INTRODUCCIÓN

Las infecciones del tracto urinario (ITU) Anemia

COMPLICACIONES MÉDICAS MÁS FRECUENTES DE LA GESTACIÓN

Pueden repercutir tanto en la salud materna, como en la evolución del embarazo

5- 10% de todos los embarazos Asintomáticas ( 2-7 %)

Sintomáticos: cistitis (1-2 %)

pielonefritis ( 1-2 %)
 SE CONSIDERA ITU :

La presencia de bacterias en el tracto urinario capaces de

producir alteraciones morfológicas y/o funcionales.

EN EL CULTIVO DE ORINA DEBE EXISTIR UNA BACTERIA SIGNIFICATIVA

> 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un único uropatógeno; en

orina recogida por micción espontánea

o > 1.000 UFC/ml si se recoge la orina por sondaje vesical

o cualquier cantidad si la muestra es obtenida por punción supra-púbica

Las infecciones sintomáticas son más frecuentes en las gestantes que en la mujer no gestante.
DEFINICIÓN:

Bacteriuria Asintomática
• Presencia de bacteriuria significativa en una mujer sin síntomas de infección del tracto
urinario.

Cistitis

• Presencia de síntomas de la parte baja de las vías urinarias con bacteriuria significativa en
un urocultivo.

Pielonefritis aguda

• Infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones que se
acompaña de fiebre, dolor en flanco, puño percusión lumbar, escalofrío, malestar general,
náuseas y vómitos.
• Suele presentare en el último trimestre de gestación.
• Secundario a una bacteriuria asintomática no diagnosticada o no tratada correctamente.

Bacteriuria significativa

• Urocultivo con presencia de mas de 100,000 UFC/ml de orina de un solo

uropatogeno en una muestra obtenida por micción limpia
 FISIOPATOLOGÍADELTRACTOURINARIO DURANTE ELEMBARAZO

La dilatación comienza en la Comienza hacia la 6 semana

pelvis renal
Pico máximo es 22-24 semanas de
La dilatación bilateral gestación

Esta dilatación suele ser 90% desarrollan dilatación ureteral

mayor en el lado derecho fisológica, permanecen hasta el parto

Alberga hasta 200 ml de orina, lo que facilita la persistencia de la ITU

Aumento del volumen Descenso del tono vesical

vesical y ureteral

Estasis urinario y reflujo uretero-vesical Pielonefritis

 CUERPOLÚTEO:PROGESTERONA

Disminuye el tono y la contractilidad musculares lisas

HIPEREMIA DELTRÍGONO
REDUCEELPERISTALTISMO Segundo mes

ADHERENCIA DE LOS
AUTENTICAATONÍAHACIAELSÉPTIMOYOCTAVOMES GÉRMENES

ESTANCAMIENTO DELAORINAYELREFLUJO
VESICOURETERAL Disminuye el esfínter ureterovesical

O trosfactores son:
 Aumento de lalongitud
 Cambio en la po
renal en 1 cm.
sición de la vejiga que se hace mas abdominal que pélvica.

 Aumento del volumen circulante que implica un incremento del filtrado glomerular (30 – 50 %)

Alcalinización del pH de la orina. Aumento de concentración de

azucares y aminoácidos

La disminución de la capacidad de reabsorción tubular de la glucosa causa glucosuria

 EPIDEMIOLOGÍA
Las infecciones del tracto urinario como grupo constituyen la complicación médica más frecuente durante el
embarazo 5 - 10%.

Un 20 – 40% de las bacteriurias asintomáticas no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda durante la

gestación y con tratamiento antibiótico adecuado la progresión disminuye a un 3%.

Hasta un 50% de mujeres con clínica de cistitis resultan con urocultivo negativo y estos casos se denominan
síndrome uretral agudo o cistitis abacteriana, y está asociado a infección por Chlamydia.

Hasta un 70% de las pielonefritis agudas durante la gestación son precedidas de bacteriuria asintomática y una
correcta erradicación de la bacteriuria asintomática durante la gestación reduce en un 80% la evolución a
pielonefritis aguda. La pielonefritis aguda es más frecuente durante la segunda mitad del embarazo, 4% se da
durante el primer trimestre, 67% durante el segundo y tercer trimestre y 27% en el puerperio.

Aproximadamente el 33% de la pacientes con bacteriuria asintomática tratadas correctamente tendrán una
recurrencia durante el embarazo, de igual manera sucede en las pacientes con cistitis, y el 25% de las
pacientes con pielonefritis aguda tratadas tendrán una recurrencia.

Mujeres con urocultivo negativo en el primer control, solo 1 a 1.5% adquirirá bacteriuria asintomática mas
adelante, por lo que no se recomienda urocultivo de control posterior si tuvo un urocultivo inicial negativo.
 Los microorganismos que causan infecciones urinarias son los
habituales de la flora perineal normal y en general se trata de
los mismos gérmenes que fuera del embarazo.

BACILOSGRAMNEGATIVOS:
 Lamayor parte es producido por Enterobacterias (90%)
 Escherichia coli (80 - 90%)
 Klebsiella neumoniae y Enterobacter spp
 Proteus mirabilis
 Pseudomonas y Citrobacter

COCOSGRAMPOSITIVOS:
Streptococcus agalactiae es el más frecuente.

Si se detecta durante el embarazo se debe realizar profilaxis antibiótica durante el parto para
prevenir la sepsis neonatal, independientemente de que la infección urinaria haya sido bien tratada.

Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus causan menos del 1% de los casos.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Seconsidera como primer factor de riesgo el antecedente de ITU previoa la gestación

Estado socioeconómico bajo

Hemoglobina drepanocítica (fundamentalmente en la raza negra, duplica la incidencia de bacteriuria

asintomática)

Diabetes Mellitus y DiabetesGestacional

Vejiga Neurógena, cálculos renal o uretral

Multiparidad

Inmunodeficiencia
 Desde el punto de vista clínico.

Infección asintomática ( bacteriuria asintomática)

FORMAS CLÍNICAS

Sintomática ( cistitis y / o pielonefritis )

Como La vía de contaminación más corriente es la ascendente, motivo

por el cual es más frecuente la infección a nivel de la vejiga que a nivel
renal.

VÍAS DEENTRADA: ascendente, hemática, linfática y por continuidad

 • Presencia de bacterias en orina.
BACTERIURIA
ASINTOMÁTICA • Ausencia de síntomas clínicos
• Urocultivo >100.000 colonias/campo
• Incidencia de 2 - 7%.

Son detectables en las

primeras semanas de 1er control, realizar un
gestación Urocultivo

20-40% no tratadas 70% de los casos de

evolucionan a Pielonefritis Pielonefritis son
precedidos de BA

La correcta erradicación de la BAdurante la

gestación reduce en un 80% la evolución a
Pielonefritis
 CRITERIOS DE RECOMENDACIÓN DE
DIAGNÓSTICO MUESTRA

• SI: 10.000 a 100.000 UFC/ml o cultivos

• Urocultivo Sistemático 12 – 16 Polimicrobianos
semanas (80% pacientes) -REPETIR CULTIVO CON EXTREMO
CUIDADO
• Urocultivo (+): >100.000
UFC/campo de un germen • Presencia de mas de una especie de
Uropatógeno. bacterias que normalmente no causan BA
indican contaminación
• Sin signos de clínicos de (DIFTERIODES O LACTOBACILOS)
infección urinaria y leucocitaria.
• No son válidos para Dx: estudio
• Germen: E. coli, seguido de: microscópico de orina, ni tira reactiva
proteus mirabilis y klebsiella cursan sin leucocituria

• Hacer Urocultivo para Streptococo

agalactiae: su presencia en el embarazo,
realizar profilaxis antibiótica intraparto para
evitar la enfermedad neonatal por EGB
 TOMA DE MUESTRA

LAVARSE LAS MANOS Y LOS GENITALES EXTERNOS CON AGUA YJABÓN

MICCIÓN DE PRIMERA HORA DE LA MAÑANA: NOTOCAR LABIOS VULVARES

DESPRECIAR PRIMERA PARTE DE LA MICCIÓN: RECOGER EL RESTO EN

RECIPIENTE ESTÉRIL

ENVIAR A LABORATORIO CUANTO ANTES (<24H)

TOMA DE MUESTRA
 MORBILIDAD

COMPLICACIONES DE LA BACTERIURIA SOBRE EL EMBARAZO

SOBRE LA MADRE SOBRE EL FETO

 Pielonefritis aguda  Prematuridad

 Parto pretérmino  Morbilidad y mortalidad perinatales
 Anemia  Bajo peso al nacer
 Preeclampsia  Retraso del crecimiento
 Enfermedad renal crónica
 MANEJO

Seleccionar aquel antibiótico que sea menos tóxico, tanto para la madre como para el feto.

Evitar los antibióticos a los que son resistentes las enterobacterias habituales

Selección de Antibióticos: tolerancia, costos, exposición previa, suceptibilidad conocida,

categoría de riesgo.

Duración: 7 días, ya que la persistencia de la infección urinaria en el embarazo en

esquemas cortos es alta.

Cuando se trata de infecciones de vías urinarias bajas el tratamiento se realizará de forma

ambulatoria.

Tratamiento parenteral únicamente si: Intolerancia, resistencia a medicación oral.

 TRATAMIENTO

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD

- La terapia antibiótica de tres días ha
- Manejo en forma ambulatoria
demostrado ser tan efectiva como la de siete
- Tratamiento según resultado de urocultivo y sensibilidad
días en mujeres no gestantes, pero en mujeres
del antibiograma.
embarazadas no ha sido evaluado
- Antibioticoterapia: Tratamiento por 7 días. adecuadamente.
 Nitrofurantoina 50-100 mg c/6 h, evitar el uso cerca al • Urocultivo de control 1 a 2 semanas de
término (37 a 42 semanas) y durante el trabajo de parto terminado el tratamiento.
por riesgo de anemia hemolítica en el recién nacido con • Pacientes que presentan episodios
deficiencia de globulosa 6-fosfato deshidrogenasa ó recurrentes de bacteriuria significativa
 Cefalexina 250-500 mg c/6 horas ó recibirán supresión continua de antibióticos
 Amoxicilina / Acido clavulánico 500/250 mg c/8 horas ó
con nitrofurantoina 100 mg antes de
 Amoxicilina 500 mg c/8 horas ó
acostarse por el resto del embarazo.
 Timetropin/Sulfametoxazol 160/800 c/12 horas, no se
recomienda su uso en el primer trimestre del embarazo
por el riesgo de teratogenicidad (defectos del tubo
neural) por interferencia en el metabolismo del acido
fólico; tampoco en el tercer trimestre por riesgo de
hiperbilirrubinemia neonatal con kernicterus.
 CISTITIS La cistitis en el embarazo se considera una ITU primaria pues
no se desarrolla a partir de una bacteriuria asintomática previa

Se observa hasta en el 1,5% de los embarazos y su incidencia

no disminuye aunque se traten las bacteriurias asintomáticas.
Clínica:
La orina suele ser de aspecto turbio (presencia de leucocitos y
• Urgencia urinaria
con paso purulento, leucocitos en gran cantidad)
• Disuria

• Polaquiuria

• Tenesmo vesical

• Dolor suprapúbico

• Ocacionalmente Hematuria

• Piuria

• Orina con mal olor

 DIAGNÓSTICO

 Será principalmente por las manifestaciones clínicas y se debe incluir un

urocultivo con por lo menos 100.000 UFC/ml de un uropatógeno.

 Los casos de pacientes con sintomatología urinaria pero sin una evidencia de
una infección bacteriológica serán clasificados como síndrome uretral agudo

EXÁMENES AUXILIARES

 UROCULTIVO: es el método estándar para el diagnóstico de infección del

tracto urinario.
 Valores entre 10.000 y 100.000 UFC/ml o cultivos polimicrobianos debe
repetirse la prueba.
 TRATAMIENTO

• Manejo ambulatorio

• Iniciar tratamiento empírico

• Antibioticoterapia: similar al indicado para

Bacteriuria Asintomática

• Urocultivo de control y supresión continua de

antibióticos si hay recurrencia
 Es la infección bacteriana del parénquima y mesénquima del
PIELONEFRITIS riñón, pelvis y resto del sistema excretor: uréteres, vejiga y la
uretra, además de las celdas conjuntivas periviscerales de
los órganos mencionados.

• Incidencia 1 – 2%
• Tasa de recurrencia en el mismo embarazo es de 18%
• Factor predisponente más importante es la BacteriuriaAsintomática

FRECUENCIAS Y CAUSAS

Frecuencia: se encuentran aumentadas en las gestantes debido a sus causas inmunológicas,

hormonales y locales.
• Inmunológicas: por la inhibición del 4to factor del complemento por el ion Amonio (NH4), por la
disminución de IgA y la IgM.
• Hormonales: Aumento de la circulación de pregesterona de la placenta, produce relajación del
músculo liso, con acodaduras de los uréteres, más frecuente el derecho, pielectasias, ureteroectasis y
aumento del reflujo vesicouretral.(demostrado por cistrografía retrógrada)
 GÉRMENES MÁS
FRECUENTES

• E. Coli 70% (proceden de la flora

intestinal)
• Proteus mirabilis, Klebsiella,
Gram Negativos Aerobios
Enterobacter
• Pseudomonas Aeruginosa
• Citrobacter - Aerobacter

• Estreptococos B Hemolíticos
Gran Positivos
• Estafilococos dorado (Hematuria)

Gérmenes habituales de la
• Corinebacterium
uretra que se arrastran por la
• Estafilococo Aureus
orina en el chorro inicial

LA MAYORÍA DE LAS PIELONEFRITIS AGUDAS APARECEN EN EL III TRIMESTRE DE GESTACIÓN

 CLÍNICA

 Disuria
 Polaquiuria
 Tenesmo
 Fiebre (aparición brusca >39 C que cursan con picos y suelen ceder tras 48h tto.
 Escalofríos que sugieren bacteremia
 Dolor lumbar uni-bilateral que se irradia por trayecto ureteral
 Anorexias, nauseas, vómitos, causantes de deshidratación

EXPLORACIÓN FÍSICA

 PPL (+)
 Dolor a la presión en ambas fosas iliacas y en fondo de sacos vaginales
 Tacto vaginal por posible amenaza de parto prematuro concominante
 DIAGNÓSTICO

 Urocultivo positivo
 Sedimento de orina: piuria, cilindros, hematuria, proteinuria y gérmenes
abundantes
 Hemograma patológico: con desviación izquierda hasta anemia hemolítica con
disminución de 6% del hematocrito por endotoxinas
 Hemocultivo: fiebre persistente o sospecha de sepsis
 Rx de torax: en disnea o taquipnea

MORBI-MORTALIDAD

Madre: Feto:
Anexos ovulares
 Shock séptico y muerte  Bajo peso
 Coriamniomnitis
 Insuficiencia renal crónica  Infección pretérmino
 Rutptura prematura de
 Anemia  Aumento de la mortaliad
membranas
 Preclampsia – eclampsia perinatal
 TRATAMIENTO

-Manejo en hospitalización
-Exploración obstétrica: tacto vaginal, monitoreo
de latidos cardiacos fetales, evaluar presencia de
dinámica uterina A. Iniciar tratamientoempírico
-Evaluar estado general de la paciente y Antibioticoterapia: tratamiento por 10 a 14 días
monitorización periódica de las funciones vitales.  Ceftriaxona 1 a 2 g EV c/24 horas ó
-Solicitar: ecografía obstétrica, hemograma,  Cefazolina 1 a 2 g EV c/6 - 8 horas ó
hemoglobina, pruebas de función renal, examen  Amikacina 15 mg/kg/dia EV, valorar riesgo-beneficio
completo de orina, urocultivo previo al tratamiento por riesgo teórico de ototoxicidad y/o nefrotoxicidad
antibiótico. fetal ó
-Hidratación parenteral con cristaloides hasta  Cefazolina 1 a 2 g EV c/8 horas mas Gentamicina 3
conseguir diuresis mayor a 30 ml/ hora. mg/kg/dia EV.
-Balance hidro-electrolitico o control de diuresis
- Antipiréticos si temperatura es mayor de 38.5°c,
uso medios físicos para bajar la temperatura.
 TRATAMIENTO

- Si fiebre o síntomas persisten más de 72 horas considerar: resistencia

bacteriana, nefrolitiasis, absceso perirrenal, celulitis intrarrenal, otras
infecciones. Solicitar ecografía renal.
- Si paciente permanece afebril por más de 48 horas cambiar
antibióticos endovenosos a vía oral, valorar posibilidad de alta y
continuar antibióticos vía oral por 14 días.
- Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento
- Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria
significativa recibirán supresión continua de antibióticos con
nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse por el resto del embarazo.
CEFALOSPORINAS DE 1ra y 2da
GENERACIÓN
AMOXICILINA Y
AMPICILINA
NITROFURANTOINA
 CONCLUSIONES :

1. Las gestantes con bacteriuria asintomática presentan un mayor riesgo de pielonefritis que la población no
gestante.

2. La infección urinaria conlleva un mayor riesgo de parto pretérmino, de recién nacidos con bajo peso, y por todo
ello aumento de la morbimortalidad perinatal.

3. La existencia de pielonefritis aguda en la gestante implica un riesgo de bacteriemia, lo que ensombrece el

pronóstico fetal.

4. El tratamiento correcto de la bacteriuria asintomática en la gestante elimina casi todas las complicaciones

5. Un tratamiento adecuado de la bacteriuria asintomática disminuye en un 80% la incidencia de pielonefritis.

6. La sensibilidad reportada en múltiples centros del país a la NITROFURANTOINA es del 95 %.

7. Se a reportado alta sensibilidad a cefalosporinas de primera y segunda generación.

8. La resistencia a las quinolonas se encuentra entre un 20 a 40 %, lo cual limita su uso empírico.

G RAC IAS