FISTULAS ENTEROCUTANEAS

POSTOPERATORIAS EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE SANTANDER
Estudio de Corte Transversal

Dra. ADRIANA MARITZA LEON DIAZ

Cirugía General UIS
Director de Tesis
Dr. Rómulo Bonilla
Cirujano Gastroenterólogo
 Justificación

 Mayor conocimiento a nivel mundial,

presencia de unidades de cuidados
intensivos, soporte nutricional y
antibióticoterapia  disminución en la
morbimortalidad
 Estancias hospitalarias prolongadas y
complicaciones asociadas como
sepsis, desnutrición y desequilibrio
hidroelectrolítico  costos y
consecuencias para los pacientes
 Justificación

 En nuestro medio se desconoce la

prevalencia y los factores asociados
de dicha patología
 Importancia caracterizarla y así
generar precedentes que sirvan para
creación de hipótesis; y estudios en
base a los datos obtenidos en esta
revisión
 Definición

 Una fístula intestinal  comunicación

anormal entre dos superficies
epitelizadas
 Entre intestino y otra víscera hueca
 fístulas internas  síntomas
mínimos y son poco frecuentes
 Comunican con la piel  fístulas
enterocutáneas que son más
frecuentes
• Management of Complex Gastrointestinal Fistula. Current Problems in Surgery 2009;46:384-430.
• Fístulas enterocutáneas postoperatorias. Gaceta Médica de México. 2003; Vol. 139 (2): 144-151
 Clasificación

 Etiología, localización y volumen

 Primarias (Tipo I)  patologías que
comprometen la pared intestinal
 Secundarias (tipo II)  lesión
intestinal por traumatismo directo o
quirúrgico
 > postoperatorias
 15 a 25%  espontánea
 Clasificación

 Volumen en 24 horas
 Bajo 200 ml
 Moderado 200 a 500 ml
 Alto 500 ml

• Management of Complex Gastrointestinal Fistula. Current Problems in Surgery 2009;46:384-430.

• Enteric Fistulas: Principles of Management. Collective reviews Vol. 209, No. 4, October 2009
• Fístulas enterocutáneas postoperatorias. Gaceta Médica de México. 2003; Vol. 139 (2): 144-151
• Enterocutaneous Fistulas: Current Diagnosis and Management. Current Reviews in gastrointestinal, minimally invasive, and endocrine surgery. Volume
57/Number 5, September/October 2000.
• Fístulas gastrointestinales en abdomen abierto (fístulas enterostómicas). Revista Colombiana de Cirugia. 2005; Vol. 20 (3): 150-157
• Absceso abdominal y fístula enterica. Operaciones abdominales. Maingot. Decimoprimera edición. Editorial McGraw Hill. 2008
• Fístulas del intestine Delgado. Cirugía del Aparato digestivo Shackelford. Quinta edicon. Volumen V. Editorial Panamericana 2005
 Clasificación de Schein

 Tipo I  vía digestiva alta hasta

ligamento de Treitz (esófago y
gastroduodenal)
 Tipo II intestino delgado
 Tipo III colon
 Tipo IV cualquier localización con un
gran defecto de la pared abdominal
 Orificio fistuloso

• Enteric Fistulas: Principles of Management. Journal of the American College of Surgeons. 2009; Vol. 209 (4): 484-491
 FAVORABLES DESFAVORABLES

Debito Menos de 500 ml/día Más de 500 ml/día

Edad Menos de 40 años Más de 40 años

Etiología Postoperatorio Neoplásica, inflamatoria

Solución de Continuidad Parcial Completa

Características de la fístula Con trayecto Fistuloso Labiada o con cavidad intermedia

Tránsito Intestinal Conservado Obstrucción distal

Nutrición Adecuada Desnutrición

• Management of Complex Gastrointestinal Fistula. Current Problems in Surgery 2009;46:384-430.

• Enteric Fistulas: Principles of Management. Collective reviews Vol. 209, No. 4, October 2009
• Enterocutaneous Fistulas: Current Diagnosis and Management. Current Reviews in gastrointestinal, minimally invasive, and endocrine surgery. Volume
57/Number 5, September/October 2000.
• Absceso abdominal y fístula enterica. Operaciones abdominales. Maingot. Decimoprimera edición. Editorial McGraw Hill. 2008
• Fístulas del intestino Delgado. Cirugía del Aparato digestivo Shackelford. Quinta edicon. Volumen V. Editorial Panamericana 2005
• Nutrition and Enterocutaneous Fistulas. Clinical Reviews The Small Intestine, Nutrition, & Malabsorption. Journal Clinical Gastroenterology
2000;31(3):195–204
 Epidemiología y etiología

 1 al 2% de las complicaciones de
cirugía gástrica o duodenal
 1% cirugía yeyunal o ileal
 Mortalidad  10-30% / 5-20%
 Prevalencia a nivel mundial 0,5 al
2%
 75 al 85%  postoperatorias

Absceso abdominal y fístula entérica. Operaciones abdominales. Maingot. Decimoprimera edición. Editorial McGraw Hill. 2008
 Epidemiología y etiología

 Espontáneas
 Enfermedad de Crohn 5 a 50%
 Cáncer 2 a 15%
 Úlcera péptica 3 a 6 %
 Pancreatitis 3 a 10%
 Radioterapia: fístulas colónicas  5 al
10%

Management of Complex Gastrointestinal Fistula. Current Problems in Surgery 2009; 46:384-430.

Absceso abdominal y fístula entérica. Operaciones abdominales. Maingot. Decimoprimera edición. Editorial McGraw Hill. 2008
Nutrition and Enterocutaneous Fistulas. Clinical Reviews The Small Intestine, Nutrition, & Malabsorption. Journal Clinical Gastroenterology 2000;31(3):195–204
Somatostatin Analogues for the Treatment of Enterocutaneous Fistulas: A Systematic Review and Meta-analysis. World Journal of Surgery. 2012; 36:1016–1029
Controversies in the Care of the Enterocutaneous Fistula. Surgical Clinicla of North America. 2013; 93: 231–250
 Epidemiología y etiología

 Morbimortalidad  trastorno
hidroelectrolítico, desnutrición y
sepsis
 Electivos: mortalidad <2%, con
fistula se eleva (6.25-48%)
 Mortalidad elevada fístula de alto
gasto hasta del 65%
Management of Complex Gastrointestinal Fistula. Current Problems in Surgery 2009; 46:384-430.
Nutrition and Enterocutaneous Fistulas. Clinical Reviews The Small Intestine, Nutrition, & Malabsorption. Journal Clinical Gastroenterology 2000;31(3):195–204
 Complicaciones

 Trastorno hidroelectrolítico:
localización y producción diaria
 Desnutrición
 Sepsis
 Abdominal no controlada  FMO que
ocasiona mortalidad global de 33%
 Piel
Management of Complex Gastrointestinal Fistula. Current Problems in Surgery 2009; 46:384-430.
Enteric Fistulas: Principles of Management. Collective reviews Vol. 209, No. 4, October 2009
Fístulas del intestine Delgado. Cirugía del Aparato digestivo Shackelford. Quinta edicon. Volumen V. Editorial Panamericana 2005
 Diagnóstico

 Clínico: salida de gas o contenido

entérico
 Comprobar existencia, ubicación,
causa y localización
 Índigo carmín o carbón vía oral
 Rx contrastadas  Fistulografía:
contraste hidrosoluble – fluoroscopio
 Eco/ TAC
Enterocutaneous Fistulas: Current Diagnosis and Management. Current Reviews in gastrointestinal, minimally invasive, and endocrine surgery. Volume
57/Number 5, September/October 2000
Fístulas del intestino Delgado. Cirugía del Aparato digestivo Shackelford. Quinta edicon. Volumen V. Editorial Panamericana 2005
 Manejo

 Chapman (1964): control de la fístula,

combatir la sepsis y apoyo nutricional
 1971, Sheldon reportó la experiencia
con estas fases que actualmente son
el esquema a seguir en los pacientes
con fístulas enterocutáneas
Somatostatin Analogues for the Treatment of Enterocutaneous Fistulas: A Systematic Review and Meta-analysis. World Journal of Surgery. 2012; 36:1016–1029
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 Fases de Chapman y
Sheldon
Fases de Chapman y Sheldon
Primera fase: (0-12 horas)
— Corregir déficit hidroelectrolítico
— Comenzar a controlar la sepsis al drenar quirúrgicamente abscesos accesibles y
cobertura antibiótica
— Control de la fístula, proteger la piel y comenzar a cuantificar pérdidas de volumen
y electrolíticas de la fístula
Segunda fase: (0-48 horas)
— Continuar con la corrección del equilibrio hidroelectrolítico
— Reponer los gastos hidroelectrolíticos de la fístula
— Comenzar el programa nutricional intravenoso
Tercera fase: (1-5 días)
— Intentar vía enteral de alimentación de ser posible (a través de sonda
nasoyeyunal, sonda nasogástrica,yeyunostomia, etc)
— Realizar estudios de imagen para delinear la fístula: fistulografía, colon por
enema, serie esófago-gastro-duodenal, etc.
Cuarta fase: (después de 5 días)
— Mantener el aporte nutricional adecuado
— Cirugía para controlar la sepsis
— Cirugía en caso de que la fístula no cierre

Tomado de Fístulas enterocutáneas postoperatorias. Gaceta Médica de México. 2003; Vol. 139 (2): 144-151
 Factores mal pronostico

 “FRIENDS”
 Foreing body
 Radiations
 Inflammatory/Infection
 Epithelialized
 Neoplasm
 Distal Obstruction
 Sepsis/Steroids

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 Nutrición

 Los trastornos nutricionales  50% a

90% de los pacientes con fístula 
morbimortalidad global
 Antes de NPT: mortalidad reducida si
tolerancia dieta 3000-kcal/dia
 Desde 1960  NPT  se ha
demostrado que la tasa de cierre de
la fístula es dos veces más probable
Fístulas enterocutáneas postoperatorias. Gaceta Médica de México. 2003; Vol. 139 (2): 144-151
Controversies in the Care of the Enterocutaneous Fistula. Surgical Clinicla of North America. 2013; 93: 231–250
 Nutrición

 Es necesario adicionar al manejo

suplementos minerales y vitaminas 
cobre, ácido fólico y vitamina B12
 El estándar de tiempo promedio para
el cierre espontáneo FEC con NPT es
de 25 días hasta 12 semanas

Fístulas enterocutáneas postoperatorias. Gaceta Médica de México. 2003; Vol. 139 (2): 144-151
Controversies in the Care of the Enterocutaneous Fistula. Surgical Clinicla of North America. 2013; 93: 231–250
Enteric Fistulas: Principles of Management. Journal of the American College of Surgeons. 2009; Vol. 209 (4): 484-491
Nutrition and Enterocutaneous Fistulas. Journal Clinical Gastroenterology 2000;31(3):195–204
Management of Enterocutaneous Fistulas.Journal of the American College of Surgeons. 2009;209(4):484–91
 Nutrición

 No hay pruebas suficientes para

demostrar que la NPT es superior a la
NE en lo que respecta a las tasas de
cierre espontáneo
 NE: ha demostrado una menor tasa
de formación de fístula en los
pacientes con trauma manejados con
abdomen abierto
Fístulas enterocutáneas postoperatorias. Gaceta Médica de México. 2003; Vol. 139 (2): 144-151
Controversies in the Care of the Enterocutaneous Fistula. Surgical Clinicla of North America. 2013; 93: 231–250
Enteric Fistulas: Principles of Management. Journal of the American College of Surgeons. 2009; Vol. 209 (4): 484-491
Nutrition and Enterocutaneous Fistulas. Journal Clinical Gastroenterology 2000;31(3):195–204
Management of Enterocutaneous Fistulas.Journal of the American College of Surgeons. 2009;209(4):484–91
 Somatostatina
 Hormona natural producida
principalmente por las células delta
del páncreas
 Efecto inhibidor sobre la digestión 
reducción en las secreciones
intestinales, supresión de hormonas
gastrointestinales, disminución de la
tasa de vaciado gástrico,
vasoconstricción esplácnica
Somatostatin Analogues for the Treatment of Enterocutaneous Fistulas: A Systematic Review and Meta-analysis. World Journal of Surgery. 2012; 36:1016–1029
Controversies in the Care of the Enterocutaneous Fistula. Surgical Clinicla of North America. 2013; 93: 231–250
Management of Enterocutaneous Fistulas.Journal of the American College of Surgeons. 2009;209(4):484–91
A Meta-analysis of Outcomes Following Use of Somatostatin and Its Analogues for the Management of Enterocutaneous Fistulas. Annals of Surgery. 2012; Volume 00 (00): 1-9
Systematic review and meta-analysis of somatostatin analogues for the treatment of pancreatic fistula. British Journal of Surgery 2012; 99: 754–760
 Somatostatina

 Reduce el volumen de producción 

acelerar el cierre espontáneo de la
fístula
 Infusión continua: corta vida media
(1-2 minutos)
 Octreótido: vida media de 113
minutos: SC intermitente

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Controversies in the Care of the Enterocutaneous Fistula. Surgical Clinicla of North America. 2013; 93: 231–250
Management of Enterocutaneous Fistulas.Journal of the American College of Surgeons. 2009;209(4):484–91
A Meta-analysis of Outcomes Following Use of Somatostatin and Its Analogues for the Management of Enterocutaneous Fistulas. Annals of Surgery. 2012; Volume 00 (00): 1-9
Systematic review and meta-analysis of somatostatin analogues for the treatment of pancreatic fistula. British Journal of Surgery 2012; 99: 754–760
 Somatostatina
 Combinado con NPT efecto
sinérgico en la reducción de los
niveles de líquidos gastrointestinales
y una mejora en las tasas de cierre
de la fístula
 Literatura es limitada: casos y series
de pacientes pequeños, ensayos
controlados (placebo) pequeño
tamaño y la heterogeneidad de las
poblaciones de pacientes
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Controversies in the Care of the Enterocutaneous Fistula. Surgical Clinicla of North America. 2013; 93: 231–250
Management of Enterocutaneous Fistulas.Journal of the American College of Surgeons. 2009;209(4):484–91
A Meta-analysis of Outcomes Following Use of Somatostatin and Its Analogues for the Management of Enterocutaneous Fistulas. Annals of Surgery. 2012; Volume 00 (00): 1-9
Systematic review and meta-analysis of somatostatin analogues for the treatment of pancreatic fistula. British Journal of Surgery 2012; 99: 754–760
 Somatostatina

 Eficacia clínica
 Volumen de salida de la fístula
 Tiempo de cierre
 Tasas de cierre de fístula

 Somatostatina y octreótido: reducción

de la salida de volumen fístula 
70% (1 dia)

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Controversies in the Care of the Enterocutaneous Fistula. Surgical Clinicla of North America. 2013; 93: 231–250
Management of Enterocutaneous Fistulas.Journal of the American College of Surgeons. 2009;209(4):484–91
A Meta-analysis of Outcomes Following Use of Somatostatin and Its Analogues for the Management of Enterocutaneous Fistulas. Annals of Surgery. 2012; Volume 00 (00): 1-9
Systematic review and meta-analysis of somatostatin analogues for the treatment of pancreatic fistula. British Journal of Surgery 2012; 99: 754–760
 Otros

 Inhibidores de la bomba de protones

y los antagonistas de los receptores
H2 reducir las secreciones gástricas
 No hay evidencia de que estos
medicamentos disminuyan la
producción de la fístula o aumenten
la velocidad de cierre espontáneo de
la fístula
Controversies in the Care of the Enterocutaneous Fistula. Surgical Clinicla of North America. 2013; 93: 231–250
 Cirugía

 Radical y agresiva
 Incisión lejos de la cicatriz quirúrgica
original con el fin de evitar las
adherencias
 Disección  no obstrucción
 Resección del segmento afectado

Fístulas enterocutáneas postoperatorias. Gaceta Médica de México. 2003; Vol. 139 (2): 144-151
Controversies in the Care of the Enterocutaneous Fistula. Surgical Clinicla of North America. 2013; 93: 231–250
 Cirugía

 Ostomías, desfuncionalización del

segmento intestinal que presenta la
fístula, cierre con colocación de
sondas intraluminales y cierre
primario
 Primario: falla 40 al 80%
 Resección del segmento intestinal:
éxito 70 a 94%
Fístulas enterocutáneas postoperatorias. Gaceta Médica de México. 2003; Vol. 139 (2): 144-151
Controversies in the Care of the Enterocutaneous Fistula. Surgical Clinicla of North America. 2013; 93: 231–250
 Cierre

 Con los avances en el manejo de los

pacientes con fístulas, la curación
total (cierre espontáneo y cierre
quirúrgico) ha aumentado
 55.5 a 90.9% de pacientes con cierre
total de su fístula con tratamiento
médico y quirúrgico
 Literatura los reportes mencionan un
74.5%
Fístulas enterocutáneas postoperatorias. Gaceta Médica de México. 2003; Vol. 139 (2): 144-151
 Mortalidad

 5-30%
 Depende: localización, gasto, número
de fístulas, drena a través de una
herida dehiscente, desequilibrio
hidroelectrolítico, desnutrición o
sepsis.
 Instalación del manejo médico y
quirúrgico adecuados
Fístulas enterocutáneas postoperatorias. Gaceta Médica de México. 2003; Vol. 139 (2): 144-151
Controversies in the Care of the Enterocutaneous Fistula. Surgical Clinicla of North America. 2013; 93: 231–250
 Mortalidad

 Esófago: 6%
 Gastroduodenales: 47% antes, ahora
Gástricas 26% y duodenales 16%
 Intestino: 31%
 Fístulas yeyunales > ileales
 Colónicas: 20%

Fístulas enterocutáneas postoperatorias. Gaceta Médica de México. 2003; Vol. 139 (2): 144-151
 Mortalidad

 Fístulas de gasto
 Abdomen abierto: 36 al 60%
 Desequilibrio hidroelectrolítico, la
desnutrición y la sepsis
 Desnutrición: 31.8% vs 3.6%
 Sepsis: 85% vs 0%

Fístulas enterocutáneas postoperatorias. Gaceta Médica de México. 2003; Vol. 139 (2): 144-151
Absceso abdominal y fístula entérica. Operaciones abdominales. Maingot. Decimoprimera edición. Editorial McGraw Hill. 2008
Somatostatin Analogues for the Treatment of Enterocutaneous Fistulas: A Systematic Review and Meta-analysis. World Journal of Surgery. 2012; 36:1016–1029
Controversies in the Care of the Enterocutaneous Fistula. Surgical Clinicla of North America. 2013; 93: 231–250
 Colombia

 Prevalencia: 3.3% de los pacientes

con abdomen abierto
 Mortalidad: 33%
 En nuestra región la incidencia de
fístulas y factores asociados no han
sido reportados

Abdomen abierto. Utilización de polivilino. Revista Colombiana de Cirugía. 2001; 16: 123-31
 Colombia
 Revista Médica de Risaralda del año
2002: (23) fístula enterocutánea +
abdomen abierto  protocolo de
soporte nutricional
 Causa postquirúrgica no traumática
 Malnutridos
 Fístulas de alto gasto
 Soporte nutricional mixto
 Cierre exitoso en el 65% de los
pacientes (conservador)
Fístula enterocutánea en abdomen abierto. Experiencia del Hospital Universitario San Jorge (ESE) Pereira 2000-2001. Revista Médica de Risaralda. 2002; 8(2):11-17
 Objetivos

 Objetivo General
 Describir la prevalencia y evolución de
las fistulas enterocutáneas que se
presentaron en el servicio de cirugía
general adultos del HUS durante el
periodo de tiempo comprendido entre
Enero 2010 a Agosto de 2011
 Objetivos específicos

 Describir las características

sociodemográficas de los pacientes
con fístulas enterocutáneas
postoperatorias en el Hospital
Universitario de Santander
 Describir los factores asociados para
el desarrollo de fístulas
enterocutáneas postoperatorias
 Objetivos específicos

 Describir el tipo de manejo empleado

en las fistulas enterocutáneas en
nuestra institución
 Describir las diferentes
complicaciones de las fístulas
enterocutáneas postoperatorias
 Establecer cuál fue el tratamiento
usado para el cierre de fístula
enterocutánea postoperatoria
 Objetivos específicos

 Identificar el tiempo de aparición de

la fístula y el tiempo de duración
hasta el cierre de la misma
 Reportar la Mortalidad asociada a
fístulas enterocutáneas
postoperatorias
 Metodología

 Estudio Analítico de Corte Transversal

 Población Blanco
 Pacientes usuarios del HUS
 Población Diana
 Pacientes del servicio de cirugía del HUS
con diagnóstico de fístula enterocutánea
postquirúrgico
 Metodología

 Población de Referencia
 Pacientes mayores de 14 años que
ingresaron al HUS, y que fueron
intervenidos por el servicio de cirugía
general y que presentaron como
desenlace postoperatorio fístula
enterocutánea en el periodo
comprendido entre Enero 2010 a agosto
de 2011
 Criterios de inclusión y
exclusión
 Inclusión: Paciente con diagnóstico
realizado por médico especialista de
fístula enterocutáneas posquirúrgica
 Exclusión
 Pacientes Intervenidos en otra
institución
 Remitidos a otras instituciones
 Que fallecieron en las primeras 24 horas
 Con datos incompletos en el formulario
 Fistulas biliares
 Variables
 Variable Resultado
 Fistula Enterocutánea
 Según Schein:
 Tipo I: compromete vía digestiva alta hasta
ligamento de Treitz (esófago y
gastroduodenal)
 Tipo II intestino delgado
 Tipo III colon
 TIPO IV cualquier localización con un gran
defecto de pared abdominal
 Según su volumen de Producción:
 Altoo bajo según si es mayor o menor de
500 cc respectivamente
Variables independientes
Variables dependientes
Variables dependientes
Variables dependientes
Variables dependientes
Variables dependientes
Variables dependientes
Variables dependientes
Variables dependientes
Manejo de datos
Manejo de datos
 Ética

 Revisión de la declaración de
Helsinski, y la resolución 008430 de
1993 del Ministerio de Salud
 Clasificado como riesgo mínimo:
información HC, no propone ningún
tipo de intervención
 Código: confidencialidad
 CEINCI: Aprobación: folio R13-03215
del 16 de Agosto de 2013
 Resultados

 Total de 1234 historias clínicas

 27 historias de pacientes con diagnóstico
de FEC atendidos por el servicio de cirugía
general del HUS entre Enero del 2010 y
agosto de 2011
 10 pacientes que no cumplieron con los
requisitos de inclusión
 17
 Prevalencia de 2,1%
Características generales
de la población
Características generales
de la población
Antecedentes de la
población estudiada
 Duración de la
hospitalización
 El rango de días de estancia
hospitalaria estuvo entre 10 y 324
días
 Promedio de 69.3 ± 71,79
 Mediana de 51 días (RIQ 30 a 81
días)
Diagnóstico preoperatorio
 Resultados

 Índice de trauma 41 y 35 OIS

 El diagnóstico postquirúrgico fue en

todos los casos confirmatorio del
diagnóstico prequirúrgico
Procedimientos quirúrgicos
CÓDIGO PROCEDIMIENTO
01 DEBRIDAMIENTO TEJIDOS BLANDOS + RESECCION INTESTINAL + ANASTOMOSIS
TERMINO TERMINAL + LIBERACION DE ADHERENCIAS + EVENTRORRAFIA CON MALLA

02 GASTRECTOMIA SUBTOTAL + GASTROYEYUNO ANASTOMOSIS Y ROUX +ENTERO-

ENTERO ANASTOMOSIS TERMINOLATERAL + COLECISTECTOMIA

03 DRENAJE DE COLECCIÓN INTRABDOMINAL + LIBERACION DE ADHERENCIAS

04 DRENAJE DE PERITONITIS + HERNIORRAFIA INGUINAL + RESECCION ILEON +

ANASTOMOSIS TERMINO TERMINAL DE ILEON

05 DRENAJE DE HEMOPERITONEO + DAMAGE CONTROL + HEMPAQUETAMIENTO + TUBO A

TORAX
06 DEGASTROGASTRECTOMIA + ANASTOMOSIS ESOFAGO YEYUNO + ENTERORRAFIA +
LIBERACION DE ADHERENCIAS
07 GASTRECTOMIA TOTAL + ESOFAGO YEYUNO ANASTOMOSIS + ANASTOMOSIS YEYUNO
YEYUNO + ESPLENECTOMIA
08 CIERRE DE ILEOSTOMIA + RAFIA DE COLON
09 DRENAJE DE PERITONITIS + RESECCCION INTESTINAL + ANASTOMOSIS INTESTINAL
TERMINO TERMINAL
10 RAFIA INTESTINO DELGADO + LIBERACION DE ADHERENCIAS + JARETA DE MUÑON
APENDICULAR + LAVADO PERITONEAL
11 NECROSECTOMIA + DREN COLECCIÓN PANCREATICA + LAVADO PERITONEAL

12 DRENAJE DE PERITONITIS + RESECCION INTESTINAL + ANASTOMOSIS TERMINO

TERMINAL
13 DRENAJE DE HEMOPERITONEO + NEFRECTOMIA+ RAFIA DE COLON SIGMOIDE +
RESECCION INTESTINAL + COLON TRANSVERSO + COLOSTOMIA + LAVADO
PERITONEAL
14 COLOSTOMIA
15 GASTRECTOMIA SUBTOTAL + GASTROYEYUNO ANASTOMOSIS + VACIAMIENTO
GANGLIONAR D2
16 LIBERACION DE ADERENCIAS
17 RECTOSIGMOIDECTOMIA + LIBERACION DE ADHERENCIAS + ANASTOMOSIS
COLORECTAL + RAFIA INTESTINO DELGADO + CVC
 Tipo de intervención

 Urgencia  64.71%
 Electiva  35.29%
 Damage control 5.88% de los
pacientes
 Choque hipovolémico  5.88%
 Trauma con índice de 41  damage
control
 Variables asociadas con la
intervención
 Sepsis  29.41%
 Soporte inotropico  29.41%
 Transfusión hemoderivados
41.18% (no se especificó la cantidad
de unidades)
 Variables asociadas con la
intervención
 88.24%  sutura en la primera
intervención
 52.94% manual
 53.33% puntos separados
 46.66% con puntos continuos

 35.29% con ambas (manual y mecánica)

 41.18% abdomen abierto en la
primera intervención
 Intervención quirúrgica

 Número de intervenciones
 Rango de 1 a 94
 Promedio de 12,17 ± 21,76
 Mediana de 6 (RIQ 3 a 11)

 Drenaje de peritonitis y lavado

peritoneal
 Tiempo diagnóstico de la
FEC
 Tiempo entre ingreso y el diagnóstico
en promedio fue de 11,9 ± 10,3 días
 50%  antes del 10° día
 RIQ 0 a 20 días
 Tardío fue a los 36 días
Diagnóstico
 Nutrición enteral

 VGS
 47.06% riesgo de desnutrición
 29.41% bien nutrido

 47.06% recibieron nutrición NPT

 47.06% recibieron ambas
 Soporte nutricional

 Rango de días NET: 2 y 50 días

 Promedio de 17,37
 Mediana de 14 días (RIQ 5,5 a 24 días)

 Rango NPT: 10 y 300 días

 Promedio de 71.31
 Mediana de 26 días (RIQ 19,5 a 56,5
días)
 Complicaciones

 Infeccioso
 82.35%  infección nosocomial
 41.18% foco pulmonar
 17.65% foco urinario
 70.59% foco abdominal
 35.29% infección CVC
 Complicaciones

 17.65% otra
 5.88% IAM + IR
 5.88% IAM + FE 20%
 5.88% Fungemia
Volumen
 Sitio

SITIO PACIENTES PORCENTAJE

ILEON 4 23.5%

YEYUNO 2 11.76%

DUODENO 2 11.76%

INTESTINO DELGADO 2 11.76%

ESOFAGO 2 11.76%

YEYUNOANASTOMOSIS

ESTOMAGO 2 11.76%

COLON 2 11.76%

GASTROYEYUNO 1 5.88%

ANASTOMOSIS
Clasificación Schein
 Evolución de la fístula

 41.17% (7) tuvieron cierre de la

fistula
 28.5%: manejo
 71.42%: manejo conservador

 58.82 % no cerraron
 Rango entre 4 y 60 días
 Promedio de 25,43 días
 Mediana de 19 días (RIQ 7 a 51 días)
 Factores asociados al cierre

 52.94% (9) somatostatina

 17.65% obstrucción distal
 94.12% Trastorno hidroelectrolítico
 76.47% lesión en piel
 35% colección intrabdominal
 Ingreso a UCI

 11 pacientes (64,7%) ingresaron a

UCI
 Rango de estancia en UCI: 1 y 93 días
 Promedio de 25,36
 Mediana de 18 días (RIQ 2 a 32 días)
 Causa ingreso a UCI
DIAGNOSTICO INGRESO NUMERO PACIENTES PORCENTAJE
UCI

Acidosis e insuficiencia 4 23.5%

respiratoria

Choque séptico 4 23.5%

Neumonía nosocomial 2 11.76%

Sepsis origen abdominal 1 5.88%

muerte antes de ingreso a 2 11.76%

UCI

No ingreso a UCI 4 23.5%

 Mortalidad

 70.59% de los pacientes estudiados

fallecieron
 Principal causa de muerte en un
75% choque séptico
 25% por falla ventilatoria por
insuficiencia respiratoria
 Discusión

 Prevalencia de fistulas enterocutáneas

en el HUS entre enero de 2010 y
agosto de 2011 fue de 2.1%
 Literatura mundial 0.5 al 2%
 Edad 21 y 79 años; promedio de 55
años mal pronóstico
 Hombres en el 82% de los casos
 Discusión

 35,29% de los pacientes tenían

antecedente de neoplasia
gastrointestinal
 29.41% antecedente de tabaquismo
 75-85% de los casos de FEC vs 15-
25% son espontaneas
 En nuestro estudio todos los pacientes
eran postquirúrgicos
 Discusión

 NO: DM, autoinmunes ni VIH

 Factor asociado mal pronóstico:
radiación 5 al 10%
 Mayoría tenían antecedente de neoplasia
no hubo ningún paciente que reportara
radiación
 Discusión

 Estancia hospitalaria en promedio

69.3 días y número de intervenciones
12,17  incrementa los costos
hospitalarios y comorbilidades
 Posterior a un procedimiento
quirúrgico por neoplasia, trauma y
patologías infeccionas neoplasias y
hernias(urgencias)/ Trauma,
apendicitis y colecistitis
 Discusión

 Damage control, choque

hipovolémico, sepsis previa al
procedimiento, soporte inotrópico y
requerimiento de trasfusión  tipo de
patología y procedimiento  no son
factores que influyan en el cierre
espontaneo de la fistula
 Discusión

 Se habla de la influencia de la técnica

quirúrgica como posible factor de
fuga de anastomosis
 No se evidencia relación entre el tipo
de sutura usado y el tipo de puntos
aplicados en la rafia como predictor
de fistulas enterocutáneas
 Discusión

 No se pudo establecer una relación

entre dejar abdomen abierto en la
primera intervención y la formación
de fistulas enterocutáneas
 Discusión

 Promedio de días entre el momento

del ingreso y el diagnóstico de la
fistula enterocutánea fue de 11,9
 50% fueron diagnosticados antes del
10° día
 41% se realizó por clínica; con baja
frecuencia de uso de métodos
imagenológicos para dicho
diagnóstico
 Discusión

 Desnutrición acompaña 50-90% y mal

pronóstico para cierre espontaneo 
morbimortalidad global
 < 1/3 estaban bien nutridos
 Desnutridos mortalidad no
relevancia
 Discusión

 En las revisiones y grandes series se

ha podido demostrar que el uso de
soporte nutricional sobretodo NPT
favorece el cierre espontaneo de la
FEC y disminuye la duración
 Se observó que en los pacientes en
quienes hubo cierre con manejo
conservador todos recibieron NPT o
ambas, coincidiendo con lo descrito

 Discusión

 Factores mal pronóstico para el cierre

espontaneo de la FEC: volumen del
drenaje alto gasto pueden alcanzar
una mortalidad de hasta 65% (6.5 y
21%)
 Reportó 59% cursaron con volumen
alto  no se demostró su relación
con el aumento de la mortalidad
 Discusión

 La morbilidad se da principalmente
por trastorno hidroelectrolítico,
desnutrición y sepsis, como se
observó en los pacientes estudiados,
el 82.35% de los pacientes cursaron
con infección nosocomial, ocasionada
por foco abdominal, pulmonar, CVC y
foco urinario elevando la
morbimortalidad
 Discusión

 94.12% de los pacientes cursaron con

trastorno hidroelectrolítico
 Lesión en piel
 1/3 colección intrabdominal

 Discusión

 El sitio de la fistula en su mayoría fue

intestino delgado en el 58.82%, se ha
reportado que las de esófago
ocasionan menor mortalidad (6%) y
las de intestino delgado en especial
las de íleon, favorecen mayor
trastorno hidroelectrolítico, que es un
factor asociado de mal pronóstico y
de mayor morbilidad
 Discusión

 Las fistulas enterocutáneas

relacionadas con defecto de la pared
abdominal, según la clasificación de
Schein Tipo IV fue la mayoría en un
70% de los casos
 Discusión

 Curación total de la fistula

enterocutánea (manejo conservador o
quirúrgico): 5.5 y 90.9% (74.5%)
 41.17% tuvieron cierre; la mayoría
(71.42%) con manejo conservador
 58.82 % no cerraron, todos
fallecieron
 Casi la mitad de estos pacientes venia
disminuyendo el volumen de drenaje con
manejo conservador
 Discusión

 Cuando se realiza manejo quirúrgico

lo que se recomienda es la resección
del segmento de intestino
comprometido con anastomosis y no
rafia directa sobre la fistula,
lográndose un éxito con la primera de
entre el 70 y 94%
 Discusión

 La literatura reporta un promedio de

cierre espontaneo con manejo
conservador de 25 días hasta 12
semanas
 Duración de la fistula en los 7
pacientes en los que hubo cierre
(quirúrgico o conservador) estuvo
entre 4 y 60 días, promedio de 25,43
días que coincide con lo reportado en
las grandes series
 Discusión

 No se demostró ninguna significancia

estadística en relación con la
mortalidad con el uso de
somatostatina ni con la presencia de
obstrucción intestinal distal
 Discusión

 2/3 ingresaron a UCI con un

promedio de estancia de 25,36 días
 Acidemia o insuficiencia respiratoria,
neumonía nosocomial y sepsis de
origen abdominal con choque séptico
 Hubo pacientes que requerían UCI,
pero fallecieron antes de ingresar por
no disponibilidad de cubículo

 Discusión

 En cuanto a la mortalidad, los

estudios reportan que oscila entre el
5 y 30%, que es más baja con los
procedimientos electivos (entre 6.25
y 48%)
 Este estudio 70.59% de los pacientes
estudiados fallecieron
 Choque séptico; lo que sobrepasa lo
reportado en la literatura mundial
 Discusión

 Estudio bivariado, no se halló ninguna

significancia estadística, no hubo
relación de la mortalidad con los
diferentes factores asociados
 >190 pacientes continuar con la
investigación basados en el presente
estudio
 Discusión

 Llama la atención que en la literatura,

las series reportadas evalúan factores
específicos como por ejemplo la
nutrición, uso de soporte nutricional y
sistemas de vacío, pero no se halló un
estudio que involucre todas estas
variables juntas
 Discusión

 Se aclara, que n el periodo en el que

se realizó el estudio de estos
pacientes, no se contaba con
sistemas de vacío en el medio por lo
que esta variable no se evaluó
 Conclusiones

 Este estudio demuestra que la

presencia de fistulas enterocutáneas
postquirúrgicas en el HUS tiene una
prevalencia igual a la reportada a
nivel mundial, ocasionando aumento
de la morbimortalidad de estos
pacientes, de la estancia hospitalaria
y los costos por su atención
 Conclusiones

 A pesar que por la cantidad de

pacientes estudiados no se logró una
significancia estadística, se debe
tener en cuenta que la principal
complicación y generadora de
morbimortalidad es la sepsis,
acompañado del trastorno
hidroelectrolítico y desnutrición
 Conclusiones
 El manejo conservador sigue siendo
el manejo inicial y favorable en estos
pacientes, favoreciendo el cierre de la
misma; sin embargo cabe resaltar
que en nuestro medio por la falta de
acceso a métodos diagnósticos
oportunos, disponibilidad de cubículos
en unidad de cuidado intensivo,
insumos como somatostatina y
sistemas de vacío, no se puede
evaluar la respuesta al mismo
 Conclusiones

 La mortalidad reportada en este

estudio fue elevada con respecto a
las grandes series, ocasionada
principalmente por sepsis; lo que nos
lleva a pensar en estrategias de
prevención de la misma y diagnóstico
oportuno
 Conclusiones

 Se debe continuar con la

investigación con el fin de evaluar
cuáles son los factores que en
nuestro medio favorecen el cierre
espontáneo de las fistulas y los de
mal pronóstico