OBITO FETAL
ROJAS TAPARA, LEY
INTERNA DE GINECOLOGÍA
HOSPITAL ESSALUD II-HUÁNUCO
OBITO FETAL
Uno de los eventos más dramáticos que
debe enfrentar el médico que atiende a
una embarazada, es encontrarse con la
muerte del feto en gestación.
En la mayoría de las ocasiones sin
embargo, se trata de un hallazgo y por
lo tanto, de un evento no previsto. Esto
generará un golpe de tal magnitud que
muchas veces dificultará la toma de
decisiones para esa pareja y su entorno.
DEFINICION:
Óbito fetal (del latín obitus,
fallecimiento de una persona) la
ocurrencia de muerte fetal in utero
durante la gestación desde las 22
semanas de edad gestacional o
desde que el feto tenga un peso de
500 gramos hasta el momento del
parto.
FACTORES DE RIESGO
Una revisión australiana de la literatura
publicada en Lancet en 2011,
seleccionó 96 estudios poblacionales
que analizaron los principales factores
de riesgo en pacientes con muerte
fetal. Desde el punto de vista de
impacto poblacional, éstos son:
obesidad, edad materna y
tabaquismo.
FACTORES DE RIESGO Y RIESGO ESTIMADO DE
MUERTE
DPPNI: 18.90 [11.90–20.80]
RCIU: 3.90 [3.00–5.10]
Diabetes Preconcepcional: 2.90 [2.50–4.19]
FIV-Embarazo Único: 2.70 [1.60–4.70]
Mortinato previo: 2.60 [1.50–4.60]
HTA crónica: 2.58 [2.13–3.13]
Edad > 40 años: 2.29 [1.54–3.41]
Obesidad Mórbida (IMC >40): 2.08 [1.58–2.73]
Drogas Ilícitas: 1.91 [1.20–3.00]
Edad >35 años: 1.65 [1.61–1.71]
Obesidad (IMC 35–40) 1.63 [1.35–1.95]
Pre eclampsia: 1.60 [1.10–2.20]
Tabaco (> de 10 cigarrillos/día) 1.36 [1.27–1.46]
Pos término (>41 semanas): 1.30 [1.10–1.70]
Sobrepeso (IMC 30–35) 1.25 [1.09–1.38]
CAUSAS
MATERNAS
27%
FETALES OVULARES
16% 42%
DESCONOCIDAS
CAUSAS MATERNAS
HTA.
Trauma materno.
Embarazo prolongado.
Infecciones crónicas y agudas.
Diabetes.
Nefropatías, Cardiopatías.
Medicamentos.
Drogas.
CAUSAS FETALES
Malformaciones fetales. •Anomalías
cromosómicas. •Displasias.
•Metabólicas.
•Embarazo gemelar.
•Eritroblastosis fetal.
•Enf. Virales.
•Enf. Infecciosas.
CAUSAS OVULARES
CAUSAS PLACENTARIAS CAUSAS FUNICULARES
Insuf. Placentarea Circular
•Placenta previa •Nudos
DPP •Torsión exagerada
•Infartos placentarios •Rotura
•Tumores benignos (corioangiomas).
•Tumores funiculares vasculares.
CAUSAS PLACENTARIAS CAUSAS FUNICULARES
DIAGNOSTICO
CLINICO
AUSENCIA DE MOVIMIENTOS FETALES
AUSENCIA DE CRECIMIENTO UTERINO
AUSENCIA DE LATIDOS CARDIACOS
FETALES
IMAGENOLOGIA : ECOGRAFIA
ECOGRAFIA : AUSENCIA DE
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL
SIGNOS ECOGRAFICOS TARDIOS
Nos indican mas de dos semanas
SIGNOS ECOGRAFICOS TARDIOS
DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO
Deformacion del craneo: licuefaccion
del cerebro
•Deslineamiento de los huesos
Cabalgamiento de los parietales (signo
de Spalding)
•Aplanamiento de la boveda( signo de
Horner)
• Curvatura y torcion de la columna por
maceracion de los ligamentos espinales
• Presencia de gas en el feto (signo de
Robert), visceras y grandes vasos
MANEJO
ANTE EL DIAGNOSTICO DE MUERTE FETAL:
TERMINAR GESTACION
APOYO PSICOLOGICO
ESTABLECER LA CAUSA
FINALIZAR GESTACION
INDUCCION DEL PARTO
El uso de PROSTAGLANDINAS es la primera línea
Uso de PGE2 vía vaginal: DINOPROSTONA
PGE1: Misoprostol
Oxitocina intravenosa
Evaluación del estado de coagulación, (fibrinógeno total, PDF y
hemograma completo, recuento de plaquetas
ESTUDIO ETIOLOGICO
La aproximación etiológica debe incluir estudio materno, del feto y de la
placenta, tanto clínico como de laboratorio.
El análisis patológico de la placenta y feto junto con el cariograma son
fundamentales.
Los exámenes de laboratorio adicionales deben ser realizados de
acuerdo a la situación clínica y fuertemente basados en la historia
personal, familiar, examen clínico al ingreso y resultados de los estudios
antes mencionados.
Debe considerarse guardar muestras de líquido amniótico, plasma
materno y fetal junto con tejidos placentarios.
ESTUDIO MATERNO
Hipertensión arterial y relacionadas (precisar preeclampsia y su
severidad)
Enfermedad tiroidea (establecer presencia de anticuerpos anti-tiroideos).
Si hay evidencia de diabetes materna/ historia familiar u obesidad, debe
precisarse el grado de control metabólico.
Si hay sospecha de abuso de drogas , realizar un tamizaje toxicológico.
En caso de signos de enfermedad de tejido conectivo realizar un tamizaje
materno con evaluación de la serología para enfermedades
autoinmunes.
ESTUDIO MATERNO
En caso de que exista hidrops fetal, se debe realizar tamizaje de anticuerpos para
isoinmunización materna, serología parvovirus B19, electroforesis hemoglobina y análisis
del liquido amniótico para enfermedades metabólicas.
Ante signos clínicos de infección, realizar una pesquisa materna de estreptococo rectal-
vaginal junto con toma de cultivos superficiales del feto y placenta. Adicionalmente
puede ser necesario un análisis del plasma para serología viral y análisis molecular de
líquido amniótico previamente obtenido.
Si hay historia personal de trombosis o familiar de trombofilias, una restricción severa del
crecimiento fetal o trombosis placentaria, es necesario considerar un estudio de
trombofilia congénita y/o adquirida
En casos de antecedente de trombosis venosa previa en la madre, hay que considerar el
empleo de terapia antitrombótica en el período postparto.
ESTUDIO FETAL
Se debe realizar un examen físico macroscópico detallado por un
patólogo o genetista, incluyendo fotografías y radiografías
Siempre se debe solicitar una autopsia, con autorización de los padres. En
caso de negativa, puede sugerirse una autopsia parcializada (exceptuar
el cráneo) o resonancia magnética fetal con biopsias dirigidas. La RM es
buena para identifcar patología del SNC. Puede omitir otras anomalías
especialmente cardíacas. Infección no detectable excepto con biopsia
con aguja
Si se observan anomalías fetales, una radiografía simple es de utilidad,
permite detectar displasias esqueléticas, tiempo de muerte y anomalías
del crecimiento
MANEJO DEL SIGUIENTE EMBARAZO
POSTERIOR A OBITO FETAL
CONSULTA PRECONCEPCIONAL O PRENATAL INICIAL POST EVENTO ADVERSO
• Detallada historia médica y obstétrica personal y familiar-incluye cónyuge
• Evaluación detallada del mortinato anterior
• Determinación del riesgo de recurrencia
• Suspender tabaco, alcohol, drogas
• Bajar de peso en mujeres obesas (sólo preconcepcional)
• Consejo genético si procede
• Determinación suplementos necesarios
• Manejo especifico de condiciones crónicas maternas si procede
• Evaluación consolidación del duelo (considerar apoyo psicológico si es necesario)
MANEJO DURANTE EL NUEVO
EMBARAZO
Primer Trimestre:
• Determinación precisa de edad
gestacional
• Evaluación completa de riesgo 11–14
semanas (ecografía, Doppler,
bioquímica)
• Manejo específico de condiciones
maternas si procede (Ej: HTA, DM, LES,
Epilepsia, entre otros)
• Manejo emocional
Segundo Trimestre:
• Ultrasonido 22–24 semanas con
evaluación estructural fetal y circulación
materno fetal. Medición de Cérvix uterino
• Manejo específico de condiciones
crónicas maternas si procede
• Considerar ultrasonido con Doppler
umbilical a partir de 26-28 semanas (si
existen condiciones crónicas maternas o
alto riesgo de muerte fetal en evaluación
11–14 semanas)
Tercer Trimestre: Inducción en semana 39 semanas
antes sólo con madurez pulmonar
• Ultrasonido para detectar restricción de
comprobada
crecimiento fetal desde las 28 semanas
• Si Doppler umbilical alterado o PBF
• Monitoreo de movimientos fetales a
menor a 6/8 administrar corticoides
partir de la semana 28
para madurez pulmonar fetal hasta 34
• Evaluación del estado fetal anteparto semanas e interrumpir el embarazo
desde la semana 32 o 2 semanas antes
de muerte anterior lo que sea más
precoz (Doppler umbilical y perfil biofísico
fetal)
• Manejo específico de condiciones
crónicas maternas si procede
CONCLUSIONES
Las causas por grupo son lideradas por las causas fetales y placentarias,
quedando un porcentaje importante sin diagnóstico etiológico (20 a 40%).
Un 10% de las veces hay patologías maternas crónicas, congénitas o
infecciosas vinculadas a la muerte fetal [Evidencia IIa Nivel B].
Es fundamental enfatizar a los padres sobre la importancia del estudio
completo placentario y fetal, es decir, autopsia fetal, estudio
histopatológico placentario y evaluación citogenética del líquido
amniótico, ya que en forma combinada estos exámenes pueden mostrar
la causa de muerte en un 70 y un 75% de los casos [Evidencia IIb Nivel B].
El vaciamiento uterino debe propiciarse por vía vaginal con el uso de Misoprostol, salvo
indicación absoluta de cesárea. En caso de una cesárea anterior, puede usarse
Misoprostol hasta la semana 24. En edades gestacionales mayores, preferir métodos
mecánicos como dilatación con sonda Foley [Evidencia IIb Nivel B].
El porcentaje de recurrencia y el manejo en futuros embarazos dependerá fuertemente
de la causa etiológica [Evidencia III Nivel C].
En siguiente embarazo será primordial el manejo de patologías maternas crónicas y
factores de riesgo presentes en la madre en forma pre-concepcional [Evidencia IIb Nivel
B].
La evaluación de la estructura fetal y funcionalidad placentaria con ultrasonido y
Doppler umbilical, es un aspecto central del control médico durante los siguientes
embarazos. La interrupción del embarazo estará indicada a las 38–39 semanas o en caso
de sospecha de deterioro fetal progresivo [Evidencia IIb Nivel B].
