EPIEMIOLOGIA
Causalidad
Dr. Roberto Dullak
Objeto de la Epidemiología
La epidemiología tiene por objeto de
trabajo los grupos humanos.
El epidemiólogo usa el método científico
de descripción y análisis epidemiológico en
el diagnóstico de salud, para planear como
llevar a cabo la prevención y el control de
la enfermedad en una comunidad.
Objeto de la Epidemiología
La epidemiología descriptiva, organiza y resume la información de
los casos de acuerdo con tiempo, lugar y persona; estas tres
características son llamadas variables epidemiológicas.
La epidemiología analítica busca las causas y los efectos, el por qué
y el cómo de una enfermedad. Se utiliza la epidemiología analítica
para cuantificar la asociación entre exposiciones y resultados y para
probar las hipótesis sobre las relaciones causales.
Aunque la epidemiología no puede demostrar definitivamente que
una exposición particular causó una enfermedad particular, si puede
proporcionar evidencia suficiente para estimular actividades de
prevención y control.
Causalidad
Una causa de una enfermedad
es un acontecimiento,
circunstancia, característica o
combinación de estos factores
que desempeña un papel
importante en la producción de
la enfermedad.
¿Qué es causalidad en epidemiología?
• En epidemiología, la causalidad se define como el estudio de la
relación etiológica entre una exposición, por ejemplo la toma de un
medicamento y la aparición de un efecto secundario.
• Los efectos pueden ser:
• • Enfermedad
• • Muerte
• • Complicación
• • Curación
• • Protección (vacunas)
• • Resultado (uso de métodos, cambio de prácticas, erradicación de
una enfermedad, participación en un programa, etc.)
• Las causas o factores que influyen en el proceso salud-enfermedad
de la población requieren una investigación adecuada para prevenir
la aparición de efectos no deseados y controlar su difusión.
¿Qué es causalidad en epidemiología?
• A continuación mencionamos algunos factores causales de enfermedades:
• • Factores biológicos (edad, sexo, raza, peso, talla, composición genética, estado nutricional,
estado inmunológico).
• • Factores psicológicos (autoestima, patrón de conducta, estilo de vida, respuesta al estrés).
• • Factores relacionados con el medio ambiente social y cultural (calentamiento global,
contaminación, cambios demográficos, estilo de vida, actividad física durante el tiempo de
ocio, pertenencia a una red social, acceso a servicios básicos, hacinamiento, drogadicción,
alcoholismo).
• • Factores económicos (nivel socioeconómico, categoría profesional, nivel educativo,
pobreza, .
• • Ámbito laboral (accidente de trabajo, empleo, pérdida del empleo, acceso a la seguridad
social, tensión laboral, contaminación sonora, condiciones del ambiente de trabajo).
• • Factores políticos (guerras, embargos, pago de la deuda externa, globalización, invasión).
• • Factores relacionados con el medio ambiente físico (geología, clima, causas físicas, causas
químicas, presencia de vectores, deforestación.
• • Servicios de salud (acceso a servicios de salud, programas de control y erradicación de
enfermedades, vigilancia epidemiológica, vigilancia nutricional).
¿Por qué la búsqueda de las causas?
La búsqueda de la causa, tiene al menos dos justificaciones:
1. Si entendemos la causa podemos generar cambios. Podríamos definir la
relación causal entre la exposición y el efecto en términos del cambio que
sufre el último cuando se modifica el primero.
Una intervención intencional que altere la exposición puede ser exitosa en
modificar el efecto, sólo si la exposición es causa real del desenlace.
La exposición puede ser un excelente marcador o predictor del efecto, sin
ser necesariamente su verdadera causa.
Esta es otra forma de decir que la asociación no siempre es prueba de
causalidad.
2. Estudiar la causa es aprender sobre los mecanismos. El conocimiento de los
mecanismos causales sirve como base para generar nuevas hipótesis y
para planear intervenciones que modifiquen los efectos.
Antecedentes Históricos
Tales (c. 630-550 AC), la fuente de todas las
cosas es el agua—la primera explicación causal,
en este caso, la causa material de todas las
cosas.
Anaximandro (c. 550-500 AC), especifica que la
fuente de la naturaleza es aérea, y que las
cosas se generan a partir del aire por
condensación o rarefacción.
Parménides (c. 550 AC - 475 AC)
No hay ninguna causalidad eficiente porque
ningún cambio puede ocurrir y el cambio
aparente en el mundo es sólo ilusión.
Antecedentes Históricos
Heráclito (c. 525-475) postula que las
cosas cambian constantemente
Aristóteles
Conocer algo científicamente es conocer
sus causas.
Las causas son aquellos factores
necesarios para explicar un proceso
cualquiera (las causas dan la explicación
para el cambio)
Causalidad en la Medicina Hipocrática
Causas Ocultas Determinantes del equilibrio Eran las principales
del organismo y de la determinantes del equilibrio
predisposición a enfermar. del organismo sano, y su
alteración desencadenaba
la enfermedad. Su
vinculación con la
astrología era permanente.
Causas Evidentes Que aparecen con claridad Las llamadas causas
a los sentidos evidentes se referían a
aquellas circunstancias
externas que podían jugar
un rol en la aparición de
alguna patología: el frío, el
calor, la sed, el ayuno, la
gula o la lujuria y
obviamente los
traumatismos
Teoría de los Cuatro Humores Orgánicos
El Universo esta formado por cuatro elementos
básicos: agua (humedad), aire (sequedad), fuego
(calor) y tierra (frío).
Los fluidos orgánicos están compuestos por sangre
(caliente y húmeda), flema (fría y húmeda), bilis
amarilla (caliente y seca) y bilis negra (fría y seca).
Si estos humores se encuentran en equilibrio el
cuerpo goza de salud; el exceso o defecto de alguno
de ellos produce la enfermedad.
Modelos históricos
Existen modelos para representar la
relación entre una presunta causa y
un efecto.
• El modelo de Koch-Henle
• El modelo de Bradford-Hill
• Los postulados de Evans
El modelo de Koch-Henle
• El modelo de Koch-Henle (1887): propuesto para el estudio
de enfermedades infecto-contagiosas. Se basa en la
influencia de un microorganismo, que debe:
– a) encontrarse siempre en los casos de enfermedad.
– b) poder ser aislado en cultivo, demostrando ser una
estructura viva y distinta de otras que pueden
encontrarse en otras enfermedades.
– c) distribuirse de acuerdo con las lesiones y ellas deben
explicar las manifestaciones de la enfermedad.
– d) ser capaz de producir la enfermedad en el animal de
experimentación al ser cultivado (algunas
generaciones).
• Este modelo resultó útil para enfermedades
infecciosas, no así para las enfermedades no
infecciosas.
El modelo de Bradford-Hill
• El modelo de Bradford-Hill (1965), propone los siguientes criterios de
causalidad, en la búsqueda de relaciones causales para enfermedades no
infecciosas:
• Fuerza de asociación
• Consistencia
• Especificidad
• Temporalidad
• Gradiente Biológico
• Plausibilidad biológica
• Coherencia
• Evidencia experimental
• Analogía
• Otros criterios
El modelo de Bradford-Hill
• Fuerza de Asociación: determinada por la estrecha relación entre
la causa y el efecto adverso a la salud.
La fuerza de asociación depende de la frecuencia relativa de
otras causas.
La asociación causal es intensa cuando el factor de riesgo
está asociado a un alto riesgo relativo (RR).
Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan
una fuerte asociación.
• Consistencia: la asociación causa-efecto ha sido demostrada por
diferentes estudios de investigación, en poblaciones diferentes y
bajo circunstancias distintas.
Sin embargo, la falta de consistencia no excluye la asociación
causal, ya que distintos niveles de exposición y demás condiciones
pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados
estudios.
El modelo de Bradford-Hill
• Especificidad: una causa origina un efecto en particular. Este criterio, no
se puede utilizar para rechazar una hipótesis causal, porque muchos
síntomas y signos obedecen a una causa, y una enfermedad a veces es el
resultado de múltiples causas.
• Temporalidad: Obviamente una causa debe preceder a su efecto; no
obstante, a veces es difícil definir con qué grado de certeza ocurre esto.
En general, el comienzo de las enfermedades ocupacionales comprende
un largo período de latencia entre la exposición y la ocurrencia del efecto
a la salud.
Asimismo, otro aspecto que influye en la temporalidad es la
susceptibilidad de la persona expuesta, y la utilización y eficacia de las
medidas de prevención y control de riesgos.
El modelo de Bradford-Hill
• Gradiente biológico (Relación dosis-respuesta): La frecuencia de la
enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposición.
• La demostración de la relación dosis-respuesta tiene implicaciones
importantes:
– a) Es una buena evidencia de una verdadera relación causal entre la
exposición a agente particular y un efecto en la salud.
– b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se
relacione a un efecto adverso a la salud, y determinar que en niveles de
exposición a ese agente causal por debajo del valor que lo produce, es más
improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud.
– c) La relación dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del
umbral del compuesto o un efecto de saturación; o deberse completamente
a una distorsión graduada o a un sesgo; lo cual puede dificultar la
interpretación de este criterio.
El modelo de Bradford-Hill
• Plausibilidad biológica: El contexto biológico existente debe
explicar lógicamente la etiología por la cual una causa
produce un efecto a la salud. Sin embargo, la plausibilidad
biológica no puede extraerse de una hipótesis, ya que el
estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para
explicar nuestras observaciones o no existir.
• Coherencia: Implica el entendimiento entre los hallazgos de la
asociación causal con los de la historia natural de la
enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de
la misma, como por ejemplo las tendencias seculares. Este
criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad
biológica.
El modelo de Bradford-Hill
• Evidencia Experimental: es un criterio deseable de alta validez, pero rara
vez se encuentra disponible en poblaciones humanas.
• Analogía: se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas, con
base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud, otro
con características similares pudiera producir el mismo impacto a la salud.
• Otros criterios adicionales. Debe considerarse:
– Similar tamaño y distribución de la población y muestra.
– Variación notoria del efecto en las poblaciones.
– Reversibilidad. Si se retira la causa, cabe esperar que desaparezca o al
menos disminuya el efecto a la salud.
– Juicio crítico sobre las evidencias, con base estricta en el conocimiento
científico.
Los postulados de Evans
• En 1976, Evans propuso los siguientes postulados:
• 1. La proporción de individuos enfermos debería ser
significativamente mayor entre aquellos expuestos a
la supuesta causa, en comparación con aquellos que
no lo están.
• 2. La exposición a la supuesta causa debería ser más
frecuente entre aquellos individuos que padecen la
enfermedad que en aquellos que no la padecen.
• 3. El número de casos nuevos de la enfermedad
debería ser significativamente mayor en los
individuos expuestos a la supuesta causa en
comparación con los no expuestos, como se puede
comprobar en los estudios prospectivos.
Los postulados de Evans
• 4. De forma transitoria, la enfermedad debería
mostrar tras la exposición a la supuesta causa, una
distribución de los períodos de incubación
representada por una curva en forma de campana.
• 5. Tras la exposición a la supuesta causa debería
aparecer un amplio abanico de respuestas por parte
del hospedador, desde leves hasta graves, a lo largo
de un gradiente biológico lógico.
Los postulados de Evans
• 6. Previniendo o modificando la respuesta del
huésped, debe disminuir o eliminarse la
presentación de la enfermedad (por ej.:
vacunando o tratando con antibióticos a una
población expuesta o enferma).
• 7. La reproducción experimental de la
enfermedad debería tener lugar con mayor
frecuencia en animales u hombres expuestos
adecuadamente a la supuesta causa, en
comparación con aquellos no expuestos; esta
exposición puede ser deliberada en voluntarios,
inducida de forma experimental en el laboratorio
o demostrada mediante la modificación
controlada de la exposición natural.
Los postulados de Evans
• 8. La eliminación (por ejemplo la anulación de un
agente infeccioso específico) o la modificación (por
ejemplo la alteración de una dieta deficiente) de la
supuesta causa debería producir la reducción de la
frecuencia de presentación de la enfermedad.
• 9. La prevención o la modificación de la respuesta del
hospedador (por ejemplo, mediante inmunización)
debería reducir o eliminar la enfermedad que
normalmente se produce tras la exposición a la causa
supuesta.
• 10. Todas las relaciones y asociaciones deberían de
ser biológica y epidemiológicamente verosímiles.
Factores en el proceso de causación
• Factores predisponentes como la edad, el sexo o el padecimiento previo de un
trastorno de salud, que pueden crear un estado de susceptibilidad a un agente
productor de enfermedad.
• Factores facilitadores como la pobreza, la alimentación escasa, la vivienda
inadecuada o la asistencia médica insuficiente, que pueden favorecer el desarrollo de
enfermedad. Las circunstancias que favorecen la curación de una enfermedad o el
mantenimiento de una buena salud también podrían llamarse factores facilitadores.
Los factores sociales y económicos determinantes de la salud son tan importantes
como los factores desencadenantes en el diseño de programas de prevención.
• Factores desencadenantes como la exposición a un agente patógeno o nocivo
específico, que puede asociarse a la aparición de una enfermedad o estado
determinado.
• Factores potenciadores, como una exposición repetida o un trabajo demasiado
duro, que pueden agravar una enfermedad o una lesión ya establecida.
VIH y SIDA
• Epidemiología identifica nuevas enfermedades
causadas por defectos en el sistema inmune.
• Ciencia identifica el agente infeccioso.
• Estudios epidemiológicos confirman que el
agente causa enfermedad en humanos.
• Causalidad es probada.
¿qué causa un infarto al miocardio?
• Estudios epidemiológicos combinados con estudios
de laboratorio identifican factores de riesgo
– Tabaquismo
– Colesterol
– Hipertensión arterial
– Stress
– Historia familiar
– Obesidad
– Etc.
• Cuales de los señalados contribuyen al principal riesgo
• Cuales son las relaciones entre factores de riesgo
• El tema de causalidad no es muy
simple
• Es necesario unificar el concepto de
causalidad
Tipos de causas
• Causa suficiente: Si el factor (causa) está presente, el
efecto (enfermedad) siempre ocurre.
• Causa necesaria: Si el factor (causa) está ausente, el
efecto (enfermedad no puede ocurrir.
• Factor de riesgo: Si el factor está presente y activo,
aumenta la probabilidad que el efecto (enfermedad)
ocurra.
• La existencia de una asociación epidemiológica
significativa (riesgo relativo superior a dos) es uno de
los criterios para proponer una relación causa - efecto;
hay que tener en cuenta, que no es el único.
Los componentes:
• Causa suficiente
– Precede a la enfermedad
– Si la causa está presente, la enfermedad siempre
ocurre
• Causa necesaria
– Precede a la enfermedad
– Si la causa está ausente, la enfermedad no puede
ocurrir
Los 4 modelos de relaciones
causales
Tipos de relación o asociación causa - efecto
Las relaciones causa - efecto pueden ser:
1. Necesaria y Suficiente
2. Necesaria y no suficiente
3. No necesaria y suficiente
4. No necesaria y no suficiente
Necesaria y Suficiente
• Relación o asociación causal directa: El factor
ejerce su efecto en ausencia de otros factores o
variables intermediarias.
CAUSA EFECTO
Ejemplo: muy rara en procesos biológicos o
médicos
Tipos de relación o asociación causa - efecto
Relación o asociación causal indirecta: El factor ejerce su
efecto vía factores o variables intermediarias.
FACTOR PASO 1 PASO 2 PASO 3 ENFERMEDAD
Necesaria y no suficiente
• Cada factor es necesario, pero no es suficiente para
producir la enfermedad. Ejemplo: virus del papiloma
humano y cáncer del cuello uterino, bacilo de Koch y
tuberculosis.
FACTOR 1 FACTOR 2 FACTOR 2 ENFERMEDAD
• Ejemplo: virus del papiloma humano y cáncer del
cuello uterino, bacilo de Koch y tuberculosis.
No necesaria y suficiente
• : El factor puede producir la enfermedad, pero
también otros factores que actúan solos.
Ejemplo: leucemia puede ser producida por
exposición a la radiación y por exposición al
benceno.
FACTOR 1 FACTOR 2 FACTOR 2 ENFERMEDAD
Ejemplo: leucemia puede ser producida por
exposición a la radiación y por exposición al
benceno
No necesaria y no suficiente
• Ningún factor por sí solo es necesario ni
suficiente.
a b c d ENFERMEDAD
• Ejemplo: la mayoría de enfermedades crónicas
como diabetes mellitus, hipertensión arterial.
Tipos de relación o asociación causa - efecto
Relación o asociación no causal: La relación entre dos
variables es estadísticamente significativa, pero no
existe relación causal, sea porque la relación
temporal es incorrecta (la presunta causa aparece
después y no antes del presunto efecto) o porque
otro factor es responsable de la presunta causa y del
presunto efecto ( CONFUSIÓN).
Complejo Causal del
Hacinamiento
Cólera
Exposición al Efectos de las toxinas del
agua Cólera en las células de
contaminada la pared intestinal
Malnutrición
Aumento de la
Susceptibilidad Ingestión Cólera
del Vibrión
Factores
Genéticos
Pobreza
FACTORES DE RIESGO PARA EL COLERA MECANISMOS DEL COLERA
Complejo Causal de la
Hacinamiento
Tuberculosis
Exposición Invasión de los
a la Tejidos
Bacteria
Malnutrición
Huesped
Susceptible Infección TB
Factores
Genéticos
Pobreza
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TB
Red de causalidad para las enfermedades
cardiovasculares principales
Red de Causación de Infarto al Miocardio
Criterios de Causalidad
Diseño del Estudio
Los estudios de casos y controles cuando
son grandes y bien diseñados aportan
pruebas importantes de la naturaleza causal
de una asociación
Los estudios transversales son los de
menor capacidad para demostrar causación,
ya que no aportan pruebas directas de la
sucesión temporal de los acontecimientos.
TIEMPO
Dirección de la Investigación
Expuestos
Casos
No expuestos
Población
Expuestos
Controles
No expuestos
DISEÑO DE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
Criterios de Causalidad
Diseño del Estudio
Las mejores pruebas se consiguen con
ensayos controlados y aleatorizados bien
diseñados y bien ejecutados.
Otro estudio con capacidad probatoria de la
causalidad es el estudio de cohortes.
TIEMPO
Dirección de la Investigación
Con enfermedad
Expuestos
Sin enfermedad
Personas sin la
Población Enfermedad
Con enfermedad
No expuestos Sin enfermedad
DISEÑO DE UN ESTUDIO DE COHORTE
Criterios de Causalidad
Interpretación de los Datos Probatorios
No existen criterios totalmente fiables para
determinar si una asociación es o no causal.
La posibilidad de que una asociación sea
causal aumenta cuando muchos datos de
diverso tipo llevan a la misma conclusión.
Las pruebas obtenidas en estudios bien
diseñados tienen especial importancia, sobre
todo si se han llevado a cabo en distintas
localizaciones.
Criterios de Causalidad …
Relación dosis-respuesta Se asocia el aumento de
exposición a la causa
propuesta con un aumento
de efecto?
Reversibilidad ………….. La eliminación de una
causa propuesta da lugar a
una reducción del riesgo de
enfermedad?
Diseño del estudio……… Los datos probatorios se
basan en un diseño
adecuado?
Interpretación de los Cuántos tipos distintos de
datos probatorios……….. datos o indicios llevan a la
misma conclusión?
Criterios de Causalidad …
Relación dosis-respuesta Se asocia el aumento de
exposición a la causa
propuesta con un aumento
de efecto?
Reversibilidad ………….. La eliminación de una
causa propuesta da lugar a
una reducción del riesgo de
enfermedad?
Diseño del estudio……… Los datos probatorios se
basan en un diseño
adecuado?
Interpretación de los Cuántos tipos distintos de
datos probatorios……….. datos o indicios llevan a la
misma conclusión?
Criterios de Causalidad
Verosimilitud
Una asociación es verosímil, y por tanto más
probablemente causal, cuando es
compatible con otros conocimientos.
Criterios de Causalidad
Coherencia
La coherencia se demuestra cuando
varios estudios llegan a los mismos
resultados.
Utilizando la técnica del meta-análisis se
combinan los resultados de varios
estudios bien diseñados, con el fin de
obtener una mejor estimación global del
efecto.
Criterios de Causalidad
Intensidad
Cuando una asociación entre una posible
causa y un efecto es intensa según la
magnitud del riesgo relativo es más
posible que sea causal. Los riesgos
relativos que pasan de 2 pueden
considerarse fuertes.
Riesgo Relativo
Ejemplo
El riesgo relativo del cáncer del pulmón en
grandes fumadores con mucho tiempo de
exposición es, en comparación con los no
fumadores, de alrededor de 20.
Es un riesgo relativo muy alto que indica
que no es probable que la relación sea un
hallazgo casual
Criterios de Causalidad
Relación dosis-respuesta
Se produce una relación dosis-respuesta
cuando los cambios del nivel de una
posible causa se asocian a cambios de
prevalencia o incidencia del efecto.
Porcentaje de Personas
con Sordera
Nivel medio de Período de Exposición
ruido durante una (años)
jornada laboral de 8
horas (decibeles) 5 10 40
85 1 3 10
95 7 17 29
105 18 42 54
115 36 71 64
Fuente WHO, 1980
Criterios de Causalidad
Reversibilidad
Cuando la eliminación de una causa
hipotética da como resultado la reducción
del riesgo de la enfermedad, es más
verosímil que la asociación sea causal.
Ej. Dejar de fumar se asocia con un
reducción del riesgo del cáncer del
pulmón.
Relación entre el consumo de tabaco y la tasa de incidencia de
accidente cerebro-vascular en una cohorte de 118.538 mujeres
Categoría N° de casos Años-persona Tasa de
de observación incidencia de
accidente
cerebrovascular
No 70 395.594 17.7
fumadoras
Ex 65 232.712 27.9
fumadoras
Fumadoras 139 280.141 49.6
Total 274 908.447 30.2
Fuente: Colditz et al . 1988 RA FA RAP RA
fin
