PRESENTADO POR:

 Cancho Cabello Eric

 Capcha Gago Lorena
 Lorenzo Alejos Alcira
 Rojas Salazar Katherin
 Ramos Montes Lidia
 Ramos Quispe Renee
 Tovas Zarate Daniel
 En 1945, se crea la Posta médica, bajo la responsabilidad del
Director Fernando Olivera Olivera.
 A consecuencia del terremoto del año 1947 la Posta fue
reconstruida desde sus bases, luego en 1958 vuelve a funcionar la
Posta Médica a cargo del director Hermana Farge Godoy, hasta
1959 cuando asume la dirección el Dr. Humberto Gamarra,
 En el año 1970 se construye el hospital cuando gobernaba el Gral.
Juan Velasco Alvarado; asumiendo la categoría de Hospital con lo
cual llegan los primeros médicos sesigristas
 Se realizan las gestiones correspondientes para luego perennizar
en su nombre, según R.D. Nº 056-88-OP-UDES. “Hospital de
Apoyo Manuel A. Higa Arakaki”
 El Dr. Javier Chávez Vizurraga asume la Dirección del Hospital el 01 de octubre de 1989 hasta el
31 de Agosto de 1990, en ese período se realiza las gestiones para ser Unidad Territorial de
Establecimientos de Salud – Satipo (según R.M. Nº 60-SA, se crea la UTES-SATIPO), con
Presupuesto, Programas y Subprogramas de Salud (por que antes el Hospital dependía de la UTES
CHANCHAMAYO)

 A partir del 04 de Marzo del 2008, asume el Dr. Jesús Alex De Los Ríos Aguilar, en cuya gestión
se inaugura el Centro Materno Perinatal el 12 de julio del 2008, quien toma la decisión de iniciar
la desconcentración de funciones del Hospital de Satipo según su Organigrama Estructural,
Funcional y Presupuestariamente, designando a partir del 05 de Febrero del 2009 como Director
de Hospital al Dr. Javier Chávez Vizurraga.

 El 2011 asume la dirección el Dr. José Chaccha Camarena.

 En el año 2012 asume la Dirección el Dr. Joel Candía Briceño.
 M.C. Raúl ROSALES HILARIO, del 20 de marzo al 25 de Mayo 2015.
 C.D. Carlos Darwin MEJIA GOMEZ, del 30 de Julio al al 03 de Marzo del 2016.
 Lic. Enf. Juan Luz SOSA YUPANQUI, del 07 de Marzo al 30 de Mayo del 2016.
 Lic. Adm. Julio César CARRASCO CASTRO del 02 de Junio al 26-07-2016.
 M.C. Darwin RUIZ FLORES del 27-07-2016 al 02-01-2017.
 M.C. Luis Padilla -2018
 M. C. Roger Mendoza – 2018
 M. C. Eder Pérez Nestares - 2019
 REGION : JUNIN
 DEPARTAMENTO : JUNIN
 PROVINCIA : SATIPO
 DISTRITO : SATIPO

El Hospital Manuel Higa Arakaki se

ubica en el Jr. Daniel Alcides Carrión
398.
 Por el norte : Av. Daniel A. Carrión
 Por el sur : Calle 1
 Por el este : Jr. San Martín
 Por el oeste : Jr. Junín

Área : 12,158.50 m2.

Perímetro : 454.22 m.
 MISIÓN
El Hospital de Apoyo “Manuel Ángel Higa Arakaki”- Satipo es una institución pública
que brinda servicios de salud integral y especializada, fomenta la promoción y
prevención de la salud, reduciendo los riesgos, daños, recuperando y rehabilitando
las capacidades de los pacientes, en condiciones de plena accesibilidad y atención a
las personas desde su concepción hasta su muerte.

VISIÓN
El Hospital de Apoyo “Manuel Ángel Higa Arakaki”- Satipo para el 2018 ser una
institución líder y emprendedora que brinda atención integral de salud, con el
incremento continuo de la calidad en la atención de la población, preservando el
medio ambiente en el marco de un sistema descentralizado de salud.
 OBJETIVO GENERAL
Desarrollar el Análisis de Situación de los
Servicios del Hospital Manuel Ángel Higa
Arakaki que permita identificar los problemas
operacionales para realizar la priorización de
los problemas más importantes y la
correspondiente toma de decisiones por parte
del nivel gerencial desde el punto de vista
técnico y político; que incluye la identificación
de políticas y la elaboración de planes
institucionales.
 OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Identificar y describir los factores sociales, económicos y demográficos que
inciden o afectan la situación de los servicios del HMAHA.

 Identificar y describir los patrones de morbilidad y mortalidad en los

Servicios del Hospital MAHA según las variables de tiempo, espacio y
persona; utilizando los diferentes sistemas y fuentes de información
existentes en el sector salud.

 Identificar y describir la respuesta social organizada existente como un

mecanismo de responder a los problemas sanitarios existentes.

 Identificar y generar propuestas para una priorización de los principales

problemas de los servicios en Hospital HAHA para una mejor toma de
decisiones. Identificar los determinantes y los daños a la salud más
importantes, tanto desde una óptica epidemiológica, como desde el juicio
de expertos.
 ANALISIS ESTRATEGICO : FACTORES INTRÍNSECOS:

FORTALEZA DEBILIDADES

 Funcionamiento de establecimientos y
 Demanda insatisfecha en la
Micro Redes de Salud a nivel de
atención a los ciudadanos.
ejecutora.
 Insuficiente personal medico y no
 Adecuada gerencia de la Dirección de la
medico por numero de habitantes.
RED SATIPO
 Ausencia en la elaboracion de
 Coordinación con organismos sociales
proyectos.
de base.
 Establecimiento de salud que
 Presencia activa de la Red de Salud
atienden a la población sin cumplir
Satipo en espacios de coordinación local
con las guías de atención.
(municipios, ugel y ONGs)
 Adecuado sistema de referencia y
 Desarrollo del seguro integral como
Contrareferencia.
mecanismo de mejoramiento de los
servicios de salud  Escasa motivación del personal.
 ANALISIS ESTRATEGICO : FACTORES EXTRÍNSECOS:

OPORTUNIDAD AMENAZA

 Población del segmento B y C que

 Estilos de vida pocos saludables
requiere atención especializada en los
que afectan a la salud de la
establecimientos de salud.
población.
 Política Nacional y Local de salud que
 Población con condiciones socio
apoya acciones de salud en la zona del
culturales tradicionales.
VRAE
 Condiciones climaticas propia de la
 POLITICA Nacional para la
zona, geografía agreste y
implementación del Seguro Universal.
población dispersa.
 Presencia de instituciones publicas y
 Elevada tasa de analfabetismo
privadas que trabajen temas de salud.
poblacional.
 Disponibilidad de tecnología moderna.
 Deficiente saneamiento básico.
ESTANDARES
DE
CALIDAD
 TÉCNICAS
N° SECCIÓN FUNCIÓN SUB FUNCIÓN ESTÁNDARES FUENTE REFERENCIAL DESCRIPCION DE PUNTUACION PUNTAJE OBSERVACIONES
EVALUATIVAS
Documento Oficial
Sección 1: La IPRESS tiene definida su Reglamento de 2: La estructura directiva está
DIRECCIÓN 1.1: Liderazgo y Liderazgo de la alta estructura directiva y las Verificación Organización y definida y contempla las
1 2 Ninguna
ESTRATEGIA Y Dirección dirección responsabilidades de los documentaria Funciones (ROF responsabilidades de cada uno
CALIDAD miembros de la dirección actualizado) / de sus miembros.
Organigrama

Las funciones, competencias y

Sección 1: responsabilidades de las Documento Oficial,
DIRECCIÓN 1.1: Liderazgo y Liderazgo de la alta jefaturas y /o responsables de Verificación Manual de 2: Se cumple con todo lo
2 2 Actualizado al 2018
ESTRATEGIA Y Dirección dirección áreas de departamentos o documentaria Organización y establecido en el estándar.
CALIDAD servicios están descritas Funciones
explicitamente y actualuzadas.

Las diferentes UPS de IPRESS

Sección 1: Documento
tienen jefaturas y /o 2: Está formalmente
DIRECCIÓN 1.1: Liderazgo y Verificación Oficial/Resolución de
3 Gestión de UPS responsables de áreas, identificado en mas del 90% de 2 Ninguna
ESTRATEGIA Y Dirección documentaria asignación de
departamentos o servicios UPS.
CALIDAD responsables.
formalmente identificados.
Las jefaturas y/o responsbles
de áreas, departamentos o
Sección 1: servicios de las diferentes UPS Planes de trabajo 1: Entre el
Algunas areas no cuentan
DIRECCIÓN 1.1: Liderazgo y elaboran sus actividades Verificación anuales (áreas, 50% y el 90% de UPS cumplen
4 Gestión de UPS 1 con su plan de ttrabajo
ESTRATEGIA Y Dirección alineados con los objetivos de documentaria servicios, con todos los requisitos del
completo
CALIDAD calidad de la IPRESS e departamentos) estándar.
identifican los recursos para
su ejecución.

Los contratos firmados con

empresas tercerizadas para la
Sección 1:
Gestión de prestación de servicios en la 0: Menos del 50% de los
DIRECCIÓN 1.1: Liderazgo y Verificación Contratos firmados con No se realiza servicios de
5 servicios sub IPRESS indican los requisitos contratos indican requisitos de 0
ESTRATEGIA Y Dirección documentaria empresas tercerizadas. tercializacion
contratados de calidad conque se prestará calidad.
CALIDAD
el servicio (asistenciales,
administrativos y de soporte).

Sección 1:
Verificación Código de ética,
DIRECCIÓN 1.1: Liderazgo y Código de ética de La IPRESS tiene un código de
6 documentaria. mecanismos de 1: Hay código de ética 1 Ninguna
ESTRATEGIA Y Dirección la IPRESS ética publicado.
Visita a unidades difusión.
CALIDAD
 Liderazgo y Dirección: El Hospital de apoyo Manuel A. Higa
Arakaki tiene definida su estructura directiva y las
responsabilidades de los miembros de la dirección pero no
está actualizado su ROF, Las funciones, competencias y
responsabilidades de las jefaturas y /o responsables de áreas
de departamentos o servicios están descritas explícitamente
pero no está actualizada en el último año, Las diferentes UPS
tienen jefaturas y /o responsables de servicios formalmente
identificados en más del 90% de UPS. El hospital no cuenta
con contratos firmados con empresas tercerizadas para la
prestación de servicios (asistenciales, administrativos y de
soporte), cuentan con el código de ético pero no está
publicado.
 TÉCNICAS FUENTE DESCRIPCION DE
N° SECCIÓN FUNCIÓN SUB FUNCIÓN ESTÁNDARES PUNTAJE OBSERVACIONES
EVALUATIVAS REFERENCIAL PUNTUACION

Plan anual, actas

La IPRESS ha informes, correo 1: La formulación se
Sección 1:
Definición y formulado electrónico de ha hecho con la
DIRECCIÓN 1.2: Verificación Esta en proceso de
7 revisión de la parcipativamente y ha difusión, Talleres participación de los 1
ESTRATEGIA Estrategia documentaria defucion
estrategia. difundio el Plan anual de formulación y responsables pero no
Y CALIDAD
institucional. difusión del Plan ha habido difusión.
anual.

La IPRESS cuenta con

Plan anual, Plan
Sección 1: un plan anual
Definición y Estratégico, 2: El plan anual está Cuenta con POI
DIRECCIÓN 1.2: institucional que se Verificación
8 revisión de la Analisis alineado al Analisis 2 actualizado según
ESTRATEGIA Estrategia encuentra alineado al documentaria
estrategia. Situacional de situacional y al plan CEPLAN
Y CALIDAD analisis situacional y
Salud. estratégico.
al plan estratégico.

La IPRESS incluye un
0: No incluye objetivo
Sección 1: objetivo de gestión de
Definición y de gestion de calidad y
DIRECCIÓN 1.2: calidad y seguridad Verificación POI alienado a PEI
9 revisión de la Plan Anual seguridad del paciente 0
ESTRATEGIA Estrategia del paciente en su documentaria no aplica
estrategia. en su plan anual
Y CALIDAD plan anual
institucional.
institucional.

En el plan anual
Institucional se 1: En el Plan Anual
Sección 1:
Definición y especifican los Institucional se
DIRECCIÓN 1.2: Verificación Plan estratégico y
10 revisión de la responsables, los especifican 1 Ninguna
ESTRATEGIA Estrategia documentaria Plan anual.
estrategia. recursos necesarios y responsables y los
Y CALIDAD
los plazos de recursos necesarios.
ejecución.
 Definición y revisión de la estrategia, el
Hospital ha formulado participativamente
el Plan anual institucional, pero está en
proceso de difusión, El hospital Cuenta con
POI actualizado según el CEPLAN, pero no
incluye un objetivo de gestión de calidad y
seguridad del paciente. En el plan anual
Institucional se especifican los
responsables, los recursos necesarios pero
no los plazos de ejecución
 TÉCNICAS
N° SECCIÓN FUNCIÓN SUB FUNCIÓN ESTÁNDARES FUENTE REFERENCIAL CRITERIOS DE PUNTUACIÓN PUNTAJE OBSERVACIONES
EVALUATIVAS

Sección 1: 1.3: Gestión de la Alcance del plan de La IPRESS cuenta con un Plan Plan de Gestión de la 1: Cuenta con Plan de Gestión
No cuenta con un
DIRECCIÓN calidad y gestión de la de Gestion de la Calidad y Verificación Calidad y Seguridad del de Calidad y Seguridad del
11 1 responsable de calidad en
ESTRATEGIA Y seguridad del calidad y seguridad Seguridad del Paciente y documentaria. Paciente e informe de paciente y no evalua su
el hospital
CALIDAD paciente. del paciente. evalúa su cumplimiento. Evaluación. cumplimiento.

Informes de
necesidades y
El Plan de Gestión de la expectativas de los
Sección 1: 1.3: Gestión de la Alcance del plan de Calidad y Seguridad del usuarios (encuesta de
1: Se tiene en cuenta pero
DIRECCIÓN calidad y gestión de la Paciente de la IPRESS Verificación satisfacción, reclamos,
12 sólo de los usuarios externos 1 Ninguna
ESTRATEGIA Y seguridad del calidad y seguridad responde a las necesidades y documentaria quejas, sugerencias,
e internos.
CALIDAD paciente. del paciente. expectativas de usuarios consusltas, clima
internos y externos. organizacional, etc).
Plan de Calidad y
Seguridad del paciente.

La IPRESS cuenta con un

Sección 1: 1.3: Gestión de la
Oficinas de calidad responsable de Gestión de la
DIRECCIÓN Calidad y Verificación Documento de 2: Cuenta con responsable, Memorandum N°028 -
13 y seguridad del Calidad y Seguridad del 2
ESTRATEGIA Y Seguridad del documentaria designación oficial. con designación oficial. 21/02/2019
paciente Paciente oficialmente
CALIDAD Paciente
designado.
Para cada indicador del Plan
de Gestion de Calidad y
Sección 1: 1.3: Gestión de la Plan de Gestión de la
Monitorización de Seguridad del Paciente se 1: Entre el 50% y el 90% de los
DIRECCIÓN calidad y Verificación Calidad y Seguridad del
14 calidad y seguridad define la fórmula, fuente de indicadores tienen definida 1 Ninguna
ESTRATEGIA Y seguridad del documentaria Paciente, Ficha técnica
del paciente datos, periodicidad de toda la información requerida.
CALIDAD paciente. de indicadores.
evaluación y meta de
cumplimiento esperado.

Sección 1: 1.3: Gestión de la Gestión de La IPRESS ha definido un

Procedimiento, 2: Cuenta con sistema para la
DIRECCIÓN calidad y incidentes de sistema para la identificación, Verificación
15 formatos, registros, identificación, notificación y 2 Ninguna
ESTRATEGIA Y seguridad del seguridad y notificación y analisis de documentaria.
flujos. analisis de eventos adversos.
CALIDAD paciente. eventos adversos. eventos adversos.

La IPRESS cuenta con guias de

práctica clinica (GPC)
Sección 1: 1.3: Gestión de la 1: Cuenta con GPC
autorizadas por la institución Verificación
DIRECCIÓN calidad y Guias de práctica Guias de práctica autorizadas por la institución
16 y de acuerdo al perfil documentaria. 1 Ninguna
ESTRATEGIA Y seguridad del clínica. clinica por UPS. pero no corresponden al perfil
epidemiológico (5 primeras Visita a unidades
CALIDAD paciente. epidemiológico.
causas de morbilidad por
UPSS).
 Gestión de la calidad y seguridad del paciente. El hospital si
cuenta con un Plan de Gestión de la Calidad y Seguridad del
Paciente aprobado con R.D. N° 169-2019 (19/06/2019),
responde a las necesidades y expectativas de usuarios
internos y externos pero no evalúa su cumplimiento, cuenta
con un responsable de calidad con designación oficial. Entre
el 50% y el 90% de los indicadores tienen definida toda la
información requerida. Cuenta por el sistema para la
identificación, notificación y análisis de eventos adversos.
Cuenta con guías prácticas clínicas de acuerdo al perfil
epidemiológico pero no se evalúa la adherencia.
 TÉCNICAS
FUENTE CRITERIOS DE
N° SECCIÓN FUNCIÓN SUB FUNCIÓN ESTÁNDARES EVALUATIVA PUNTAJE OBSERVACIONES
REFERENCIAL PUNTUACIÓN
S

Se aplica un
2.1. procedimiento de
Verificación
Sección 2: Accesibilid acogida para recibir 0: No cuenta con
documentari Procedimiento No existe ningun
PROCESO ad y Barreras de a los usuarios, el procedimiento de
17 a. Visita a de acogida o 0 acceso de acogida
ASISTENCIA continuida acceso cual facilita el acogida para recibir
unidades, acercamiento. (voluntarios)
L d de la conocimiento y el a los usuarios.
Entrevista
atención acercamiento a la
organización.

2.1.
La IPRESS muestra
Sección 2: Accesibilid
en un lugar visible
PROCESO ad y Cartera de Visita a Cartera de 1: Existe pero no es
18 su cartera de 1 Ninguna
ASISTENCIA continuida servicio unidades servicios visible.
servicios de
L d de la
atención.
atención

2.1.
Sección 2: Accesibilid La IPRESS tiene un 2: Cuenta con un
Verificación Sistema de
PROCESO ad y sistema de registro sistema de registro hasta 10 años de
19 Registro documentari registro, físico 2
ASISTENCIA continuida de los usuarios por de usuarios por antigüedad
a. o virtuales.
L d de la historias clínicas. historias clínicas.
atención
 TÉCNICAS FUENTE CRITERIOS DE
N° SECCIÓN FUNCIÓN SUB FUNCIÓN ESTÁNDARES PUNTAJE OBSERVACIONES
EVALUATIVAS REFERENCIAL PUNTUACIÓN
2: Está contemplada la
Se cuenta con
2.1. Manual de conservación y
procedimiento de Verificación
Sección 2: Accesibilidad Procedimientos, custodia de las
conservacion y documentaria
20 PROCESO y continuidad Registro registros físicos o historias clínicas en el 2 Ninguna
custodia de las . Visita a
ASISTENCIAL de la virtuales, manual de
historias clínicas y se unidades.
atención. formatos de HC. procedimientos y lo
implementa.
implementa .
La IPRESS ha
2: Más del 90% de UPSS
organizado su
2.1. han organizado su
atención ambulatoria Verificación
Sección 2: Accesibilidad atención ambulatoria
por UPSS, con documentaria Programación de
21 PROCESO y continuidad Citación con identificación del 2 Ninguna
identificación del . Visita a personal.
ASISTENCIAL de la profesional que la
profesional que la unidades.
atención. realiza, horarios, dias y
realiza, horarios, dias y
ubicación física.
ubiación física.

2.1. La IPRESS cuenta con 2: Se cuenta con

Sección 2: Accesibilidad un procedimiento que Verificación lprocedimiento que
Tiempo de
22 PROCESO y continuidad establece cómo actuar documentaria procedimiento establece cómo actuar 2 Personal de SAMU
espera
ASISTENCIAL de la ante una solicitud . ante una solicitud
atención. urgente de asistencia. urgente de asistencia.

Se cuenta con un
procedimiento que
2.1. asegura la continuidad
2: Cuenta con el
Sección 2: Accesibilidad asistencial entre la Verificación
procedimiento que
23 PROCESO y continuidad Continuidad atención por consulta documentaria Procedimiento 2 Ninguna
asegura la continuidad
ASISTENCIAL de la externa, atención de .
asistencial.
atención emergencia y la
atención en
hospitalización.
 TÉCNICAS FUENTE CRITERIOS DE
N° SECCIÓN FUNCIÓN SUB FUNCIÓN ESTÁNDARES PUNTAJE OBSERVACIONES
EVALUATIVAS REFERENCIAL PUNTUACIÓN
1: Cuenta con un
2.1. La IPRESS cuenta con un procedimiento del alta
Sección 2: Procedimiento,
Accesibilidad y Alta del procedimiento de alta del Trazador de del paciente pero se
24 PROCESO registro, historia 2 Ninguna
continuidad de paciente paciente y éste se pacientes cumple en menos del
ASISTENCIAL clínica.
la atención cumple 90% de pacientes
trazados.
2.1.
Sección 2: Todos los pacientes son 1: Entre el 50 y 90% de
Accesibilidad y Alta del Trazador de
25 PROCESO dados de alta con un Informe de alta pacientes trazados 1 Ninguna
continuidad de paciente pacientes
ASISTENCIAL informe tienen el informe de alta.
la atención

Los informes de alta

contienen como mínimo:
diagnósticos, hallazgos
2.1. físicos significativos, 1: Entre el 50 y 90% de
Sección 2:
Accesibilidad y Alta del procedimientos Trazador de informes de alta
26 PROCESO Informe de alta 1 Ninguna
continuidad de paciente diagnósticos, quirúrgicos pacientes revisados contienen toda
ASISTENCIAL
la atención y médicos realizados, la la información requerida.
medicación recibida y al
alta y las instrucciones
de seguimiento.

La IPRESS cuenta con

1: Si cuenta con formatos
formatos para las
2.1. Verificación para las referencias y
Sección 2: referencias y Formatos impresos
Accesibilidad y Referencia y documentaria. contrareferencias, pero
27 PROCESO contrareferencias de referencia y 1 Ninguna
continuidad de contrareferencia Visita a no estan disponibles en
ASISTENCIAL disponibles en consulta contrareferencia.
la atención unidades. todos los lugares
externa, emergencia,
descritos en el estandar.
hospitalización.
Se dispone de servicio de
Ambulancias,
transporte asistido de 1: Se cuenta con
2.1. Verificación documentosde
Sección 2: paciente por via terestre, transporte
Accesibilidad y Traslado de documentaria. transporte,
28 PROCESO operativo, equipado y operativo,pero no está 1 Ninguna
continuidad de pacientes Visita a equipamiento,
ASISTENCIAL durantelas 24 horas, equipado o disponible
la atención unidades. programación de
según normatividad las 24 horas.
personal.
vigente.
 Accesibilidad y continuidad de la atención; se aplica
un procedimiento de acogida para recibir a los
usuarios pero no se han establecido acciones para
implementarlo. Existe cartera de servicios de
atención, pero no se muestra en un lugar visible,
También tiene un sistema de registro físico y virtual
de los usuarios por historias clínicas y un
procedimiento de conservación y custodia de las
historias clínicas. Para la atención ambulatorio por
UPSS está organizado con la identificación del
profesional con sus programaciones del horario del
personal. El Hospital cuenta con un procedimiento de
alta del .paciente y este se cumple menos de un 90%,
porque no a todos se da un informe de alta.
 TÉCNICAS FUENTE CRITERIOS DE
N° SECCIÓN FUNCIÓN SUB FUNCIÓN ESTÁNDARES PUNTAJE OBSERVACIONES
EVALUATIVAS REFERENCIAL PUNTUACIÓN

Se establece y aplica
un procedimiento
2: Se establece y
2.2. para reevaluar a los Trazador de Procedimiento,
Sección 2: aplica el
Evaluación Reevaluación pacientes, comprobar pacientes: Guía de Práctica
29 PROCESO procedimiento en más 2 Ninguna
de los del paciente. el resultado de los Verificación Clínica, Historia
ASISTENCIAL del 90% de casos
pacientes. tratamientos y para el documentaria. clínica.
trazados.
seguimiento de la
atención planificada.

Evaluación de los pacientes. se establece y aplica un procedimiento para

reevaluar a los pacientes en el 90% de casos trazados.
 TÉCNICAS FUENTE CRITERIOS DE
N° SECCIÓN FUNCIÓN SUB FUNCIÓN ESTÁNDARES PUNTAJE OBSERVACIONES
EVALUATIVAS REFERENCIAL PUNTUACIÓN

Se define y aplica un
Sección 2: 2.3. Atención a procedimiento para Verificación
Procedimiento,
30 PROCESO Atención de pacientes de actuar en caso de documentari 2: Se define y se aplica. 2 Ninguna
Historia clínica.
ASISTENCIAL los pacientes alto riesgo. necesidad de soporte a. Entrevista.
vital avanzado.

Se define el listado, la
Verificación 1: Se definen los 3
accesibilidad y el
Sección 2: 2.3. Atención a documentari Listado, Informes, requisitos del
mantenimiento de los
31 PROCESO Atención de pacientes de a. Entrevista, Ordenes de estandar, pero no se 1 Ninguna
dispositivos para
ASISTENCIAL los pacientes alto riesgo. Visita a Servicio. cumplen.
soporte vital y se
unidades. .
cumple

Se cuenta con un
procedimiento /
Sección 2: 2.3. Verificación Procedimiento,
Nutrición y manual actualizado y 2: Cumple con lo
32 PROCESO Atención de documentari manual, guía, 2 Ninguna
dietética disponible que define establecido.
ASISTENCIAL los pacientes a. registros.
la atención nutricional
y dietética.
 Atención de los pacientes, Se define
y aplica un procedimiento para
actuar en caso de necesidad de
soporte vital [Link] define el
listado, la accesibilidad y el
mantenimiento de los dispositivos
para el soporte vital pero no lo
cumplen.
 TÉCNICAS FUENTE CRITERIOS DE
N° SECCIÓN FUNCIÓN SUB FUNCIÓN ESTÁNDARES PUNTAJE OBSERVACIONES
EVALUATIVAS REFERENCIAL PUNTUACIÓN
Sección 3: La IPRESS garantiza la Verificación 2: La UPSS
Programación de
ÁREAS 3.2. atención de emergencias documentaria. Emergencias está
33 Políticas turno, registro de 2 Ninguna
ESPECIFICAS Emergencias durante las 24 horas del Visita a disponible las 24 horas y
atenciones.
DE ATENCIÓN} día y los 365 días al año. unidades. los 365 días del año.
La IPRESS difunde los Verificación
Sección 3: Publicación de 2: Se difunden los
derechos y deberes del documentaria.
ÁREAS 3.2. Derechos, derechos y deberes y se
34 Políticas paciente y tiene en Visita a 2 Ninguna
ESPECIFICAS Emergencias pacientes o tiene en cuenta aspectos
cuenta el aspecto de Unidades,
DE ATENCIÓN familiares de interculturalidad.
interculturalidad Entrevista
La IPRESS hace de
conocimiento al publico
el derecho a recibir
atencion inmediata a
0: La UPSS emergencia
todas las personas en
Sección 3: no tiene publicado el
situación de emergencia
ÁREAS 3.2. Visita a Publicaciones, derecho de la persona a
35 Políticas sin restricción alguna 0 Ninguna
ESPECIFICAS Emergencias unidades avisos recibir atención de
(pago compra de
DE ATENCIÓN emergencia sin
insumos, religion, etnia,
restricción.
etc) en algun lugar
visible de la zona de
atención por
emergencia.
El personal debe
acreditar su competencia
Sección 3: 0: Menos del 50% del
(especialidad o
ÁREAS 3.2. Verificación Expediente personal de emergencia
36 Competencias experiencia)para ejercer 0 PUESTOS POLITICOS
ESPECIFICAS Emergencias documentaria. profesional. Legajo tiene documentada sus
su labor en la UPSS
DE ATENCIÓN competencia.
Emergencia/atención de
emergencia.
Trazador de
Sección 3: Se proporciona a todos 1: Entre el 50% y el 90%
pacientes, En ocaciones no se
ÁREAS 3.2. los pacientes una copia de los pacientes
37 Atención Verificación Historia Clínica 1 brinda el informe por
ESPECIFICAS Emergencias de informe de alta de la trazados son dados de
documentaria, falta de personal
DE ATENCIÓN atencion de emergencia. alta con informe.
entrevista
 Emergencias; el Hospital garantiza la
atención de emergencias durante las 24
horas del día y los 365 días al año, según
la verificación de la Programación de
turno y registro de atenciones, También
el hospital difunde los derechos y
deberes del paciente y tiene en cuenta el
aspecto de interculturalidad, pero no lo
tiene publicado. En cuanto al personal de
emergencia menos del 50% tiene
documentada sus competencias.
 TÉCNICAS
N° SECCIÓN FUNCIÓN SUB FUNCIÓN ESTÁNDARES FUENTE REFERENCIAL CRITERIOS DE PUNTUACIÓN PUNTAJE OBSERVACIONES
EVALUATIVAS
La IPRESS que cuenta coin
Sección 3: ÁREAS atención Materna infantil Verificación 2: La UPSS centro obstetrico esta
3.4 Centro Programación de turnos,
38 ESPECIFICAS DE Política garantiza la atención del parto documentaria . disponible las 24 horas , pero no 2 Ninguna
obstétrico registro de atenciones.
ATENCIÓN las 24 horas del dia los 365 dias Visita a unidades los 365 dias del año
del año
Sección 3: ÁREAS En la sala de partos esta 0: En la sala de partos no esta
3.4 Centro Verificación
39 ESPECIFICAS DE Recursos disponioble un gineco-obstetra Programación de turnos. disponible un Gineco-obstetra 0 No hay personal
obstétrico documentaria
ATENCIÓN las 24 horas del dia las 24 horas del dia.
Trazador de 2: Se realiza el control periodico
Sección 3: ÁREAS Se realiza el control periodico de
3.4 Centro pacientes, de anemia e hipertensión
40 ESPECIFICAS DE Atención anemia e hipertensión durante el Historia Clinica perinatal 2 Ninguna
obstétrico Verificación durante el embarazo en mas del
ATENCIÓN embarazo.
documentaria 90 % de las pacientes trazadas.
Todos los partos tendran
registrados un "partograma" que
Trazador de 2: El partograma incluye todas
Sección 3: ÁREAS incluira como minimo: funciones
3.4 Centro pacientes, Historia Clinica las variables que indica el
41 ESPECIFICAS DE Atención vitales de la mujer, frecuencia e 2 Ninguna
obstétrico Verificación Partograma estandar en mas del 90% de los
ATENCIÓN intensidad de las contracciones y
documentaria casos trazados.
descenso de la cabeza fetal y
dilatación cervical.

Trazador de
Sección 3: ÁREAS 2: En mas del 90% de los partos
3.4 Centro En el parto eutocicos se aplica el pacientes,
42 ESPECIFICAS DE Atención Historia clinica eutócicos trazados se realiza el 2 Ninguna
obstétrico alumbramiento dirigido o activo Verificación
ATENCIÓN alumbramiento dirigido o activo.
documentaria

En los partos eutócicos con

Trazador de 2: El mas del 90% de los partos
recien nacidos a trermino se
Sección 3: ÁREAS pacientes: eutocicos con recien nacidos a
3.4 Centro realiza el pinzamiento tardio del Personal asistencial,
43 ESPECIFICAS DE Atención Verificación termino, trazados se realiza el 2 Ninguna
obstétrico cordon umbilical, salvo en Historia Clínica
ATENCIÓN documentaria, pinzamiento tardio del cordon
neonatos que requieren
Entrevista umbilical.
pinzamiento temprano

La iniciacion de la lactancia Trazador de

2: En mas del 90% de recien
Sección 3: ÁREAS materna se realiza pacientes:
3.4 Centro nacidos a termino trazados, se
44 ESPECIFICAS DE Atención preferentemente dentro de la Verificación Historia clínica 2 Ninguna
obstétrico realiza la lactancia materna
ATENCIÓN primera hora ,en recien nacido a documentaria,
dentro de la primera hora
termino Entrevista

Sección 3: ÁREAS Se evalua nperiodicamente la Reportes estadisticos, 2: Evalúa todas las tasas
3.4 Centro Verificación
45 ESPECIFICAS DE Evaluación tasa de mortalidad materna, informes o actas que indicadas en la periodicidad que 2 Ninguna
obstétrico documentaria
ATENCIÓN perinatal, fetal y neonatal contengan análisis establezca la IPRESS.
 Centro obstétrico el hospital cuenta con
atención Materna infantil garantiza la
atención del parto las 24 horas del día
los 365 días del año, pero en la sala de
partos no está disponible un Gineco-
obstetra las 24 horas del día. Se realiza
el control periódico de anemia e
hipertensión durante el embarazo en
más del 90 % de las pacientes trazadas.
Más del 90% de los partos tienen
registrado el "partograma".
 TÉCNICAS FUENTE CRITERIOS DE
N° SECCIÓN FUNCIÓN SUB FUNCIÓN ESTÁNDARES PUNTAJE OBSERVACIONES
EVALUATIVAS REFERENCIAL PUNTUACIÓN

2: La UPSS de
Sección 3: 3.5 Patologia Clínica
La UPSS Patologia
ÁREAS Patología cuenta con un
Clínica , cuenta con Verificación Documento de
46 ESPECIFICAS clínica Competencia profesional 2 Ninguna
un profesional documentaria designación
DE (Laboratorio responsable
responsable
ATENCIÓN ) designado
oficialmente.

La UPSS Patologia
Clínica tiene un Infraestructura en
Sección 3: 3.5
procedimiento para Porocedimient proceso de
ÁREAS Patología 1: Cuenta con
la eliminación de Verificación os, mejora para el
47 ESPECIFICAS clínica Seguridad procedimiento, pero 1
residuos biológicos, documentaria documentos, tratamiento de
DE (Laboratorio no se implementa.
materiales informes residuos
ATENCIÓN )
biopeligrosos , el patologicos
cual se implementa

La UPSS Patologia
Clínica evalua y
propone mejoras (si
Sección 3: 3.5
corresponde) en Falta una
ÁREAS Patología Procedimiento, 1: Se evalua poero
relación al Verificación elaboracion del
48 ESPECIFICAS clínica Seguridad documentos, no proponen mejora 1
procedimiento para Documentaria plan de manejo de
DE (Laboratorio informes (si corresponden).
la eliminación de residuos solidos
ATENCIÓN )
residuos biológicos,
materiales
biopeligrosos.
 TÉCNICAS FUENTE CRITERIOS DE
N° SECCIÓN FUNCIÓN SUB FUNCIÓN ESTÁNDARES PUNTAJE OBSERVACIONES
EVALUATIVAS REFERENCIAL PUNTUACIÓN
La UPSS patología
clínica dispone, aplica
1: Cuenta con
y evalúa el
Sección 3: procedimiento pero no
3.5 Patología procedimiento para la Verificación Procedimiento,
ÁREAS se cumplen todos los
49 clínica Seguridad provisión, recepción, Documentari documentos, 1 Ninguno
ESPECIFICAS requisitos estándar
(Laboratorio) almacenamiento y a informes
DE ATENCIÓN (aplicación y
etiquetado de los
evaluación)
productos utilizados en
su actividad.
La UPSS Patología
Clínica utiliza un
Sección 3: Verificación 1: Entre el 50% y el 90%
3.5 Patología sistema de
ÁREAS Documentari Procedimiento, de muestras solicitadas Mejoras
50 clínica Seguridad identificación de las 1
ESPECIFICAS a. Visita a Muestras tienen los 2 eimplementacion
(Laboratorio) muestras con 2
DE ATENCIÓN unidades identificadores.
identificadores del
paciente.
La UPSS Patología
Mejorar los
Sección 3: Clínica dispone de Listado de
3.5 Patología 1: se dispone de sistemas de
ÁREAS equipos de protección Visita a equipos de
51 clínica Seguridad Equipos pero no todos 1 bioseguridad con
ESPECIFICAS personal necesarios unidades protección
(Laboratorio) los necesarios. protocolos y
DE ATENCIÓN para el equipo de personal
normas
salud.

0: La UPSS Patología
Sección 3: La UPSS Patología Trazador de
3.5 Patología Clínica tiene registro
ÁREAS Clínica tiene un pacientes: Registro de Implementar el
52 clínica Gestión de solicitudes en 0
ESPECIFICAS registro de las visita a solicitudes registro
(Laboratorio) menos del 50% de los
DE ATENCIÓN solicitudes unidades
casos trazados.

1: La UPSS Patología
Sección 3: La UPSS Patología Trazador de
3.5 Patología Clínica tiene registro
ÁREAS Clínica tiene un paciente: Registro de Emitir los registros
53 clínica Gestión de informe emitidos 1
ESPECIFICAS registro de los visita a informes emitidos oportunamente
(Laboratorio) entre el 50% y 90% de
DE ATENCIÓN informes emitidos unidades
los casos trazados.
 Patología clínica (Laboratorio) en cuanto a
seguridad, El hospital cuenta con un
procedimiento para la eliminación de residuos
biológicos, materiales biopeligrosos, pero no
se implementa en todos las UPSS, el hospital
necesita un plan de implementación y
normatividad técnica en la elaboración del
manejo de residuos sólidos, ya que se han
presentado brotes epidemiológicos. Seguridad:
se requiere una infraestructura adecuada para
el tratamiento de residuos patológicos Gestión:
es necesario llevar un registro ordenado de los
casos tratados
 TÉCNICAS FUENTE CRITERIOS DE
N° SECCIÓN FUNCIÓN SUB FUNCIÓN ESTÁNDARES PUNTAJE OBSERVACIONES
EVALUATIVAS REFERENCIAL PUNTUACIÓN

La IPRESS tiene 1: Los derechos y

Sección 4:
Definición y publicado los derechos deberes estan Mejorar la
ASPECTOS
4.1 Atención Comunicación y deberes del paciente Afiches, díptico, publicados en lugares visibilidad de los
TRANSVERSA Visita a
54 Centrada en de Derechos y en lugares visibles de banner, avisos, visibles solo en 1 o 2 1 deberes y derechos
LES DEL unidades
la persona Deberes del emergencia, cartas de las UPSS en todos los items
PROCESO
paciente consultorio externo, mencionadas en el correspondientes
ASISTENCIAL
hospitalización estándar.

Sección 4:
Definición y Darle mayor
ASPECTOS Cuestionario de 0: Menos del 50% de
4.1 Atención Comunicación Los pacientes conocen Visita a informacion al
TRANSVERSA conocimiento de pacientes entrevistados
55 Centrada en de Derechos y sus deberes y unidades, 0 paciente en cada
LES DEL deberes y conocen los deberes y
la persona Deberes del derechos. entrevista consuta sobre sus
PROCESO derechos derechos.
paciente deberes y derechos
ASISTENCIAL

La IPRESS dispone de
2: Dispone de un
un listado de
listados de los
Sección 4: procedimientos e
procedimientos e Mejorar el listado
ASPECTOS intervenciones
4.1 Atención Verificación intervenciones de diagnósticos,
TRANSVERSA Consentimient disgnósticas y Listado de
56 Centrada en Documentari diagnosticas y 2 para una mayor
LES DEL o Informado terapeuticas que procedimientos
la persona a terapeuticas que comprensión del
PROCESO requieren el
requieren usuario
ASISTENCIAL consentimiento
consentimiento
informado (CI) del
informado.
paciente.
 TÉCNICAS FUENTE CRITERIOS DE
N° SECCIÓN FUNCIÓN SUB FUNCIÓN ESTÁNDARES PUNTAJE OBSERVACIONES
EVALUATIVAS REFERENCIAL PUNTUACIÓN

1: Entre el 50% y 90%

Sección 4: La historia clínicva
dela HC trazadas
ASPECTOS contiene el Trazador de
4.1 Atención contienen el Mejorar la
TRANSVERSAL Consentimiento consentimiento paciente:
57 Centrada en la Historia Clínica (HC) consentimiento 1 organización de cada
ES DEL informado informado del paciente verificación
persona informado para su area
PROCESO para su atención en el documentaria
atención en el
ASISTENCIAL internamiento
internamiento.

El consentimiento
informado en casos de 1: entre el 50% y 90% de
Sección 4:
niños y personas con consentimiento
ASPECTOS Trazador de
4.1 Atención incapacidad para dar por informado en caso de
TRANSVERSAL Consentimiento paciente:
58 Centrada en la si mismo su Historia Clínica (HC) niños o personas o 1 Ninguna
ES DEL informado verificación
persona consentimiento incapacidad esta firmado
PROCESO documentaria
informado será firmado por un tutor o familiuar
ASISTENCIAL
por un tutor o familiar responsable.
responsable

La IPRESS informa al Mejorar la

Sección 4: 1: Entre el 50% y 90% de
Respeto a la paciente, familiar o tutor informacion de
ASPECTOS paciente, familia o tutor
4.1 Atención confidencialidad (según corresponda) Trazador de privacidad o
TRANSVERSAL Paciente, familia o entrevistados afirman
59 Centrada en la de la respecto a la paciente: 1 confidencialidad entre
ES DEL tutor haber sido informado
persona información del confidencialidad de la entrevista profesional y paciente
PROCESO sobre la confidencialidad
paciente. información del proceso respecto al
ASISTENCIAL de la información.
de atención del paciente tratamiento
 TÉCNICAS FUENTE CRITERIOS DE
N° SECCIÓN FUNCIÓN SUB FUNCIÓN ESTÁNDARES PUNTAJE OBSERVACIONES
EVALUATIVAS REFERENCIAL PUNTUACIÓN
La IPRESS define e
implementa el
procedimiento de
Sección 4: Trazador de Capacitar al personal
Gestión de la inmovilización de
ASPECTOS pacientes: Procedimiento de 1: La IPRESS define el para mejorar el
4.1 Atención inmovilización pacientes internados
TRANSVERSAL Verificación ionmovilización de procedimiento pero esta protcolo de atencion
60 Centrada en la de pacientes (ejemplo: sujeción de 1
ES DEL documentaria, pacientes, historia impolementado en en procedimientos de
persona internados u pacientes) solo cuando
PROCESO Visita clinica menos del 90% inmovilizacion de
hospitalizados esta clinicamente
ASISTENCIAL unidades pacientes
indicado por la situación
del paciente o riesgo de
auto o heteroagresión.
Sección 4:
La IPRESS a definido un 2: Se ha definido un
ASPECTOS
4.1 Atención Prevención de procedimiento ante procedimiento ante la
TRANSVERSAL Verificación Procedimiento,
61 Centrada en la abuso o detección de un posible detección de un posible 2 Ninguno
ES DEL documentaria registros, formatos
persona maltrato caso de abuso o caso de abuso o
PROCESO
maltrato(externo). maltrato.
ASISTENCIAL
Sección 4:
ASPECTOS Informe del estudio
4.1 Atención Se estudia la satisfacción 1: Se evalua pero no con Se requiere estudios y
TRANSVERSAL Satisfacción del Verificación de satisfacción,
62 Centrada en la del paciente al menos la periodicidad requerido 1 planes de mejora de
ES DEL Usuario documentaria informe de
persona anualmente por el estandar. calidad de atencion
PROCESO resultados
ASISTENCIAL
La IPRESS ha definido e
Sección 4: Libro de
implementado uno o
ASPECTOS Quejas, reclamaciones , 1: Esta definido pero no Mejorar la hubicacion
4.1 Atención varios mecanismosmos
TRANSVERSAL conflictos y Verificación buzon de implementa los y visivilidad de los
63 Centrada en la para recoger 1
ES DEL diferencias de documentaria sugerencias, oficina mecanismos para recoger buzones de
persona sugerencias, quejas o
PROCESO opinión de atencion al quejas y reclamaciones. sugerencia
reclamaciones de
ASISTENCIAL usuario.
usuarios.
Sección 4: La IPRESS tiene definido e 1: Esta definido el
ASPECTOS Quejas, implementado el proceso proceso para analizar y
4.1 Atención Procedimiento, Hacer un análisis a
TRANSVERSAL conflictos y para analisar y responder Verificación responder a las quejas y
64 Centrada en la Documentos, 1 corto tiempo, para
ES DEL diferencias de a las quejas y documentaria reclamaciones de los
persona informes mejorar
PROCESO opinión reclamaciones de los usuarios, pero no se
ASISTENCIAL usuarios. implementa.
 Atención Centrada en la persona en cuanto la
Definición y Comunicación de Derechos y Deberes del
paciente estas están publicados solo en 1 o 2 de las
UPSS, menos del 50% de los paciente conocen los
deberes y derechos, La IPRESS dispone de un listado de
procedimientos e intervenciones diagnósticas y
terapéuticas que requieren el consentimiento
informado (CI) del paciente y el 50% y 90% está en la
historia clínica y si son niños y personas con
incapacidad están firmados por un tutor o un familiar
responsable y están informados de la confidencialidad.
En cuanto al caso de abuso o maltrato se ha definido
un procedimiento mediante la utilización del libro de
reclamaciones, buzón de sugerencia para su evaluación
y absolución de las quejas.
 Según la evaluación del Hospital de apoyo Manuel A. Higa
Arakaki de la provincia de Satipo tenemos como resultado
de la evaluación para el segundo trimestre en cuanto al
Sistema de gestión de la calidad en salud según la
valoración tuvo un puntaje de 18 con una calificación
Aceptable. No obteniendo una valoración satisfactoria
teniendo que levantar las observaciones.

 Según la evaluación del Hospital de apoyo Manuel A. Higa

Arakaki de la provincia de Satipo tenemos como resultado
de la evaluación para el segundo trimestre en cuanto a
implementación de la lista de verificación de cirugía segura
según la valoración tuvo un puntaje de 6 con una
calificación Aceptable, y en cuanto a Rondas de seguridad
puntaje de 5 con una calificación Aceptable, no obteniendo
una valoración satisfactoria teniendo que levantar las
observaciones.
 Según la evaluación gestión de la calidad y
mejora continua, de la auditoria de llenado
de formatos de atención se valora que no
se encontraron Historias Clínicas dentro de
la categoría deficiente. De la auditoria de la
calidad de la atención valoramos la
adherencia a las normas técnicas en las
prestaciones de salud preventivas. De la
auditoria a la Lista de verificación de
cirugía Segura valoramos el compromiso de
los profesionales para mejorar en la
próxima auditoria. Los medicamentos que
causaron los eventos adversos están
asociados a los efectos secundarios de los
mismos se presentan en un porcentaje
mínimo de pacientes.
FOTOS
GRACIAS