GLAUCOMA
Etimológicamente
cataratas verdes
por el color que
presentan las
pupilas
Aumento de la presión intraocular
Presión ocular
Normal : 10 y 20 mmHg con una media de 15mmHg
El limite entre lo normal y patologico no es lineal sino una zona
que se extiende entre los 18 y 22 mmHg
21 y 23 mmHg paciente sospechoso de glaucoma
Por encima de 23mmHg repetidamente significa generalmente
glaucoma
Una persona sana en condiciones normales no presenta nunca una
presion de 26mmHg o mas
La presión ocular oscila durante el día con variaciones con 3 a 4
mmHg y suele ser mas alta por la mañana , en cambio los
glaucomatosos tienen valores mas elevados y oscilaciones mayores.
Por esta razón en sospecha de glaucoma realizar una curva diaria de
presión
El glaucoma simple o de ángulo abierto se caracteriza por 3
elementos
1. Aumento de la presión ocular.
2. alteraciones del campo visual .
3. Excavación patológica de la extremidad anterior del nervio
óptico (excavación glaucomatosa de la papila) .
Existe también un factor fundamental que es la perfusión del nervio
óptico.
Formación y circulación del humor
acuoso.
Cumple dos papeles
1. Papel tensional: provee una presión de 15 mmHg permitiendo
una forma y dimensiones constante para el sistema óptico.
2. Papel nutritivo: para estructuras avasculares como cornea y
cristalino o poco vascularizado como la retina
No hay que confundir la función secretora del humor acuoso a
través de los procesos ciliares, que son la fuente donde se
forma, con la barrera hematoocular ,que regula el intercambio
de sustancias entre la sangre por un lado y el humor acuoso y
cuerpo vitreo por el otro y que tiene lugar a nivel de los
procesos ciliares y el iris (barrera hematoocular ant ) y de la
coroides y de la retina (barrera hematoocular post).
Métodos de diagnóstico
TONOMETRÍA: es la medición de la presión
intraocular
Tonómetro de Schiotz
El tonómetro esta calibrado para ojos de rigidez media
Cuando el ojo examinado posee una rigidez anormal, se
obtienen valores falsos, como suele suceder en la miopía
(ojo grande, esclerótica delgada y anormalmente
distensible)
Tonómetro de aplanación de Goldman
Tonografía
Cuando el tonómetro schiotz permanece durante 4 minutos
sobre la cornea, su peso(16,5 g) aumenta la salida del humor
acuoso fuera del ojo. En los sujetos sanos, este flujo se produce
fácilmente y la presión desciende con rapidez. En el glaucoma
simple existe un aumento de la resistencia al flujo, razón por el
cual sale menos líquidos que en los sujetos sanos
La tonografía sirve para el diagnostico precoz de glaucoma
simple pero la más fiel es la modificada de tonografía en la que se
estudia la curva del humor acuoso durante 7 minutos y se calcula
entre el 3 y el minuto 7.
Curva diaria de presión
Gonioscopia
Tomografía confocal del nervio óptico.
Historia clínica
Un buen interrogatorio procurara registrar la presencia de
factores de riesgo generales y oculares.
Factores de riesgo generales: diabetes, hipertensión
sistémica, antecedentes familiares, anemia crónica, edad
Factores de riesgo oculares: presión ocular ,estado de la
papila, miopía
CLASIFICACIÓN DE LOS
GLAUCOMAS
CLASIFICACIÓN.
Glaucoma primario del adulto.
Glaucoma primario agudo.
Glaucoma primario crónico.
Glaucoma simple
Glaucoma congestivo
Glaucoma absoluto: aquel que determina una ceguera
irrecuperable.
Glaucoma congénito.
Glaucoma agudo.
Es provocado por el bloqueo de los canales de drenaje,
lo cual produce un repentino aumento de la presión
intraocular.
Presenta un ángulo cerrado y estrecho entre el iris y la
córnea.
La hipertensión aguda
(60-80mm Hg).
Se desarrolla rápidamente.
Presenta síntomas y provoca daños generalmente muy
notorios.
Requiere atención médica inmediata.
Síntomas.
Los dolores son muy intensos.
En los accesos graves, el dolor afecta
hasta el abdomen y se producen náuseas
y vómitos, los que pueden dar lugar a
errores de diagnóstico.
El ojo “está duro como una piedra”.
Signos.
Inyección conjuntival periquerática, epiescleral.
La córnea está turbia por el edema epitelial y pierde su
transparencia.
La C.A. es poco profunda.
La pupila está dilatada, reacciona poco a la luz.
La agudeza visual está reducida a la visión de bultos o de la
luz.
Causas.
Ocurre en ojos generalmente
hipermétropes con C.A. muy plana y
cristalino grande.
Se produce un bloqueo a nivel del seno
camerular y el H.A. no puede evacuarse por
el trabeculado.
Diagnóstico diferencial.
Conjuntivitis Aguda.
Iridociclitis.
Queratitis Ulcerosa.
Tratamiento.
Contraer la pupila con mióticos.
Disminuir la formación del H.A. con inhibidores de la A.C.
Provocar una diferencia de tensión osmótica entre el ojo y la
sangre, para provocar la salida de agua.
Glaucoma simple.
Es una enfermedad insidiosa ya que pueden transcurrir 10
años o más desde su iniciación sin que el enfermo haya
notado ninguna sintomatología.
Su diagnostico es casual. Este por lo general se hace entre los
40 y 50 años de edad, cuando el paciente consulta al
oftalmólogo.
Si la enfermedad está muy evolucionada, el oftalmólogo
comprobara alteraciones que también le permite el
diagnostico: excavación y atrofia glaucomatosa de papila. Esta
es la razón por la cual el glaucoma simple es tan peligroso.
Tratamiento médico.
Desde el punto de vista clínico, los medicamentos se dividen
en dos grupos de acuerdo con el mecanismo probable por el
cual disminuyen la presión intraocular:
Aquellos que mejoran la circulación y
Los que reducen la formación del humor acuoso.
Fármacos que mejoran la circulación
del humor acuoso
Agentes mióticos:
De acción directa: estimulan los receptores parasimpáticos
Pilocarpina
De acción indirecta: inhiben a la acetilcolinestera.
Inhibidores débiles (reversibles)
Fisostigmina
Bromuro de demecario
Neostigmina
Inhibidores potentes (irreversibles)
Diisopropilfluorofosfato (DFP)
Yoduro de Ecotiofato
Tetraetilpirofosfato
Fármacos que reducen la formación
del humor acuoso.
Inhibidores de la anhidrasa carbónica.
Acetazolamida
Metazolamida
Diclorfenamida
Etoxzolamida
Adrenérgicos.
Adrenalina (epinefrina) y profármacos (dipivaliladrenalina)
Agonistas adrenérgicos
Agentes bloqueadores alfa (antagonistas)
Agentes bloqueadores beta (agonistas)
o Timolol
o Betaxolol
o Carteolol
o Levobunolol
Agentes hiperosmóticos.
Orales.
Glicerol
Isosorbida
Parenterales.
Manitol
Esquema para el tratamiento clínico
Se debe controlar su eficacia por medio del tonómetro y
orientarlo de modo que durante las 24 horas del día la presión
intraocular se mantenga siempre normal.
Los mióticos pueden producir este efecto por contracción de la
pupila, la cual molesta a las personas de edad avanzada.
También a los pacientes que trabajan con luz crepuscular o
que quieren conducir automóviles.
En los más jóvenes, esta miopía por acomodación puede
ocasionar grandes molestias debido al espasmo ciliar. Se debe
preferir la administración frecuente de mióticos débiles, que
se toleran mejor que los mióticos fuertes aplicados solo una
vez al día.
“Tanto como sea necesario, tan poco como sea
posible”
Concepto de glaucoma simple
A través del tiempo, aparentemente, se tuvo la impresión de
un cambio en el concepto de la enfermedad glaucomatosa, y
sin embargo no es así.
El primer concepto fue: hipertensión ocular + tiempo
(prolongado, 8 a 10 años) = defectos del campo visual
glaucomatoso y excavación glaucomatosa de la papila.
El segundo concepto, que duró más de 15 años, postulaba
que existían dos enfermedades:
1- Hipertensión ocular.
2- Glaucoma= hipertensión ocular + defectos
del campo visual.
Concepto actual de glaucoma
En el pasado se pensaba que la función foveal era
particularmente resistente en el glaucoma simple y que se
afectaba solamente al final de la enfermedad.
Sin embargo, en la actualidad se ha comprobado que la
función macular se altera desde el comienzo de la
enfermedad.Y esto se demuestra con el estudio de la visión
de los colores y de la sensibilidad de contraste
En el glaucoma simple, la sensibilidad al contraste está
disminuida y la visión de los colores alterada desde el inicio
de la enfermedad.
La primera se estudia con el test de los colores y con el
anomaloscopio.
La segunda, con la grilla de distintos contrastes.
Gracias a estos estudios, en la
actualidad el glaucoma simple se
presenta de dos formas distintas:
Caracterizado por daños localizados
Escotomas en el campo visual, excavación excéntrica de
papila y hemorragia en la zona papilar.
Caracterizado por daños difusos
Depresión general del campo visual, trastornos de la visión
de los colores, disminución de la sensibilidad de contraste y
excavación concéntrica de papila.
La primera forma se correlaciona con la alteración de la
circulación sanguínea, con microinfartos en la cabeza del
nervio óptico que conducen a los defectos escomatosos
localizados.
La segunda forma se relaciona con un daño directo que la
presión ocular provoca en los axones (interrupción del flujo
axoplasmático).
GLAUCOMA SECUNDARIO
Aparece después de afecciones oculares diversas.
Las más comunes son:
Glaucoma traumático
Glaucoma secundario a iridociclitis
Glaucoma facógeno
Glaucoma secundario a tumores intraoculares, a hemorragias
intraoculares en el cuerpo vítreo, a neovascularización del ángulo
Glaucoma traumático. Sobreviene por alteraciones anatómicas del
seno camerular. Al desgarrarse la inserción del musculo ciliar en
el espolón, no puede cumplir su función sobre el trabeculado
para facilitar la salida del humor acuoso
Glaucoma secundario a iridociclitis. Obedece a goniosinequías o
adherencias iridocorneanas en el ángulo.
Glaucoma facógeno (cuya causa es el cristalino). Se debe a una
alteración de la forma, la posición, el volumen o la estructura
del cristalino. Entre los primeros se encuentra el síndrome de
Marchesani; entre los segundos, el síndrome de Marfan;
entre los terceros, la catarata intumescente y entre los
cuartos, la catarata hipermadura.
Glaucoma secundario a tumores intraoculares, a hemorragias
intraoculares en el cuerpo vítreo, a neovascularización del ángulo
(diabetes y trombosis de la vena central), a medicamentos
(glaucoma cortisónico), etc.
GLAUCOMA PEDIÁTRICO
Glaucoma congénito: El glaucoma aparece en el momento del
nacimiento o durante los primeros dos años de vida. Se debe a una
detención del desarrollo del seno o ángulo camerular en el que se
aprecian restos mesodérmicos patológicos que obstruyen el
trabeculado e impiden la salida del humor acuoso. En el niño, a
diferencia del adulto, la esclerótica es muy distensible; por eso, el
glaucoma congénito distiende la córnea y la esclerótica.
El ojo aumenta de tamaño: buftalmía (ojo de buey) o
hidroftalmía. Las pestañas arqueadas y grandes son otro signo
de glaucoma (signo de Mooren) que resulta importante para
el diagnostico diferencial.
El glaucoma congénito es considerado el más urgente de los
glaucomas
Cuando la córnea se agranda, se opacifica por el edema y
aparecen roturas en su cara posterior (Descemet y
endotelio).
Finalmente, estos niños pagan como tributo tres secuelas que los
invalidan mucho; o sufren pérdida del campo visual y excavación de la
papila como en los glaucomas simples,o sus ojos son ambliopes, o
padecen una gran disminución de la visión por una afección macular
debido al gran estiramiento del globo ocular.
La presión ocular en el niño es 5 mm Hg menor que en el adulto. Es
decir, 10 mm Hg en los primeros dos años de vida. El diagnostico se
hace bajo anestesia general tomando la presión y observando el ángulo,
la córnea y el fondo de ojo.
Todo glaucoma congénito requiere, una vez hecho el diagnostico,
tratamiento médico quirúrgico con goniotomía o trabeculotomía, o
ambas.
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DE LOS
GLAUCOMAS.
En el glaucoma simple, en la actualidad, antes de realizar la
cirugía, se intenta disminuir la presión ocular por medio del
láser, que se aplica en el trabeculado entre la línea de
Schwalbe y el espolón (trabeculoplastia). Si no se consigue
con esto el efecto deseado, se encara la cirugía clásica.
Se han utilizado numerosas operaciones para el glaucoma con
la finalidad de normalizar la presión intraocular. Las más
empleadas fueron la trepanación de Elliot, la esclerectomía
de Lagrange, la iridoencleisis y la ciclodiálisis
En la actualidad, dadas sus ventajas, se recurre
mundialmente a la trabeculectomía, que extirpa un trozo
trabeculado que contiene el conducto de Schlemm.
Recientemente se ha desarrollado una nueva técnica, la
viscocanalostomía, que actuaría como cirugía filtrante no
penetrante.
