FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

CIRUGIA PEDIATRICA

TEMA:
APENDICITIS Y PERITONITIS

DISERTANTES:
Edisson Alexander Mendoza Ceme
Lizeth Carolina Mejía Cuastumal
DOCENTE:
Saskya Nadine León López
Eider Edilberto López Coral Dr. Isauro Joel Vinces Sabando.
Cristian Daniel Muñoz Gómez SEMESTRE: Noveno B
Lesly Ximena Macías Bowen
 La incidencia > con la edad
Tasa de 1-2/10.000 niños (nacimiento-4 años) y 19-28/10.000 niños < 14 años
anualmente.

El error en el diagnóstico es la segunda causa de pleitos por negligencia

profesional, sólo por detrás de la meningitis.

DISERTANTE: ALEXANDER MENDOZA

 ANATOMIA PATOLOGICA

Perforación, abscesos y peritonitis es muy probablemente

Múltiples etiologías, y su vía final implica la invasión de la pared
apendicular por bacterias.

DISERTANTE: ALEXANDER MENDOZA

 MANIFESTACIONES CLINICAS

Espectro muy amplio de presentación clínica.

Suele comenzar de forma insidiosa con
malestar generalizado y anorexia.

Dolor abdominal es el principal síntoma.

Perforación causa una peritonitis difusa,
rápido desarrollo de toxicidad
(deshidratación- signos de
sepsis con hipotensión, oliguria, acidosis y
fiebre alta).

DISERTANTE: ALEXANDER MENDOZA

 EXPLORACION FISICA

Inspección del comportamiento así

como con el aspecto del abdomen.

Distensión abdominal sugiere una

enfermedad más avanzada
(perforación o desarrollo de obstrucción
del intestino delgado).

La hipersensibilidad dolorosa abdominal

localizada es el hallazgo individual más
fiable.

DISERTANTE: ALEXANDER MENDOZA

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

DISERTANTE: ALEXANDER MENDOZA

 ESTUDIOS DE IMAGEN

Criterios ecográficos:
Grosor de la pared ≥6 mm, distensión luminal,
RX simple de abdomen ausencia de compresibilidad, una
Ecografía masa compleja en la FID o un apendicolito.
Tomografía
RM/gammagrafía con Hallazgos sugestivos :
leucocitos marcados Engrosamiento asimétrico de la pared,
formación de abscesos,
líquido libre asociado intraperitoneal, edema
de los tejidos circundantes y disminución del
dolor local a la compresión.

DISERTANTE: ALEXANDER MENDOZA

 ESTUDIOS DE IMAGEN

Criterios ecográficos:
Grosor de la pared ≥6 mm, distensión luminal,
RX simple de abdomen ausencia de compresibilidad, una
Ecografía masa compleja en la FID o un apendicolito.
Tomografía
RM/gammagrafía con Hallazgos sugestivos :
leucocitos marcados Engrosamiento asimétrico de la pared,
formación de abscesos,
líquido libre asociado intraperitoneal, edema
de los tejidos circundantes y disminución del
dolor local a la compresión.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Gastroenteritis enteritis infecciosa

adenitis mesentérica, torsión ovárica,
la diverticulitis de Meckel embarazo ectópico
enfermedad inflamatoria intestinal, rotura de quistes ováricos
diabetes mellitus enfermedad
drepanocitosis pélvica inflamatoria (incluido el absceso
faringitis estreptocócica tuboovárico).
neumonía lobar inferior El linfoma del tracto intestinal, los tumores
Colecistitis del apéndice (carcinoide en niños)
Pancreatitis tumores ováricos pueden enmascararse
infección del aparato urinario también como apendicitis aguda.

DISERTANTE: LIZETH CAROLINA MEJIA

 CURSO TEMPORAL DE LA ENFERMEDAD

APENDICITIS GASTROENTERITIS
Dolor abdominal progresivo,
sin signos de enfermedad
sistémica Diarrea y vómitos son signos
predominantes
Pueden presetarse 1-3
vomitos
vómitos que preceden al dolor,
diarrea y los vómitos no biliosos
Sonidos intestinales normales abundantes, fiebre alta
o hipoactivos

Sonidos intestinales
Deterioro continuo
persistentemente hiperactivos

Recuento leucocitario
<20000mm3 Evolucion variable

Apendice retrocecal la
evolución es más lenta

DISERTANTE: LIZETH CAROLINA MEJIA

 PIELONEFRITIS SINDROME HEMOLITICO
UREMICO
Mayor fiebre y leucocitosis, Un hemograma normal combinado
síntomas de disuria y dolor a la con lesiones cutáneas purpúricas,
palpación en el costado o Angulo artritis y nefritis
costo vertebral

DISERTANTE: LIZETH CAROLINA MEJIA

 DOLOR TORSION OVARICA
PREMENSTRUAL

Dolor a mitad del Dolor, nauseas y vómitos

ciclo intensos

Apendicetomía negativa 30-40% en chicas adolescentes!

DISERTANTE: LIZETH CAROLINA MEJIA
 TRATAMIENTO

APENDICECTOMIA
microorganismos anaerobios (Bacteroides,
clostridios y Peptostreptococcus spp.)
bacterias aerobias gramnegativas
(Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter y Klebsiella
spp.).

APENDICITIS
APENDICITIS NO
PERFORADA O
PERFORADA
GANGRENOSA

• CEFOXITINA • (PIPERACILINA/TAZOBACTAM),
• (AMPICILINA, GENTAMICINA Y CLINDAMICINA
O METRONIDAZOL
DISERTANTE: LIZETH CAROLINA MEJIA
 TIPO DE INTERVENCIONES

Apendicectomía
laparoscópica
Existen en esencia
dos tipos de
intervenciones
Apendicectomía
abierta

La elección de una
apendicectomía
laparoscópica o a cielo abierto
depende de la experiencia, el
entrenamiento y la destreza del
cirujano. Saskya Nadine León López
APENDICECTOMÍA ABIERTA

Diferentes
abordajes.

McBurney Rockey-Davis

La incisión del tejido celular subcutáneo y la

aponeurosis del oblicuo mayor se traza en el mismo
sentido de la cutánea

Saskya Nadine León López

Las fibras que discurren de forma
transversal a los músculos oblicuo
menor y transverso se separan
siguiendo el trayecto de sus fibras
para luego incidir el peritoneo

Se localiza el apéndice
cecal; una vez localizado el
apéndice se expone en la
herida y se extrae si es
posible junto con parte del
ciego

Se llevan a cabo pinzamiento y ligadura antes del corte

en forma sistemática hasta llegar a la arteria
apendicular y la base cecal

Saskya Nadine León López

 Se efectúa la
Éste puede ser tan sólo
ligadura del
ligado (técnica de
muñón
Pouchet) o invaginado en
apendicular
el ciego (técnica de
con material
Halsted) o, con varios
absorbible
puntos en el ciego
(técnica de Parker-Kerr).

Los drenajes se colocan en

casos de perforación evidente o
inminente del apéndice con
secreción seropurulenta o
purulenta franca.

Saskya Nadine León López

APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Tiene especial ventaja en los casos de

síntomas atípicos y en pacientes del sexo
femenino.

El procedimiento requiere en todos los

casos el empleo de anestesia general

La posición recomendada es la de
Trendelenburg con ligera lateralización
izquierda.

Después de confirmar el diagnóstico de apendicitis

se procede llevar a cabo la disección del
mesoapéndice.
Saskya Nadine León López
Se efectúa la disección hasta la base y es
posible cerrar el muñón apendicular, ya sea
con un par de suturas con nudo prefabricado
(endoloops) de material absorbible o con un
disparo de engrapadora

El drenaje debe permanecer in situ hasta que

el gasto disminuya en proporción considerable
y las características sean serosas.

Saskya Nadine León López

 COMPLICACIONES Un índice elevado
de masa corporal
El 15% de los niños presenta complicaciones después
de la apendicectomía. Las complicaciones son más
comunes en los niños con apendicitis complicada y se
La diarrea en la
relacionan, en general, con infecciones.
presentación de la
enfermedad
FACTORES DE
RIESGO

La fiebre

La presencia de
leucocitosis
después del tercer
día de la cirugía.

Saskya Nadine León López

 COMPLICACIONES TEMPRANAS
Los abscesos de la herida quirúrgica (3% a 6%).

Los abscesos intraabdominales y pelvianos (cerca del 5%).

Obstrucción del intestino delgado secundaria a íleo paralítico.

COMPLICACIONES TEMPRANAS
La obstrucción mecánica del intestino delgado por
adherencias posquirúrgicas o postinflamatorias.

La inflamación del tejido apendicular residual.

Saskya Nadine León López

 PERITONITIS

uno de los problemas más

importantes en la Cirugía General.
morbilidad extensa y
considerables tasas de
mortalidad.

la cavidad peritoneal es un

órgano que se encarga de
preservar la integridad de los
órganos intraabdominales.
La superficie
extraordinariamente grande y su
gran capacidad de absorción
explica la gravedad del cuadro.

DISERTANTE: EIDER LOPEZ CORAL

 EMBRIOLÓGIA Y ANATÓMIA DEL
PERITONEO

superficie aprox de 1,5 a 2m

deriva del tejido mesódermico
El celoma primitivo es dividido por el
Septum transversalis entre la 4 Y 7
semana en dos cavidades la
pericárdica y la peritoneal.
Se divide en Peritoneo Visceral y
Parietal, que reviste las paredes
laterales, posterior, anterior,
diafragma y pelvis.
Esta cavidad se divide en
Cavidad Peritoneal Mayor(contiene
la mayoría de pliegues en su pared)
y la Transcavidad de los Epiplones
(espacio amplio e irregular situado
detrás del estomago y el epiplón
menor).
DISERTANTE: EIDER LOPEZ CORAL
 dos capas de células:
•1 Superficial de mesotelio (capa simple de
Anatomía células escamosas)
Microscópica •2Profunda de tejido conectivo laxo que
contiene fibras elásticas, colágenas, grasas,
macrófagos, eosinófilos, cebadas, etc.,
•hay una rica red de capilares y de
linfáticos.
inervación
•peritoneo parietal: N aferentes
sómaticos de los 6 últimos intercostales.
•Da un dolor agudo y localizado, rigidez
involuntaria, hipersensibilidad y rebote.
(ABD AGD)

•Peritoneo visceral es relativamente

insensible.
•Estimulos tipo tensión como: aumento de
presión intraabdominal y aumento de
presión de tejidos
DISERTANTE: EIDER LOPEZ CORAL
 OMENTOS

OMENTO O EPIPLON MAYOR: es un pliegue

peritoneal que cuelga desde el estomago
por delante del colon transverso al que se
adhiere.
OMENTO O EPIPLON MENOR: es un pliegue
que se extiende entre el higado, el estomago
y el duadeno, formando los ligamentos
gastrohepatico y gastroduodenal.

•desempeña un preponderante papel en la

defensa del peritoneo en virtud de su gran
movilidad y función activa en el control de la
inflamación supurativa y de la infección dentro
de la cavidad peritoneal

DISERTANTE: EIDER LOPEZ CORAL

 FISIOLOGÍA DEL PERITONEO
es en esencia una membrana dializadora que secreta y absorbe
líquido seroso.
membrana muy permeable por la que atraviesan agua,
electrolitos, sustancias tóxicas endógenas y exógenas.
La exudación se establece gracias a la riquisíma circulación
sanguínea.
La resorción y absorción se produce mayormente en el
abdomen superior (región diafragmática y en el delantal de los
epiplones).

circunstancias modifican la absorción.

•El aumento de la presión intraabdominal la
favorece,
•lo mismo que el calor y la hiperemia.
•mientras que el frío y la vasoconstricción la
dificultan.
•El peristaltismo y el movimiento la aumentan

DISERTANTE: EIDER LOPEZ CORAL

 CLASIFICACION
 Por su extensión:
- Localizadas o Focalizadas
- Generalizadas o Difusas

 Por su agente causal:

- Sépticas
- Asépticas

 Por su origen:
- Primarias
- Secundarias
- Terciarias o Repetitivas

 Por su evolución:
- Agudas
- Crónicas
DISERTANTE: CRISTHIAN MUÑOZ
 ASCITIS SECUNDARIA A CIRROSIS Y
MONOBACTERIANAS
PERITONITIS PRIMARIA: SÍNDROME NEFRÓTICO

 Bacteriana Aguda (neumococo, estreptococo beta

hemolítico, estafilococos, bacterias entéricas
gramnegativas etc.), la cual se instala entre las 48 a
72 horas y se caracteriza por un abdomen agudo con
leucocitosis elevada.

 Crónica (con la peritonitis tuberculosa como

máximo exponente, gonocócica, granulomatosa,
quilosa, etc.).

DISERTANTE: CRISTIAN MUÑOZ

 PERITONITIS SECUNDARIA:

A. Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal:

- Apendicitis.
- Perforación de úlcera gástrica o duodenal, neoplasica gástrica.
- Perforación causada por traumatismos (heridas contusas o penetrantes).

B. Inflamación o lesiónintestinal:
- Perforaciones traumáticas.
- Perforaciones : Diverticulitis, Úlcera tuberculosa, Fiebre tifoidea, etc.
- Perforación de asa intestinal estrangulada, vólvulo, intususcepción, etc.

C. Lesiones del tracto biliary del páncreas:

- Colecistitis supurativas.
- Necrosis pancreática aguda.
- Peritonitis biliar.
- Perforación de absceso hepático.

D. Lesiones de órganos genitalesfemeninos:

- Salpingitis gonorreica.
- Aborto séptico.
- Sepsis puerperal.

E. Post-quirúrgicas:
- Filtración de la línea de sutura de una anastomosis.
- Cuerpos extraños dejados en la cavidad peritoneal.
- Contaminación quirúrgica del peritoneo. DISERTANTE: CRISTIAN MUÑOZ
DISERTANTE: CRISTIAN MUÑOZ
Clínica
Dolor abdominal

Fiebre

Náuseas

Facies pálidas y dolorosa, taquicardia,

Vómitos
deshidratación, hipotensión.

DISERTANTE: CRISTIAN MUÑOZ

 Leucocitos >12.000/mm3, con

DIAGNOSTICO un predominio notable de

polimorfonucleares.

 Anamnesis y examen físico

 Radiografía simple de abdomen
 Ecografía
 Hemograma y Hematocrito
 TAC
 Video laparoscopía
 Punción abdominal

El líquido infectado suele contener

≥250 leucocitos/mm3, de los cuales
más del 50% son polimorfonucleares. DISERTANTE: CRISTIAN MUÑOZ
 Tratamiento (1)

ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO

SE MODIFICARÁ EN FUNCIÓN DEL ANTIBIOGRAMA
DURANTE 10-14 DÍAS

Tratamiento (2)
reanimación con líquidos y el soporte de la función cardiovascular
combinación de ampicilina, gentamicina y clindamicina
porción inferior del tracto gastrointestinal o metronidazol cubre bien las infecciones por E. coli,
Klebsiella y Bacteroides spp., así como por enterococos.

MEDIDAS ESPECÌFICAS:
Eliminación del foco séptico.
 Aspiración del contenido peritoneal infectado.
Drenaje del foco infeccioso (absceso) o
del peritoneo (peritonitis).
DISERTANTE: CRISTIAN MUÑOZ
Peritonitis aguda secundaria
localizada (absceso
peritoneal)

DISERTANTE: LESLY MACIAS BOWEN

 Etiología

 Menor frecuencia en lactantes y niños

 En vísceras intraabdominales o en los espacios interintestinal, periapendicular,
subdiafragmático, subhepático, pélvico o retroperitoneal.
 Los abscesos periapendiculares y pélvicos se deben a una perforación del apéndice

DISERTANTE: LESLY MACIAS BOWEN

 Manifestaciones clínicas

 Absceso apendicular: dolor

 Fiebre prolongada localizado y masa palpable en
fosa iliaca derecha
 Anorexia
 Absceso pélvico: distensión
 Vómitos abdominal, tenesmo rectal,
pequeñas heces mucosas y la
 Astenia (absceso
irritación vesicular
intrabdominal)
 Absceso subdiafragmático:
 Leucocitos elevados acumulación de gas en el
 VES elevados espacio subfrénico, atelectasia
basal, elevación de
hemidiafragma y derrame
pleural
DISERTANTE: LESLY MACIAS BOWEN
 Tratamiento

Antibiótico adecuado: ampicilina, gentamicina y

clindamicina o ciprofloxacino y metronidazol
Drenaje con control radiológico y se puede dejar un
catéter permanente
Drenaje quirúrgico

DISERTANTE: LESLY MACIAS BOWEN

Peritonitis terciaria o
recurrente

DISERTANTE: LESLY MACIAS BOWEN

 Infección intrabdominal difusa, sin un foco infeccioso definido, microflora bacteriana
alterada y resistente a la terapéutica
 El tiempo de recurrencia es de 48 horas siempre y cuando cumplan los parámetros y
tratamiento oportunos
 No es usual, pero es la mas grave con una mortalidad de 30% al 63%
 La recuperación puede tomar mese o años
 Pueden presentar abscesos intraabdominales múltiples o albergar fluido
serosanguinolento con bacterias y hongos resistentes

DISERTANTE: LESLY MACIAS BOWEN

 Manifestaciones clínicas

 Sepsis oculta manifestada por:

 Estado hiperdinámico e hipermetabólico
 Fiebre
 Dolor abdominal
 Náuseas y vómitos
 Distensión abdominal
 Confusión

DISERTANTE: LESLY MACIAS BOWEN

Causas

 Peritonitis postoperatoria
 Pancreatitis
 Necrosis del intestino
 Úlcera perforada
 Diverticulitis
 Apendicitis

DISERTANTE: LESLY MACIAS BOWEN

 Diagnóstico

 Difícil diferenciar de peritonitis terciaria

 Se dx con:
 Una relaparotomía planificada
 Confirmación microbiológica
 Score de APACHE
 Índice de Mannheim

DISERTANTE: LESLY MACIAS BOWEN

 Tratamiento

 Resucitación y soporte fisiológico

 Antibióticos
 Reintervención quirúrgica o drenaje no quirúrgico de posibles colecciones

DISERTANTE: LESLY MACIAS BOWEN

ESTUDIO
 FUENTES BIBLIOGRAFICAS.

Tratado de Pediatría de Nelson 20 edición, capitulo 343,371.

Tratado de cirugía general de México 3 edición, capitulo 146,205.

Tratado de cirugía de Sabinton 20 edición, capitulo 50,43.

GRACIAS.