UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL Y LAPAROSCOPICA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. ANGEL LARRALDE / IVSS

DRA. BETZABETH TORREALBA

DRA. GISELMAR SOTO
DR. ABRAHAN BARRIOS

EVENTRACIONES
EVENTRACIÓN

La eventración es la salida o protrusión del contenido de la pared

abdominal a través de un orificio de la pared abdominal, originado
originado por una intervención quirúrgica o por un traumatismo.

 El primer signo de una eventración es, generalmente, un bulto

asintomático que el paciente se nota directamente sobre la
cicatriz o en un área adyacente a la misma, que se hace más
evidente en algunas posiciones. El dolor no es un síntoma común
de principio, pero algunos pacientes refieren un episodio
doloroso antes de la aparición del bulto.
 Más de la mitad de todas las eventraciones se presentan dentro
del primer año tras la cirugía, pero un porcentaje significativo se
producen muchos años después de la operación primaria.
 FISIOPATOLOGÍA

 Generalmente, las pequeñas eventraciones solo producen cambios locales como dolor y disconfor
postprandial y al toser. Las grandes eventraciones producen una ruptura del normal equilibrio entre las
presiones de la cavidad abdominal y torácica, lo que se traduce en alteraciones significativas sistémicas y
locales.

 Problemas parietomusculares.
 Problemas estáticos.
 Problemas respiratorios.
 Problemas viscerales.
 Problemas vasculares.
 Trastornos tróficos.
CLASIFICACIÓN DE LAS EVENTRACIONES
CLASIFICACIÓN DE LAS EVENTRACIONES
 GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO

 En las eventraciones pequeñas y transversales puede

ser útil todavía un cierre simple, pero en las
moderadas-grandes o verticales se debe usar siempre
una prótesis.
 Es más correcto suturar bordes cruentos que bordes
cicatrizados, considerando como cruento a aquel que
es seccionado o disecado. Es preferible el uso de
suturas continuas para disminuir la cantidad de
material, respetando la norma de pasar los puntos al
menos a 0,5-1 cm del borde del defecto, con una
distancia entre puntos de 0,7-1 cm, lo que resulta en
una proporción 4:1 entre la longitud de la su- tura y el
defecto que se va a cerrar.
 GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO
 Incisión cutánea. Debe modificarse en función de las incisiones previas. Mejor que una apertura lineal, se puede realizar
una elipse a través de piel sana, englobando la vieja cicatriz.
 Plano subcutáneo. Los bordes subcutáneos deben disecarse ampliamente del plano mus- cular, para favorecer la movilidad
posterior hacia la línea media de todo el bloque muscular. La hemostasia debe ser rigurosa, y se de- ben proteger ambos
colgajos con compresas húmedas para evitar la desecación durante el resto de la cirugía.
 Disección del saco. Volvemos a la línea media y vamos aislando el saco, desde su periferia hasta identificar su cuello. Si hay
múltiples sacos, se unen todos ellos, pero sin resecar aponeurosis. Los tejidos deben conservarse en lo posible hasta la
reparación final.
 Exploración abdominal. Si así se ha decidido, se abre el saco peritoneal de forma central y lineal, conservándolo intacto
aunque sea muy redundante. Se verifican los bordes y la pared posterior, se realiza una adhesiolisis si es preciso, siempre de
forma prudente y conservando el epiplón en lo posible. Si se precisa otro procedimiento se realiza con toda la pared
protegida.
 Valoración del defecto y resto de pared abdominal medial. Es necesario valorar el tamaño del defecto
transversalmente, tocar toda la pared posterior desde el xifoides al pubis para descartar otros defectos menores no
detectados previamente, y ver su consistencia y resistencia. Una vez completada la fase de preparación, se procede a cerrar
el saco peritoneal y se decide la técnica de reconstrucción. En los capítulos siguientes se presentan las técnicas de
reparación.
EVENTRACIÓN
GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO
 EVENTRACIONES PEQUEÑAS
 RECONSTITUCIÓN PLÁSTICA DE LA LÍNEA ALBA MEDIANTE DOBLE
SUTURA INVAGINANTE ISOTENSIONAL (DSII)

 Chevrel: Este autor establece una clasificación basada en la anchura del defecto de la línea
media en la cual W1 serían aquellas con una anchura o amplitud inferior a los 4 cm.
 Fundamentada en elementos técnicos:
 a. Resección y exploración de la cicatriz en toda su longitud por haber comprobado que la
multisacularidad es la regla en estos casos.
 b. Primer plano de sutura que llamamos isotensional porque aproxima los bordes del defecto
(o de los defectos) pero involucra además a la línea media en toda su longitud.

 c. Doble sutura invaginante (doble sutura protectora de tensión) que aproxima los músculos
rectos a la línea media y, por lo tanto, estrecha la línea alba.
EVENTRACIÓN
 TÉCNICA DE ALBANESE

 Se aplica para el tratamiento de eventraciones medianas xifoumbilicales, grandes, gigantes y monstruosas.

 Fundamentos:
 El músculo oblicuo mayor tracciona hacia arriba y hacia afuera, hacia la axila. Es el principal responsable de la
formación de la brecha eventrógena. Subyacente a este se halla el oblicuo menor, que tracciona hacia afuera y hacia
abajo, hacia la espina ilíaca anterosuperior. Ambos son responsables del ectropión del anillo de la eventración.
 El tercer plano está formado por el músculo transverso, que tracciona hacia afuera horizontal- mente. Es la
verdadera «cincha respiratoria», y en ningún caso queda abierta, sin suturar. Siempre la dejamos reforzada con el
saco o (si fuese necesario) con una malla de polipropileno retrorrectal protegida minuciosamente del contacto
visceral, y fijada a tensión funcional (paciente sin relajación) a los bordes externos de la vaina del músculo recto.
 TÉCNICA DE ALBANESE
Descripción técnica

[Link]́n de la hoja anterior de la vaina del recto y del oblicuo mayor, a 2 cm por encima del reborde costal, desde el
xifoides hasta el 10.° fascículo de este músculo.
[Link] este punto, incisión del oblicuo mayor, descendiendo hacia un punto situado 2 cm por dentro de la espina ilíaca
anterosuperior, formando una «solapa de smoking».
3. Disección del colgajo interno o medial for- mado, del oblicuo mayor, de su plano subyacente, hasta visualizar el borde
externo de la vaina del recto.
4. ncisión de la hoja anterior de la vaina en su borde externo, visualizando el borde externo de ese músculo.
5. Introducción roma de los dedos de la mano del cirujano entre la cara posterior del músculo recto y la hoja posterior de
la vaina, respetando nervios y vasos. Disección roma.
6. Incisión del anillo eventrógeno por su borde anterior, visualizando el borde interno del músculo recto.
7. Sutura, borde a borde, del plano posterior retrorrectal, para reconstruir la pared del transverso.
8. Sutura de los bordes de la hoja anterior de la vaina, reubicando los músculos rectos en su posición normal.
9. Sutura del borde del colgajo interno del oblicuo mayor al borde externo de la incisión de la vaina.
10. Drenajes aspirativos bilaterales y cierre de la piel.
EVENTRACIÓN
EVENTRACIÓN
TÉCNICA DE RAMÍREZ
Esta técnica es llamada «separación de componentes».
La operación lleva su nombre porque las capas musculares
de la pared abdominal son separadas de sí mismas, para
permitir la máxima expansión de cada una de sus unidades y
poder cerrar defectos abdominales de moderado y gran
tamaño.
 TÉCNICA DE RAMÍREZ
Descripción de la técnica

Antes de describir la técnica, voy a enumerar los cinco principios que explican el éxito y la eficacia de esta operación.
1. Convertir o transformar la capa muscular de la pared abdominal para agrandar su superficie tisular final.
2. La separación de las capas musculares permite la máxima expansión individual de cada unidad muscular.
3. Esta expansión se ve facilitada por la liberación y el deslizamiento de algunas unidades musculares, que se ven
impedidas en su vaina fascial y restringen su movilización horizontal (músculos rectos).
4. La musculatura de la pared abdominal cubre el contenido visceral abdominal, que está constituido en un 70% por
vísceras huecas. Este tipo de órganos pueden ser fácilmente comprimidos por estructuras sólidas, en particular
después de una buena preparación intestinal. Del mismo modo, las costillas falsas o flotantes pueden ser empujadas en
cierta medida por la acción de los músculos al tirar de estos.
5. A condición de que todos los elementos musculares estén en su lugar, la movilización bilateral trabaja con más
eficacia que los avances unilaterales. Esto también equilibra las fuerzas de la pared abdominal, y centraliza toda la línea
media.
TÉCNICA DE RAMÍREZ
 TÉCNICAS DE REPARACIÓN ANATÓMICA
Técnicas de reparación anatómica: autoplastias

Se consideran autoplastias a aquellos procedimientos que

consiguen la reconstrucción de la pared abdominal mediante
incisiones de descarga, que conllevan un desplazamiento
muscular, aponeurótico, o de ambos, con la finalidad de facilitar
el cierre de la pared abdominal, sin una excesiva tensión de la
cavidad abdominal, y que la pared se adapte a la localización y
extensión de la pérdida de sustancia que debe cerrarse.

Técnica de Charles A. Wells (Gran Bretaña, 1956) Describe

la misma técnica, pero la reparación es finalmente una doble
capa de aponeurosis de vaina anterior de los rectos, ya que
realiza un solapamiento tipo Mayo de ambos flan en la línea
media.
 TÉCNICAS DE REPARACIÓN ANATÓMICA
Técnica de Welti-Eudel (Francia, 1941)

La reconstrucción de la línea alba con los bordes mediales de la

vaina anterior de cada recto ya fue sugerida por C.F. Dixon en
1929, y por Norman S. Rothschild en 1935 (Filadelfia, EE.
UU.). Su descripción es 6 años anterior a la de Welti-Eudel. La
operación se describe de la siguiente forma:
La hoja anterior de la vaina de cada uno de los rectos se incide,
de manera longitudinal, a un dedo por fuera del borde interno
de este músculo (15 mm del margen de la eventración).
Ambos colgajos se despegan del músculo y se voltean hacia la
línea media, evitando abrir la bisagra entre las hojas anterior y
posterior de la vaina.
Después se realiza la sutura en un plano, to- mando
sucesivamente, y de cada lado, el borde del colgajo
aponeurótico y el margen de la eventración. La sutura no debe
traumatizar las fibras musculares.
TÉCNICAS DE REPARACIÓN ANATÓMICA
Técnica de Richard B. Cattell (EE. UU., 1942) Representa la
primera propuesta de reparación mediante suturas solapadas.
Describe un método de reparación anatómica partiendo de los tejidos del
saco sin separar los planos de la pared abdominal. El anillo herniario es
aproximado, y todos los planos identificados y aproximados de forma
consecutiva sobre este cierre preliminar, hasta crear cinco líneas de sutura.

1. Sutura: bordes profundos del anillo herniario, incluyendo peritoneo y

fascia.
2. Sutura: se reseca el saco redundante dejando 2 cm y se aproximan los
bordes libres de peritoneo, reforzando la línea de peritoneo inicial.
3. Sutura: se realiza ahora la incisión elíptica de la vaina anterior, y los
bordes mediales de ambos flaps de fascia son unidos cubriendo las líneas
previas.
4. Sutura: se aproximan los bordes musculares.
5. Sutura: cierre de los bordes externos de la vaina anterior.
 TÉCNICAS DE REPARACIÓN ANATÓMICA

 Técnica de Jack Abrahamson (Israel, 1988)

De forma histórica, la técnica anatómica de zurcido debe considerarse originaria de R.R. Hunter, descrita en
1971 con una experiencia de 16 casos durante 5 años y sin encontrar recidivas. La operación (Shoelace) es
rescatada por el autor israelí (Haifa), como una operación sencilla, extraperitoneal, con una mínima disección y
dos únicas líneas de sutura, siendo especialmente atractiva en ancianos, pacientes debilitados o con
enfermedades concomitantes. Puede ser adecuada para hernias medianas verticales o paramedianas, y hernias
postapendicetomía, de hasta 8 cm de tamaño. La operación de cordón de zapato reconstruye una nueva línea
alba, reconstruye la vaina anterior y los fija a la nueva línea alba.
1. Incisión aponeurótica idéntica a la de Welti, a 1-1,5 cm del borde para confirmar el borde muscular.
2. Extensión de la incisión, superior e inferior hasta 2 cm de margen del defecto, paralela a la línea media.
3. Las dos tiras de aponeurosis son suturadas de forma continua, incorporando la totalidad de la anchura de
cada tira (el saco peritoneal no es abierto).
4. Se pasa un hilo monofilamento doble, a modo de cordón de zapato, por los márgenes externos de la
incisión aponeurótica y por la sutura mediana (nueva línea alba), pero sin tratar de afrontar ambos
márgenes en las eventraciones amplias (Figura 6).
TÉCNICAS DE REPARACIÓN ANATÓMICA
TÉCNICAS DE REPARACIÓN ANATÓMICA
 El autor refiere, sobre más de 800 casos, unas recurrencias del 2 %.Variantes de la reparación anatómica con
sutura zurcida son:

Loh (Gran Bretaña, 1992).

El propósito de esta variante es reconstruir la estructura original anatómica de la vaina de los rectos; la posterior
tras incisión lateral, reflexión medial de ambos bordes y sutura, y la anterior con sutura zurcida. Son, pues, dos hileras
de sutura, sin implicar el músculo en ellas. Presenta 13 casos sin recurrencias con un seguimiento medio de 5 años,
en pacientes con eventraciones de tamaño superior a 10 cm (Figura 7).
D. Johnson (Gran Bretaña, 1999).
Supone una reconstrucción de la vaina rectal posterior con la anterior incindida según Welti, la aproximación del
bloque recto-oblicuo mayor mediante una sutura corrida de nailon que implica al músculo, y una sutura final, ya sin
tensión, de la vaina anterior abierta. Es una reparación en tres hileras de sutura, e implica vaina y músculo (Figura 8).
Solo describe la técnica en tres pacientes con eventraciones masivas, mayores de 20 cm, pero con buenos resultados.
TÉCNICAS DE REPARACIÓN ANATÓMICA
TÉCNICAS DE REPARACIÓN ANATÓMICA
TÉCNICAS PROTÉSICAS
 Son muchas las técnicas que se han empleado para tratar este
tipo de eventraciones, desde las técnicas anatómicas clásicas a
las plastias con materiales protésicos o colgajos autólogos.
También son variados los métodos de colocación de las mallas,
tanto a nivel preperitoneal, retromuscular o
preaponeurótico (Onlay, Inlay, Sublay e
intraabdominal).

En las eventraciones tipo III de Chevrel, en las que no es posible

una técnica de Rives o hay riesgo de dehiscencia del plano
posterior, está indicada la técnica de Chevrel. La técnica de
Chevrel tiene como base el cierre del plano aponeurótico
mediante transposición de la fascia anterior (vaina anterior de los
rectos) y la colocación de una prótesis gigante que cubre el
cierre aponeurótico y el plano muscular expuesto por la
liberación de los colgajos fasciales.
TÉCNICA DE CHEVREL
 La técnica descrita por Chevrel en 1979 consiste en la reparación de las
eventraciones mediante la disección de la fascia anterior de los rectos del
abdomen, la plicatura medial de las mismas, y el refuerzo de la pared mediante
el uso de una malla premusculoaponeurótica.

 La técnica de Chevrel tiene tres grandes indicaciones:

1. Eventraciones grandes de línea media en las que es aconsejable reforzar la

pared anterior tras el cierre primario; Chevrel como refuerzo.
2. Eventraciones grandes de línea media en las que no es posible el cierre del
plano aponeurótico; Chevrel como método de cierre primario del abdomen.
3. Abdomen abierto (laparostomía) en el que se pretende un cierre primario de
la pared.
 TÉCNICA DE CHEVREL
1. Incisión en línea media.
2. Liberación de contenido herniario mediante disección de adherencias viscerales.
3. Si es posible, cierre de la línea media (peritoneo y aponeurosis posterior).
4. Disección de plano subcutáneo de forma amplia dejando expuesta la aponeurosis anterior del abdomen (vaina de los rectos) hasta nivel de los flancos y crestas
ilíacas a nivel lateral y hasta el borde subcostal a nivel superior.
5. Incisión bilateral de la aponeurosis hasta llegar al plano muscular lateral de unos dos cm.
6. Liberación de la aponeurosis en dirección medial hasta permitir la aproximación sin tensión de ambos colgajos. La disección se realiza mediante bisturí
eléctrico.
7. Es posible la sutura simple de los colgajos o la superposición de ambos en la línea media formando una doble capa mediante puntos en U de polipropileno.
8. Colocación de una prótesis gigante que cubra el cierre medial y los músculos expuestos. La malla sobrepasa la incisión aponeurótica lateral en ambos lados.
9. Sutura de la prótesis a los extremos laterales de la fascia seccionada mediante material reabsorbible en cuatro suturas contínuas.
10. Puede aplicarse material adhesivo bajo la prótesis para favorecer su adherencia al plano muscular y evitar el desarrollo de serohematomas.
11. Colocación de 2-4 drenajes aspirativos sobre la prótesis.
12. Cierre del plano subcutáneo mediante material reabsorbible.
13. Cierre de la piel con grapas.
14. Vendaje compresivo durante cinco días, junto con fajado del paciente.
15. En ocasiones puede ser suficiente liberar el colgajo aponeurótico en un lado para cerrar la línea media (hemichevrel; Figuras 1-4).
TÉCNICA DE CHEVREL
TÉCNICA DE CHEVREL

 Consejos intra- y postoperatorios:

1. Realizar una amplia disección lateral del plano subcutáneo.
2. Cierre sin tensión en línea media.
3. Malla que cubra ampliamente borde lateral de la aponeurosis seccionada.
4. Suturas reabsorbibles para fijar la prótesis lateralmente.
5. Suturas ireabsorbibles en línea media.
6. Empleo de cola de fibrina bajo la prótesis.
7. Hemostasia cuidadosa.
8. Mantener vendaje compresivo 5-6 días.
9. Retirada progresiva de los drenajes aspirativos cuando el débito sea escaso.
10. Mantener sutura cutánea al menos 15 días.
11. Faja compresiva para facilitar la adherencia del plano cutáneo a la prótesis
durante los tres primeros meses.
 TÉCNICA DE RIVES-STOPPA
 La técnica de Rives-Stoppa es considerada en el momento actual el mejor procedimiento para la reparación de
hernias incisionales de la línea media complejas. Esta técnica consigue un bajo porcentajes de recidivas, pero sigue
planteando interrogantes sobre todo en grandes defectos en los que no es posible el cierre de la hoja anterior de
la vaina de los rectos, lo que permite el contacto de la prótesis con el tejido celular subcutáneo con el consiguiente
riesgo de infección.
 TÉCNICAS DE REPARACIÓN ANATÓMICA

 Reparación del defecto musculoaponeurótico.

- Apertura de la vaina de los rectos.
En la técnica de Rives, dicha apertura debe ser realizada en la cara anteromedial de las vainas de los rectos anteriores
del abdomen, lo más próximo que se pueda a la línea media e incluso en su cara posterior, lo que permite conservar la
mayor cantidad de hoja aponeurótica anterior (Figura 1).
A continuación se procede a la disección y separación de la hoja posterior-peritoneo del músculo recto anterior del
abdomen. La disección retromuscular se continúa lateralmente hasta ver la penetración de los nervios intercostales en
la parte posterior y lateral de los músculos rectos. Cuando la disección es completada se pueden ver los nervios
intercostales y los vasos epigástricos inferiores (Figura 2); es en dicho espacio retromuscular donde colocaremos la
prótesis. La colocación de la malla se realiza sobre la hoja posterior de la vaina de los rectos por encima de la línea
arcuata y sobre el espacio preperitoneal por debajo de la misma (Figura 3). Después se procede al cierre de dicha hoja
con sutura continua y material reabsorbible (Figura 4). En pacientes con grandes defectos, el cierre de dicha hoja
posterior puede ser imposible en toda su extensión, lo que puede obligarnos a utilizar una malla de material
reabsorbible, interponer epiplón entre la malla y el contenido intestinal o bien a dejarlo abierto y utilizar un material
protésico que permita el contacto con el contenido intestinal (mallas compuestas).
TÉCNICA DE RIVES-STOPPA
 TÉCNICA DE RIVES-STOPPA

 - ¿Qué prótesis colocar? Las dos prótesis más utilizadas para este tipo
de reparación han sido las prótesis macroporosas monofilamento de
polipropileno (Bard®, Prolene®, Sugipro® monofilamento,
Atrium®) o las macroporosas multifilamento (Mersilene®, Surgipro
multifilamento®), y siguen siendo las más utilizadas para la realización
de esta técnica. Las mallas macroporosas de bajo peso podrían representar
una alternativa a las mallas anteriores, ya que causan una menor reacción a
cuerpo extraño e inflamatoria dando lugar a una pared abdominal más
elástica; sin embargo, algunos trabajos cuestionan el uso de estas, por
existir un mayor índice de recidivas. También se utilizaron prótesis de
politetrafluoretileno expandido, pero estas prótesis tienen el
inconveniente de que se integran poco, lo que obliga a tener que realizar
un mayor fijación de las mismas; por el contrario, permiten el contacto
con el contenido intestinal y consiguen una pared abdominal más elástica y
de características más similares a la normal.
 TÉCNICA DE RIVES-STOPPA

 En el momento actual disponemos de prótesis compuestas que combinan

dos materiales protésicos diferentes. La mayoría están compuestas por
polipropileno, que se puede colocar en contacto con la superficie parietal,
es decir, el músculo, y un biomaterial que permite el contacto con el
contenido visceral, que puede ser reabsorbible (fibrina, colágeno, ácido
poliglicolico, poliglactina, hialuronato sódico, carboximetilcelulosa) o
irreabsobible, como el politetrafluoetileno expandido (Gore-Tex®).
Este tipo de prótesis son especialmente útiles cuando no es posible hacer
un cierre completo de la hoja posterior y el peritoneo, y el material
protésico queda en contacto con el contenido intestinal. Si no se dispone
de este tipo de prótesis, se puede sustituir por el uso de una prótesis de
poliglactina 910 (Vicryl®), que se sutura con material reabsorbible al
defecto a nivel de la hoja posterior. El objetivo final de cualquiera de estas
prótesis es evitar el contacto del polipropileno con el contenido intestinal.
TÉCNICA DE RIVES-STOPPA

 Colocación de drenajes.
Cierre de piel y tejido celular subcutáneo Utilizamos drenajes
siliconados colocados a nivel del tejido celular subcutáneo. Si
hemos realizado un despegamiento amplio del celular
subcutáneo, se recomienda utilizar múltiples suturas a dicho
nivel, fijando dicho plano al plano aponeurótico con el fin de
intentar reducir al mínimo el espacio muerto. Es importante
recortar el exceso de piel y tejido celular subcutáneo dejando
unos bordes bien vascularizados. Realizamos un exhaustivo
cierre del tejido celular subcutáneo, procediéndose en muchos
casos al cierre de piel con sutura intradérmica.
TÉCNICA DE RIVES-STOPPA
TÉCNICA DE RIVES-STOPPA