• Estrabismo O TROPIA es la desviación manifiesta de un eje ocular en
relación con la posición que debería adoptar cuando el otro fija un
objeto defecto de desarrollo del aparato de
• la visión binocular, que impide converger
• ambos ojos sobre el objeto fijado”.
ortoforia
• Equilibrio correcto de la musculatura ocular de ambos ojos con o sin
ruptura de la fusión Existe ortoforia cuando ambos ejes visuales
efectúan intersección a nivel del objeto fijado, de forma que su
imagen se proyecta en la fóvea de cada ojo. De este modo, el mismo
objeto es visto simultáneamente en cada ojo bajo un ángulo distinto
(debido a la distancia interpupilar). La fusión en la corteza occipital de
esas dos imágenes ligeramente diferentes en una imagen única, da
lugar a la visión estereoscópica (sensación de relieve o profundidad),
característica fundamental de la visión binocular (VB) norma
• La fóvea es el área de la retina donde se enfocan los rayos luminosos
y se encuentra especialmente capacitada para la visión del color.
• Para que exista ortoforia en las distintas distancias y direcciones de la
mirada, es necesario un correcto funcionamiento del aparato
neuromuscular oculomotor
• Cada ojo dispone de seis músculos: cuatro rectos
• [lateral (RL),abd IV PAR
• medio (RM), adu III PAR
• superior (RS) elevación III
• inferior (RI)] depresión III
• dos oblicuos [inferior (OI) III exciclotorsion- y
• superior (OS)inciclotorsion] IV
FORIA
• es la tendencia latente a la mala alineación ocular, de modo que la
desviación aparece solo con maniobras disociantes que dificultan la
fusión,como la oclusión de un ojo
• Es un problema frecuente en NIÑOS
• Las desviaciones oculares que ocurren durante el primer mes de vida
(consecuencia de la inestabilidad oculomotora) no indican
necesariamente la presencia de una anomalía. Sin embargo,aquellas
que persisten después de los 2-3 meses, deben considerarse
patológicas
• Clasificaciones
• El estrabismo se clasifica según la dirección de la desviación, según su persistencia en el tiempo y
según la preferencia no por un ojo.
• El estrabismo se clasifica(1-3):
1. Según la dirección de la desviación:
• convergente o endotropia: desviación hacia dentro
• Estrabismo divergente o exotropia: desviación hacia fuera
• Hipertropia: desviación hacia
• arriba.
• •Hipotropia: desviación hacia
• abajo. Y todas sus asociaciones.
• 2. Según su persistencia en el tiempo:
• 2. Según su persistencia en el tiempo:
• Estrabismo constante: aparece de forma permanente
• Estrabismo intermitente: aparece solo en un determinado campo o
• distancia de la mirada (de lejos o de cerca) o en determinadas
circunstancias (enfermedad, nerviosismo, cansancio, etc.) (Figs. 3A
• y 5)
Indica la presencia de cierto grado de VB normal, cuando el niño está
en ortoforia
• 3. Según la preferencia o no por un Ojo Estrabismo alternante: se
emplea indistintamente uno u otro ojo para fijar, mientras que el otro
se desvía. El niño suprime la imagen del ojo desviado, pero al alternar
los ojos, ambos desarrollan una visión semejante(pudiendo existir
buena AV en ambos ojos).
• Estrabismo monocular: solo se usa (o se prefiere) un ojo para la
fijación y el otro se desvía constantemente. El niño es propenso a la
ambliopía (más o menos profunda) en el ojo desviado
• Los objetivos del tratamiento del estrabismo son(1-3):
• Conseguir la mejor AV posible en cada ojo. Es el objetivo principal y
prioritario.
• Alcanzar la mejor alineación ocular posible, para que no se les note
desviar.
• Desarrollar la VB normal. Es elobjetivo ideal y, en muchos casos,no se
alcanzará. Influye mucho la edad de comienzo del estrabismoy el
tiempo que transcurre hasta su tratamient
• Pseudoestrabismos
• Se caracterizan por la falsa apariencia
• de desviación convergente (pseudoendotropia) o divergente
(pseudoexotropia) cuando
• están alineados con precisión ambos ejes
• visuales.
• Son bastante frecuentes. Generalmente se deben a epicantus o
[Link] epicantus (o pliegues prominentes del epicanto) son
pliegues cutáneosverticales bilaterales que se extienden desde el
párpado superior o inferior el canto medial. El telecantus es un
aumento de la distancia entre los cantos nasales, debido a puente
nasal plano y ancho o a distancia interpupilar pequeña por ojos muy
juntos
• (Figs. 1A-D).
• Aunque el reflejo luminoso está centrado en ambas pupilas, estas
características contribuyen a una falsa apariencia
• de endotropia. S
• Se debe a que la familia
• juzga por las zonas blancas de esclera
• que se ven a los lados nasales de la córnea (que, en estos casos, no existen o
• son menores de lo esperado) y cree que
• el niño mete el ojo, en especial en las
• miradas laterales (que el ojo se esconde
• en el repliegue o en la base de la nariz)
• (Fig. 1D). Estos rasgos van desapareciendo con el crecimiento del niño: epuente
nasal se hace más prominente,
• desplaza los pliegues epicánticos y el
• niño supera este aspecto
Estrabismos más frecuentes
en la infancia
.
• Endotropia congénita(1-4,6,8,10)
• Endotropia de aparición precoz, habitualmente alternante y con fijación
cruzada. Es aquel estrabismo convergente que aparece en los primeros 6
meses de vida, generalmente entre los 2 y los 4 meses (Fig. 2).
• Habitualmente los niños alternan de forma espontánea su fijación, por lo
que no suelen desarrollar ambliopía. Suelen presentar fijación cruzada, con
sus ojos en aducción, empleando el ojo derecho para mirar hacia la
izquierda y el izquierdo para mirar hacia la derecha (Fig. 2). Generalmente
existe dificultad de abducción en ambos ojos, lo que determina el tortícolis
horizontal tan característico de estos niños, con la cara rotada hacia el lado
del ojo fijador (Fig. 2).El ángulo de desviación suele ser b<astante grande
(Fig. 2). Habitualmente, se asocia con nistagmus latente, que se
desencadena al ocluir cualquier ojo
• Endotropia acomodativa(8,10)
• Endotropia en la que el ángulo de desviación varía con el esfuerzo
acomodativo y desaparece o disminuye tras la corrección de la
hipermetropía.
• Endotropia no acomodativa(1-3,8,10)
• Endotropia en la que el ángulo de desviación no varía con el esfuerzo
acomodativo. Es aquel estrabismo convergente en el que el ángulo de
desviación no varía con el esfuerzo acomodativo. Es la forma más
frecuente de estrabismo. Suele comenzar entre los 12 meses y los 4
años de edad, bien de forma brusca (tras un estado febril o un estrés
físico o emocional) o insidiosa (con un ángulo de desviación que va
aumentando en magnitud y frecuencia hasta que se hace constante)
(Fig. 4). Habitualmente es monocular, con ambliopía de grado variable
en el ojo no fijador (dependiendo del tiempo de evolución del
estrabismo)
• Microendotropia(1-4,6,8,10)
• Endotropia de pequeño ángulo de desviación.
• Es aquel estrabismo convergente de
• pequeño ángulo de desviación (inferior a 5º).
• Es monocular, con gran tendencia
• a desarrollar ambliopía (media o profunda) en el ojo desviado.
• Al no apreciarse estéticamente, pasa
• desapercibido y no se detecta hasta que
• se hace una revisión visual al niño.
• Exotropia intermitente(1-3,10,11)
• Es la exotropia más frecuente en la
• infancia; en ella coexisten momentos de
• ortoforia y momentos de exotropia (si cansancio, enfermedad,
nerviosismo o pérdida
• de atención).
• algún momento no tuerce los ojos,
• ya sea de lejos o de cerca; coexistiendo,
• momentos de ortoforia (con VB normal)
• (4) y momentos de exotropia (Fig. 5).
• Es la exotropia más frecuente en la
• infancia. La edad de comienzo suele ser
• entre los 6 meses y los 2 años(4) de vida.
• Al principio, suele ser más evidente
• durante la fijación de lejos.
• La familia suele referir que el niño
• tuerce un ojo hacia fuera (generalmente
• en caso de cansancio, enfermedad, nerviosismo o pérdida de atención), tiene
• una mirada extraña o que el movimiento de los ojos no es coordinado (un
• ojo se le queda “parado”).
• Una característica bastante típica es
• el cierre de un ojo (guiño) ante la luz
• intensa o el sol. (hay un ojo fijador y el ojo
• que desvía el niño suele ser siempre el
• mismo
• Parálisis del IV par(1-3,8,10,12,13)
• (Fig. 6)
• Ante un niño con la cabeza inclinada
• hacia un hombro, sospecharemos una parálisis del OS.
• La parálisis del OS es la parálisis
• óculo-motora más frecuente, predominando la forma congénita(12). Puede ser
unilateral o [Link], los niños adoptan
• una posición anómala de la cabeza (tortícolis) para conseguir la VB norFigura 4.
Endotropia no acomodativa. A. Niño que comienza a los 3 años, de forma
insidiosa, con endotropia ojo derecho. A pesar de la corrección total de su
hipermetropía se mantiene la desviación, por lo que se le realiza tratamiento
quirúrgico.
• En teoría, el tortícolis debería constar de 3 componentes: torsional
• (inclinación de la cabeza hacia el hombro opuesto al ojo afectado), horizontal
• (giro de la cara hacia el lado opuesto
• al ojo afectado) y vertical (descenso del
• mentón). Sin embargo, en la práctica,
• el componente más típico y característico (que sugiere el diagnóstico a
• primera vista) es la inclinación de la
• cabeza hacia el hombro opuesto al ojo
• afectado (Fig. 6). Este tortícolis es tan
• eficaz que, con cierta frecuencia, los
• oftalmólogos pediátricos vemos niños
• que han sido sometidos a ejercicios de
• fisioterapia o han llevado algún dispositivo corrector, porque el pediatra
• ha pensado que la causa era músculoesquelética. Por ello, para evitar errores
• diagnósticos, en todo niño con tortícolis, es importante la colaboración entre
• oftalmólogos y pediatras; y ante un niño
• con la cabeza inclinada hacia un hombro, hay que pensar también en una
• parálisis del OS.
• En este cuadro, además del tortícolis,
• existe: hipertropia del ojo afectado que
• aumenta en aducción y disminuye en
• abducción; e hipertropia de dicho ojo que
• aumenta con la inclinación de la cabeza
• hacia el hombro del ojo afecto (maniobra
• de Bielschowsky positiva) (Fig. 6).
• Puede existir hipofunción del OS
• afectado (Fig. 6). Y la aparición de los
• secundarismos depende, entre otros
• factores, de la relación entre el ojo
• fijador y el ojo afectado por la paresia:
• si el ojo fijador es el sano, aparece una
• hiperfunción del OI ipsilateral (Fig.
• 6); y si el ojo fijador es el afectado, se
• desarrolla una hiperfunción del RI
• contralateral
