgo cardiovascular, que requieren un manejo avanzado
de la vía aérea, o en aquellos en quienes hay que hacer alguna modificación a los
medicamentos
• Edad y peso del paciente.
• Historia clínica: antecedente de alergias o reacciones adversas
En el paciente
pediátrico la • uso de medicamentos; enfermedades, alteraciones físicas y
evaluación trastornos neurológicos que incrementen el riesgo de
preoperatoria debe obstrucción de la vía aérea (roncar o apnea del sueño);
incluir : hospitalizaciones/anestesias previas
• Antecedentes familiares, particularmente los relacionados
con la anestesia
• Exploración física con especial atención en anormalidades
cardiacas, pulmonares, renales y hepáticas, que puedan
alterar la respuesta a los medicamentos.
En el paciente pediátrico la evaluación preoperatoria debe incluir
Evaluación de la vía aérea: hipertrofia amigdalina, alteraciones anatómicas como
hipoplasia mandibular u otras
Estado físico de la ASA: regularmente, pacientes ASA 1 y 2 son candidatos a sedación leve,
moderada o profunda; pero pacientes ASA 3 y 4 requieren consideraciones especiales,
particularmente para sedaciones moderadas y profundas.
En el caso de los adultos
• Pacientes que no cooperen, por ejemplo. incapacidad intelectual.
• Reflujo gastroesofágico grave.
• Condiciones médicas que aumenten el riesgo de reflujo: gastroparesia.
• Ortopnea.
• Aumento en la presión intracraneal.
• Disminución del estado de consciencia o alteración en reflejos protectores de vía
aérea.
• Antecedente de intubación difícil.
• Anormalidades dentales, orales, craneofaciales, del cuello o torácicas, que pueden
comprometer la vía aérea.
• Infecciones de tracto respiratorio o fiebre no explicada.
• Apnea obstructiva del sueño.
• Obesidad mórbida.
• Procedimientos que limiten el acceso a la vía área.
• Procedimientos complejos, largos o muy dolorosos.
• Posiciones incómodas.
• Posición prona
• Trauma agudo.
• Extremos de la edad
Ayuno
Preguntar sobre enfermedad por reflujo esofágico, síntomas de disfagia o
alguna otra alteración de la motilidad gastrointestinal, así como enfermedades
metabólicas como la diabetes, que incrementen el riesgo de regurgitación y
aspiración pulmonar.
Todo paciente debe tener ayuno como si fuera a una cirugía electiva
Premedicación
La metoclopramida a pesar de que se ha visto efectiva en reducir el volumen y el pH
gástrico, no se recomienda su uso rutinario con el propósito de reducir el riesgo de
aspiración pulmonar en pacientes que no tengan riesgo aumentado
En el caso de los antagonistas H2 (ranitidina, cimetidina) y los inhibidores de la bomba de
protones (omeprazol, pantoprazol, etc.), se pueden administrar en el preoperatorio a
pacientes con riesgo aumentado de aspiración pulmonar. Sin embargo, no se
recomienda su uso rutinario en pacientes que no tengan riesgo aumentado
Los medicamentos anticolinérgicos (atropina, glicopirrolato) no se recomiendan para
reducir el riesgo de aspiración pulmonar
Riesgo de Aspiración
Al administrar medicamentos anestésicos para una sedación, se alteran los reflejos
protectores de la vía área, por lo que el paciente tiene riesgo de broncoaspiración
Los pacientes que acuden a una sedación, a pesar de las instrucciones, pueden no estar
en ayuno, por lo que se debe estar preparado; siempre debe haber un aspirador en sala.
En el caso de los pacientes que acuden a un procedimiento endoscópico, tienen riesgo de
aspiración por sangrado de tubo digestivo o por consumo de grandes cantidades de
líquidos para preparación del intestino
Además, la vía aérea se ve comprometida por la posición del paciente (por ejemplo,
posición prona para colangiopancreatografía retrógrada endoscópica CPRE), la falta de
luz en la sala, o el tubo del endoscopio que bloquea el acceso a la vía aérea
Prevención de Hipotermia
Con frecuencia las áreas de radiología están equipados con aire acondicionado
para evitar el sobrecalentamiento del equipo.
No olvidar que los procedimientos que duran más
de 6 horas, se asocian a hipotermia y aumenta el
riesgo de trombosis venosa profunda
La hipotermia puede ocasionar en estos pacientes:
• Depresión cardiaca
• Incremento en la liberación de catecolaminas
• Temblor
• Aumento del sangrado
La excepción sería la resonancia magnética, donde
puede ocurrir un calentamiento del paciente dentro
del resonador
Prevención de Hipotermia
Aunque en las áreas fuera de quirófano es raro que se presenten sangrados masivos,
la mayoría de los estudios, han demostrado que en hipotermia leve (<1°C) se
incrementa el sangrado en aproximadamente 16% (4-26%).
Es fundamental mantener normo térmico al paciente ,durante el perioperatorio para
reducir las pérdidas sanguíneas y los requerimientos de transfusión
Nefroprotección
La nefropatía inducida por contraste se describe como un incremento de 0.5mg/dL de
la creatinina sérica o de 25% de la basal, valorado a las 48 horas posterior al
procedimiento de imagen.
La lesión renal, ya sea aguda o una
crónica agudizada, puede presentarse Hay una incidencia
posterior a procedimientos como la de lesión renal
angioplastia : aguda de 3.3%
• inestabilidad hemodinámica hasta ≥14.5%
• la administración del contraste
• ateroembolismo
• toxicidad por medicamentos
Nefroprotección
Lesión renal aguda, tienen un riesgo elevado de mortalidad hospitalaria y en los
que tienen deterioro de la función renal, se incrementa el riesgo de muerte o
infarto de miocardio en el seguimiento
Dentro de los principales factores de riesgo para la lesión renal por contraste, se
encuentran:
• disminución del volumen circulante
• el volumen y el tipo de contraste utilizado
• administración simultanea de agentes nefrotóxicos
• enfermedad renal preexistente( nefropatía diabética )
Nefroprotección
Disminuir la exposición al contraste, expansión del volumen intravenoso con hidratación y el
uso de agentes de contraste de baja o iso-osmolaridad; no obstante, esto puede ser
insuficiente
La N-acetilcisteína se utiliza para eliminar
radicales libres y mejorar el flujo sanguíneo a
El uso de N-acetilcisteína no se ha
través de vías mediadas por óxido nítrico;
asociado con disminución en la incidencia
además es un precursor de la síntesis de
de nefropatía inducida por contraste
glutatión, proporcionando vasodilatación y
actividad antioxidante
Hipovolemia e hipotensión
Los pacientes que acuden a una colonoscopía, tiene también el riesgo de inestabilidad
hemodinámica, que puede ser por una limitada reserva cardiovascular (pacientes de
edad avanzada), deshidratación por la preparación osmótica intestinal y/o una respuesta
vagal por la distensión gastrointestinal durante el procedimiento.
Administración lenta de los medicamentos, así como una prehidratación antes de la
inducción
Medios de contraste ionizados Medios de
contraste ionizados.
Alergias y shock anafiláctico
Los medios de contraste yodados comúnmente son utilizados en las áreas de
radiología, existe siempre el riesgo de una reacción adversa.
Existen dos tipos de medios de contraste: los de primera generación, que son iónicos e
hiperosmolares y los más nuevos, de segunda generación, no iónicos e hipo- e iso-
osmolares .
Los de primera generación son más tóxicos, más inmunogénicos y tiene una mayor
morbilidad
Las reacciones adversas ocurren en un 4 a 12% de los pacientes que reciben material
de contraste yodado, en comparación con 1-3% de los que reciben contraste no
yodado
Las reacciones adversas leves ocurren en el 3% y se deben en la mayoría de las veces
por vasodilatación
Alergias y shock anafiláctico
La muerte por administración de medio de contraste, tanto iónico como no iónico, es de
1 a 3 por cada 100,000 administraciones
La muerte puede ser por:
• falla renal o nefropatía
• choque anafiláctico
• paro cardiopulmonar
• falla respiratoria
• evento vascular cerebral o hipoxia
cerebral
Pacientes que anteriormente han presentado reacción al medio de contraste, tiene un
riesgo 4 a 6 veces mayor de una reacción en exposiciones subsecuentes
Alergias y shock anafiláctico
Dos dosis de 32 mg de
A los pacientes que tuvieron una
metilprednisolona vía oral
reacción anafiláctica con medio
administrada 12 hrs y dos horas
de contraste iónico, se les debe
antes de la administración de
tratar previamente con un
medio de contraste, demostró
esteroide, solo o en combinación
reducir la incidencia de
con antihistamínicos
reacciones alérgicas de todo
tipo
No obstante, se debe administrar el medio de
contraste con precaución en pacientes que han
tenido reacciones previas, a pesar de la
premedicación con esteroides, particularmente en
pacientes con alergia a los mariscos o rinitis alérgica
Shock anafiláctico
Alergias y shock anafiláctico
Las reacciones agudas se pueden dividir en tres: leves, en donde puede haber
nausea, vómito, enrojecimiento y urticaria leve; moderadas, las cuales normalmente
se autolimitan si se tratan a tiempo, como hipo o hipertensión, broncoespasmo,
taquicardia, bradicardia y reacciones de tipo urticaria más graves; y graves, que
requieran una intervención urgente, como edema laríngeo, broncoespasmo grave,
edema pulmonar, colapso cardiopulmonar y convulsiones
Es importante saber que la mayoría de las reacciones graves se presentan en los
primeros cinco minutos posteriores a la administración de contraste
Alergias y shock anafiláctico
Hay que tener especial precaución en los pacientes que utilizan beta-
bloqueadores, ya que, además de tener una respuesta atenuada a los
broncodilatadores inhalados, pueden tener una respuesta inicial refractaria a la
adrenalina
Otras medidas importantes que se deben implementar son:
• administración de oxígeno por mascarilla a 10 L/min
• elevación de las piernas (posición de Trendelemburg)
• monitoreo
• una línea intravenosa
• la administración de líquidos intravenosos en pacientes con hipotensión o
vasodilatación
• esteroides sistémicos
Criterios de alta recomendados por la ASA tras
anestesia o sedación para procedimientos
diagnósticos
El paciente despierta fácilmente, y mantiene intactos
los reflejos protectores
Criterios de alta recomendados por la ASA
tras anestesia o sedación para
procedimientos diagnósticos
Recomendaciones Anestésicas
El nivel de sedación dependerá del tipo procedimiento y de la cooperación
del paciente.
No olvidar mantener los niveles de seguridad, es decir, tener firmados los
consentimientos informados, realizar la hoja de cirugía segura y verificar que
contemos con el material necesario.
Al término del procedimiento explicar al paciente cómo será la recuperación,
el tiempo en el que podrá ingerir alimentos (1-2 h dieta blanda) y el que no
puede realizar actividades de riesgo (conducir, manejo de maquinaria, etc.).
Criterios de Exclusión
Se debe considerar que no todos los pacientes se pueden manejar en estas áreas.
Debido al riesgo de complicaciones, ciertos pacientes deben ser hospitalizados y no
pueden ser anestesiados en áreas fuera de quirófano:
• Paciente inestable ASA III.
• Infarto de miocardio en los últimos seis meses.
• Diabetes mellitus o hipertensión descontrolada.
• Abuso de sustancias de forma aguda.
• Historia de hipertermia maligna.
• Obesidad mórbida y/o apnea obstructiva del sueño.
Conclusiones
• Dar anestesias fuera de quirófano implica una gran responsabilidad.
• Con frecuencia se nos pide e inclusive se nos exige a los anestesiólogos trabajar con el mínimo
material
• Por más sencillo que parezca, se pueden presentar todo tipo de complicaciones durante
una sedación, para las que debemos estar prevenidos
• Hay que conocer nuestro lugar de trabajo, ya sea el área de endoscopía, de rayos X, o el
lugar en donde vamos a administrar anestésicos; cerciorarnos de que tengan toma de
oxígeno y aire, aspirador, contactos eléctricos.
• Nunca debemos saltarnos pasos durante la valoración de un paciente, así como
tampoco debemos creer que no va a pasar nada
BIBLIOGRAFIA
Anestesia Fuera de Quirófano: Perlas Esenciales, Anestesia en México, Volumen 30, Nº.
3, Septiembre – Diciembre (20-37)
Anestesia en áreas alejadas de quirófano, Generado: 13 January, 2020, 05:58
NONOPERATING ROOM ANESTHESIA : Anestesiología clínica
páginas 738-746 (Septiembre - Octubre 2017)
