HIDROPS FETAL

R1 :Liseth victorio huaman

Introduc c ión 1

Fisiopatología 2

Etiología 3

Estudio Diagnóstico 4

Tratamiento HFNI 5

HFNI de causa infecciosa 6

Conclusiones 7
1

• Descrito por primera vez por Ballantyne en 1892

• Identificado en 1932 como la etapa final de la

eritroblastosis fetal

• 1943 Potter describe porprimera vez su presentación

no asociada a sensibilización Rh (concepto de
Hidrops fetal no inmunológico)

• 1960 introducción de profilaxis con gammaglobulina

anti-D contra sensibilización Rh

Hidrops fetal Hidrops fetal

inmune no
(HFI) inmune
(HFNI)
DEFINICION
Acumulación patológica de líquido en 2 o
más compartimientos fetales: pleural,
peritoneal, pericárdico, celular subcutáneo
(edema >5mm)

Edema placentario y PHA

frecuentemente asociados

No es un diagnóstico en sí mismo, sino

más bien un síntoma y etapa final de
una serie de trastornos

Murphy [Link] Vol.5 2004

Désilets V. JObstet Gynaecol Can2013
 I N CI D EN CI A A C T U A LM E N TE M O R TA LI D A D

HFI 80%fetal +neonatal

1/2500- 1/4000 10 -15%
EMBARAZOS 50%RNV
Condiciones étnicas o
zonas epidémicas con
HNFI • Etiología
• EG al diagnóstico
mayor incidencia 85 -90% • Época del año
• Zona Geográfica
• Raza

Uptodate 2019
2 FISIOPATOLOGÍA

Acumulación de líquido en tejidos

y cavidades ocurre cuando se
Distribución anormal de produce un desbalance entre
fluidos enHFNI producción v/s reabsorción de
líquido intersticial

PERMEABILIDAD CAPILARAUMENTADA
A LÍQUIDOS YPROTEÍNAS

Condiciones fetales COMPARTIMIENTO INTERSTICIAL ALTAMENTE

COMPLACIENTE CON POCO AUMENTO DEPHI
que favorecen edema:
RETORNO LINFÁTICO FUERTEMENTE INFLUENCIADO
POR LAPVC
Brace RA. Fetal and neonatal physiology2004
Randemberg A. Neonatal Network2010
FISIOPATOLOGÍA
H
Aumento presión hidrostática capilar I
• Aumento PVC (compresión vena cava, falla D Disminución presión oncótica capilar
cardíaca)
• Obstrucción drenaje venoso R • Falla en producción hepática de
• Falla cardíaca congestiva (malf. congénitas, albúmina (infección /congestión)
arritmias fetales, malf. vasculares)
O • Pérdidas de albúmina (Sd. Nefrótico,
P quilotórax)
• Pérdida de indemnidad capilar
S
Aumento permeabilidad de membrana
a líquidos o solutos
F
• Hipoxia (insuficiencia placentaria, Disminución del flujo linfático
anemia severa) E
• Infección (Endotoxinas, mediadores • Obstrucción al flujo (malformaciones
T linfáticas, compresión externa por masa
inflamatorios)
A Tx o extra Tx)
• Aumento de PVC (falla cardíaca)
L • Flujo linfático reducido porhipomotilidad
3 ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA

Virus Espiroquetas
Parvovirus B 19 Treponema pallidum
Citomegalovirus Leptospira
Virus Herpes simplex
Virus coxsackie
Rubeola
Parásitos Bacterias
Toxoplasma gondii Listeria
Trypanosoma monoc ytogenes

Murphy [Link] 2004

Norton M. Am JObstet Gynecol2015

4 ESTUDIO DIAGNÓSTICO HFNI

Raza (alfa-talasemia) Hemograma completo, Grupo sanguíneo

y Rh, Ac irregulares

Antecedentes familiares (Enf. Pruebas hepáticas, ac. úrico y pruebas de

metabólicas, anomalías congénitas) coagulación (sospecha “mirrorsyndrome”)

Serologías: IgG e IgM de parvovirus B19,

CMV, toxoplasma, rubéola (ausencia
Antecedentes personales (DM, inmunidad previa), sífilis (VDRL o RPR)
hidrops previos, muertes perinatales,
ictericia en hijo previo, historia de Test de Kleihauer-Betke (hemorragia feto-
infecciones, antecedente de materna)
exantema, viajes, contacto con
niños pequeños) Casos seleccionados: EFhemoglobina,
G6PD, Ac Ro y La, Cariotipo

GC Barcelona Hospital Universitari2013

ESTUDIO DIAGNÓSTICO HFNI
ESTUDIO FETAL

Ecografía  Anatomía detallada: malformaciones,marcadores

ecográficos de infección.
 Volumen de LA y grosor placentario
 Estudio Doppler: Vmax de la ACM.
 Doppler arterial y venoso
 Perfil biofísico. Movimientos fetales

Ecocardiografía  Estructural y funcional.

Estudio de LA  QF-PCR y array CGH (cariotipo molecular)

 Estudio infecciones PCR-DNA (parvovirus B19, CMV, VHS,
enterovirus, toxoplasma)
 Reserva de LA en Laboratorio

Estudio de sangreFetal  QF-PCR y array-CGH

 Hemograma completo
 Grupo sanguíneo
 Test de Coombs directo
 Perfil hepático

 Estudio enfermedades metabólicas

En casos seleccionados  Estudios DNA
 Estudios Hemoglobina
5 TRATAMIENTO

MANEJO INTRAUTERINO
• Transfusión intrauterina en anemia: aplasia
adquirida de glóbulos rojos materna, hemorragia
feto-materna, hemólisis fetal por déficit G6PD,
infección fetal por parvovirus B19, anemia de
origen desconocido)
• Aspiración de cavidades o shunt: derrame
pleural, ascitis, quistes pulmonares,
MAQ/secuestro, linfangectasia pulmonar.
• Tratamiento intravascular o materno de la arritmia
fetal: taquiarritmia, bloqueo AV (anti-Ro/La)
• Cirugía fetal: MAQ/secuestro, teratoma
sacrocoxígeo, STFF

Murphy [Link] Vol.5 2004

GC Barcelona Hospital Universitari2013
TRATAMIENTO
MANEJO NEONATAL
• Preparación para reanimación avanzada
• Intubación +VPP
• Paracentesis abdominal, pleural bilateral
• Instalación CVU para reanimación – transfusión GR urgencia
• Manejo en UCI –monitoreo invasivo –Ventilación mecánica
• Soporte inotrópico para manejo falla cardíaca (evaluación frecuente)

• Surfactante pulmonar según EG y condición clínica

• Drenajes pleurales para manejo derrames recurrentes
• Balance Hidroelectrolítico (restricción volumen/uso de diuréticos)
• Reposición albúmina en caso de pérdidas aumentadas
• Prevención/Tratamiento infección adquirida (invasión, pérdida LF,
gamaglobulinas por drenajes)
• Terapias específicas para etiologías infecciosas, Enf. metabólicas

Murphy [Link] Vol.5 2004

ETIOLOGIA
INFECCIOSA
6 HFNI DE CAUSA INFECCIOSA

Infecciones intrauterinas son causa Considerar etiología infecciosa cuando

de aproximadamente el 7%de los HFNI se asocia a hepatomegalia,
HFNI (4 – 15%) esplenomegalia, ascitis, lesiones SNC

Parvovirus B19 es el principal CMV, Toxoplasmosis, Sífilis, Rubeola y

agente infeccioso asociado a HFNI Varicela pueden también asociarse

Desilets V. JObstet Gynaecol Can.2013

 INFECCIÓN POR CMV
CMV es un virus ADN de la familia Herpesviridae

Virus endémico, de alta prevalencia en la población general

(50-85 %adultos en USA y hasta 93% en países en desarrollo)
En Chile seroprevalencia materna 90% en embarazadas de NSE
bajo y 50% en NSEalto.

Permanece latente de por vida con reactivaciones

(inmunosupresión, desnutrición, uso corticoides, embarazo)

90-95% madres asintomáticas  5-10 %malestar general,

fatiga, mialgias, cefalea, Sd. tipo mononucleosis, rash
(autores reportan hasta 30%sintomáticas)

Transmisión por contacto directo con fluidos corporales,

Cofré F. Rev Chilena Infectol 2016 Steven sexual, transfusiones, trasplantes, vertical, leche materna
D. Seminars in Perinatology1995 Hyde
Tb. Rev Med Virol2010
INFECCIÓN POR CMV

• Infección congénita más frecuente (0.2 –2%de todos NV)

• Tasa de transmisión fetal 20 veces mayor con primoinfección que
con infección materna recurrente (30% v/s 1,4 %)
• Asociada a 0,3% de mortinatos y 0,5% de muertes neonatales
• Infección congénita asintomática en el 90% de los casos
• 10% restante  Ictericia, petequias, hepatoesplenomegalia,
discapacidad auditiva, alteraciones neurológicas (microcefalia,
compromiso del neurodesarrollo, retardo mental)
• Compromiso neurológico presente en el 54% de los RN
sintomáticos (McMullan et al 2014)

Rawlinson WD. Curr Opin Infect Dis.2016

Kenneson A. Rev Med Virol 2007
Beksac [Link] Obstet Gynecol Scand. 2001
INFECCIÓN POR CMV

• CMV es causa poco frecuente de Hidrops fetal (pero representa el 1 a 2% de

todos los HFNI)
• Posibles mecanismos: falla cardíaca congestiva, anemia, sepsis, aumento de
permeabilidad capilar

calcificaciones cerebrales, ventriculomegalia,

HALLAZGOS microcefalia, hepatomegalia, cardiomegalia,
ECOGRÁFIC OS: ascitis aislada, RCIU, engrosamiento placentario

Ross SA. JInfect Dis. 2014

Bialas KM. Clin Perinatol.2015
INFECCIÓN POR CMV
ESTUDIO MATERNO

• No hay consenso en screening

universal a embarazadas(pocos
países).

• Test serológicos no tienen

adecuada sensibilidad ni
especificidad .
• Utilidad de test de avidez IgG
• Orientación por hallazgos
ecográficos

• Cultivo viral o PCR en tiempo real en

la embarazada confirman infección
materna reciente/primoinfección
(igual que baja avidez IgG)
Australian and New Zealand Journalof
Obstetrics and Gynaecology2016
INFECCIÓN POR CMV
ESTUDIO FETAL

• La primera herramienta de
sospecha y estudio es la ecografía
• Amniocentesis permite detectar la
infección congénita por CMV
 PCR alta sensibilidad (92-98%)
y especificidad (90-98%) pero
dependiente del momento de
toma de muestra LA

• Muestras LA <21-22 sem EG o antes

de 6 a 9 sem desde primoinfección
habitualmente no detectan CMV
(probablemente por el tiempo en
que feto inicia excreción al LA)

Australian and New Zealand Journalof

Obstetrics and Gynaecology2016
INFECCIÓN POR CMV

MANEJO DE LA MADRE Y EL FETO

Tratamiento durante el embarazo:

 Globulina hiperinmune CMV
Efecto beneficioso en Estudios fase IIy
 Inmunoglobulina intravenosa
pequeños estudios fase IIIen desarrollo
 Antivirales (foscarnet, cidofovir)

Tratamiento fetal:

 Transfusión fetal si es necesario

Tratamiento del RN:

 Ganciclovir Buena evidencia, pero efectos adversos
 Valganciclovir significativos

Rawlinson W. Curr Opin Infect Dis2016

INFECCIÓN POR PARVOVIRUS B19
• Virus DNA de hebra única. Familia Parvoviridae
descrito en 1975
• Transmisión por gotitas, hematógena y vertical
• Receptor P-antígeno se encuentra en:
• Eritroblastos, megacariocitos (precursores eritroides)
• Eritrocitos
• Sinoviocitos
• Tejido placentario
• Miocardio fetal
• Células endoteliales
• 50-75% de mujeres en edad fértil han desarrollado
inmunidad contra ParvovirusB19
• Incidencia durante gestación 1 –3 %
Transmisión fetal ocurre en 17 a 33 %de los casos
• Riesgo de muerte fetal +/- 9%(13% antes de las 20
sem / 0,5%después)
Chisaka H. Rev Med Virol 2003
Insunza A. Rev chil obstet ginecol2012
Lamont RF. BJOG 2011
INFECCIÓN POR PARVOVIRUS B19
Viremia ocurre 1 semana post primoinfección (4 a 14 días) :excreción en
secreciones respiratorias (mayoría asintomático / fiebre / síntomas prodrómicos)

10 – 12 días desde primoinfección aparece IgM específica :

Mayor riesgo de transmisión vertical

1 semana después aparece IgG

Síntomas fase virémica: fiebre,

cefalea, mialgias, CEG, prurito,
eritema (raro en adultos)

Síntomas fase postvirémica: exantema cutáneo, prurito,

poliartropatía (hasta 50%embarazadas)
Insunza A. Rev chil obstet ginecol2012
Crane J.JOGC2014
INFECCIÓN POR PARVOVIRUS B19
Principal agente infeccioso asociado a HFNI

Primer caso reportado en 1984

HF presente en 2,9% embarazadas infectadas

Más frecuente en 1° mitad del embarazo

3 semanas (2 a 6) entre primoinfección y

aparición de Hidrops
Mecanismos de producción
Anemia fetal asociada a corta vida ½ de GR
fetales (hematopoiesis hepática)
Miocarditis fetal (falla cardíaca)
Daño hepático (directo e indirecto)
Brown [Link] 1984
Crane J.JOGC2014
INFECCIÓN POR PARVOVIRUS B19
ESTUDIO MATERNO

• No se recomienda screening
sistemático en embarazadas

• Estudiar status inmunológico

en embarazadas expuestas o
con síntomas

• IgG e IgMespecífica.

Adaptado de Crane et al. J.JOGC2014

INFECCIÓN POR PARVOVIRUS B19
ESTUDIO FETAL

• Infección puede detectarse en LA o suero fetal

• IgM fetal se produce desde las 22 sem gestación  falsos (-)
• PCR altamente específica (nested PCR / RT-PCR) 
partículas virales presentes en fase virémica
• Amniocentesis o cordocentesis altamente invasivas (no se
realiza de rutina  Eco doppler Vmax ACM altamente
sugerente de anemiasevera
 Estudio de otrasetiologías

Si se hace cordocentesis evaluar recuento plaquetas

(38 a 64% de trombocitopenia severa asociada)

Enders M. Prenat Diagn2004

Crane J.JOGC2014
Bonvicini [Link] Opinion in Virology 2017
INFECCIÓN POR PARVOVIRUS B19

No haytratamiento específico
MANEJO FETAL: (Cidofovir- hidroxiurea in vitro)

Manejo Transfusión Considerar Reportes

expectante intrauterina adelantar anecdóticos
(EG <20 de GR (< 28 parto, siestá de uso de
sem) sem) cercano al Gamaglobulina
término intraperitoneal

No hay estudios randomizados de transfusión fetal:

• Fairley reporta reducción de riesgo de aborto de 7
veces con transfusión GR v/s manejo expectante
• Revisión 14 estudios observacionales (1436casos) Fairley CK. Lancet 1995
Von Kaisenberg CS. Ultrasound Obstet Gynecol.2001
sobrevida 82% v/s 53% a favor de transfusión GR Al-Khan. Infect Dis Obstet Gynecol2003
Bonvicini [Link] Res 2015
Bonvicini [Link] Pharmacol2017
OTRAS INFECCIONES ASOCIADAS A HFNI

SÍFILISCONGÉNITA (TREPONEMA PALLIDUM)

Sífilis primaria y Estudio embarazada

0,15/1000 NV en secundaria a Test no
USA (2016) CONTACTO
cerca del 100% de treponémicos
los fetos cuantitativos (VDRL)

INCIDENCIA INFECCIÓN TRANSMISIÓN DIAGNÓSTICO

En Chile 0,24- fetal ocurre durante • 50% abortos, • Confirmación

0,25/1000 NV (2014) espiroquetemia mortinatos, con pruebas
materna o por muerte neonatal treponémicas
contacto con • 50% sífilis • Seguimiento
lesiones genitales al congénita serológico
parto
 OTRAS INFECCIONES ASOCIADAS A HFNI
SÍFILISCONGÉNITA (TREPONEMA PALLIDUM)

60% de RN asintomático  manifestaciones antes de 2a

40% sintomático: multisistémica (grave) u oligosintomática

Hidrops infrecuente (anemia, hipoalbuminemia ysepsis)

• Estudio RN: No existe un prueba Dg que confirme la

infección
• Test no treponémico >2 diluciones a la madre
• Estudio en LCR
• Control 3-6 meses para evaluarcurva
• Tratamiento PNC G sódica
OTRAS INFECCIONES ASOCIADAS A HFNI
VIRUSHERPES SIMPLEX

Incidencia Infección congénita 1/3.000 a 1/20.000 NV

85% casos contagio periparto / 10% posnatal y
5%intrauterino  primoinfección o recurrencia

Vía de transmisión transplacentaria o ascendente

60 a 80% de la madres asintomáticas al parto y sin historia de herpes genital
Manifestaciones clínicas RN:
Diseminada  mayor mortalidad asociada (hepatitis, CID, neumonitis, encefalitis)
SNC  mayor morbilidad y secuelas asociadas
SEM (skin, eyes, mouth)  mayor presencia de lesiones cutáneas

Hidrops se presenta de manera infrecuente (9% en reporte de 64 casos en 46 años)

Todos los casos de HFNI reportados fallecen
Estudio RN: cultivo viral vesículas, faringe, conjuntivas, recto, orina y sangre. PCR en LCR
Wolfert et al. Journal of Clinical Virology 2011
Tratamiento: Aciclovir ev Nazia K. Neoreviews 2018
OTRAS INFECCIONES ASOCIADAS A HFNI
TOXOPLASMOSIS

• Zoonosis más frecuente en el mundo. 40% de

población adulta en Chile se ha infectado
• Toxoplasmosis congénita Incidencia 0,1 a 1/1000 NV
• 85% mujeres en edad fértil susceptibles a infección
aguda  riesgo de transmisión al feto
• Riesgo de transmisión fetal 40%  >or riesgo a >or
edad gestacional (hasta 90% al término)
• >riesgo de secuelas severas a <EG (50% 1° trimestre
–25% 2° trimestre –3%3° trimestre)

 Infección materna subclínica 85%Dg serológico

 70 a 90% RN asintomáticos al nacer
 Lesiones coriorretinianas y encefálicas son las más frecuentes y relevantes
 Hidrops es poco frecuente

Apt W. Rev Med Clin Condes2014;

Cofré F. Rev Chilena Infectol2016
OTRAS INFECCIONES ASOCIADAS A HFNI
TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA

• Estudio materno: serología (IgG, IgM, avidez de IgG, IgA)

• Estudio fetal: PCR en líquido amniótico o sangre fetal más rápida y sensible que serología,
cultivo o inoculación en ratón)

Estudio neonatal IgM o IgA en sangre se considera diagnóstico. Si son

negativos no descartan :PCR sangre, orina y LCR

Tratamiento Pirimetamina +sulfadiazina +ácido fólico

Apt W. Rev Med Clin Condes2014;
Cofré F. Rev Chilena Infectol2016
CONCLUSIONES
HF es la acumulación patológica de líquido Estudio debe considerar: Historia clínica,
en 2 o más compartimientos fetales laboratorio materno, ecografìa fetal, estudio LA
HFNI es el tipo más frecuente desde y sangre fetal
introducción de gamaglubulina anti D en la CMV es la infección congénita más frecuente
2ª mitad del siglo XX(85%) (1%) pero es causa poco habitual de Hidrops
Incidencia 1/2500 a 1/4000embarazos Infección por Parvovirus B19es menos
frecuente, pero se asocia a mayor incidencia
Alta mortalidad (80% sumando muerte fetal y de HFNI (anemia fetal)
neonatal) Treponema pallidum, VHS y Toxoplasmagondii
Principales causas son cardiológicas, son causas menos frecuentes de HFNI
genéticas/cromosómicas, hematológicas e Manejo fetal incluye transfusión fetal GR,
infecciosas (7%) aspiración de cavidades, procedimientos o Qx
Considerar origen infeccioso cuando hidrops
Manejo neonatal debe considerar reanimación
se asocia a hepatoesplenomegalia, ascitis,
avanzada en centro 3º, paracentesis pleural-
lesiones SNC
abdominal, manejo en UCI, soporte
Etiologías infecciosas más frecuentes: hemodinámico, drenajes pleurales, BH estricto
Parvovirus B19, CMV, Treponema pallidum, y reposición de albúmina y pérdidas
VHS, Toxoplasmosis