CIRUGIA DE CONTROL
DE DAÑOS
MR 1
EDITH CERPA PAREDES
• PAF
• Inst.
LESIONES punzocortante
PENETRANTES
• Accidentes en
vehiculos de
TRAUMA motor
CONTUSO • Caidas
• atropellami
EPIDEMIOLOGIA DEL TRAUMA
MORTALIDAD POR TRAUMA TIENE UNA
DISTRIBUCION TRIMODAL
M.INMEDIATAS
M. TEMPRANAS
M. TARDIAS
MORTALIDAD POR TRAUMA TIENE UNA
DISTRIBUCION TRIMODAL
M.INMEDIATAS M. TEMPRANAS
M. TARDIAS
50% 30%
• Ocurren poco • Primeras 6 h • Dias o semanas
despues del • Hemorragia de • SEPSIS
trauma Organos • FOM
• Ls graves abdominals
irreparables como • Ls intracraneales
rotura del graves
Corazon y de
grandes vasos
Nada , mu. Inmediatas
m. Tempranas disminuyo:
CCD •
•
Cuidados prehospitalarios
Reanimacion
fue acuñado en 1993 por Schwab, en Filadelfia5, y hace referencia al control inicial rápido de la hemorragia y la
contaminación, cierre abdominal temporal, reanimación en la UCI, y la reexploración subsecuente con reparación definitiva
OBJETIVO DE L CCD REDUCIR EL TIEMPO QUIRURGICO DE TAL
MANERA QUE EL PACIENTE PUEDA SER TRASLADADO A LA UCI
PARA SU RESTRABLECIEMIENTO FISIOLOGICO , CON LO CUAL SE
ROMPE EL CICLO.
Reconocimiento del ciclo vicioso
Antes del concepto de control de daños, la cirugía clásica pretendía resolver
todos los problemas del paciente politraumatizado en una sola cirugía. Sin
embargo, el paciente con trauma tiene mayor probabilidad de muerte debido a
las alteraciones metabólicas transquirúrgicas que por una falla en una
reparación quirúrgica completa.
La presencia de la tríada de coagulopatía, hipotermia y acidosis metabólica en un paciente gravemente
lesionado conlleva un riesgo de mortalidad de hasta el 90%6,7,12. Por lo tanto, la meta de la CCD es evitar
que en el paciente lesionado se establezca esta condición.
•
La hipotermia por evaporacion y perdida de calor por conduccion, asi como menor produccion
de calor ocurre pese al uso de mantas termicas y calentadores sanguineos.
La hipotermia condiciona la presencia de coagulopatía por varios mecanismos: disminuye la actividad enzimática
del sistema de coagulación, produce trombocitopenia mediante el secuestro de plaquetas en hígado y bazo,
disminuye la función y adhesión plaquetaria, causa anormalidades del endotelio, eleva los niveles de
criofibrinógeno (lo que eleva la viscosidad de la sangre y produce microtrombosis), induce fuga de plasma al
intersticio con aumento de la viscosidad de la sangre20 y se afecta la polimerización de plaquetas y fibrina.
La coagulopatía está relacionada con la transfusión masiva (> 10 unidades de sangre), tras la
cual hay una dilución y consumo de los factores de la coagulación, así como una disminución en
los niveles de fibrinógeno y presencia de citrato, el anticoagulante de los paquetes globulares
ISQUEMIA NECROSIS
La acidosis es un indicador de hipoxia tisular y es producida por isquemia y necrosis. A su vez, la perfusión se
agrava con el daño directo al endotelio y por la coagulopatía diseminada. La hipoxia tisular conduce al
metabolismo anaerobio y a la síntesis de ácido láctico y otras sustancias nocivas. Posterior a un traumatismo,
los niveles de lactato aumentan debido a la inadecuada perfusión orgánica y oxigenación tisular deficiente que
conduce al metabolismo anaerobio.
El aumento del lactato se correlaciona con la gravedad de la lesión e, incluso, el déficit de base puede
utilizarse como un marcador de gravedad de la lesión y como predictor de los requerimientos de transfusión.
La acidosis metabolica del estado de choque se exacerba por el pinzamiento aortico, administracion de
vasopresores, transfuciones masivas y alteracion de la function miocardica.
El tratamiento de la acidosis láctica se basa en interrumpir la producción de ácido al mejorar
la oxigenación tisular, es decir, tratar el choque, restablecer el volumen circulante, mejorar la
función cardíaca y resecar tejidos isquémicos. De no corregirse la acidosis metabólica láctica
por sí sola, tiene una mortalidad del 45-67%
FASES DE LA CIRUGIA DE CONTROL DE
DAÑOS
Laparotomía inicial (o «breve»)
• La decisión de iniciar el abordaje de control • Temperatura central igual o inferior a 32
de daños debe establecerse dentro de los
primeros 15 min de la cirugía según los grados.
datos siguientes: • PH igual o inferior a 7,2.
• – Presencia o riesgo de desarrollar:
• . – Incapacidad para cerrar el abdomen o el • Transfusion de 10 paquetes globulares o
tórax sin tensión debido a edema visceral mas, o perdida de sangre igual o superior
masivo. a 70% del volume sanguineo total.
• – Trauma contuso en torso de alta energía • TP igual o superior a 16 seg o TTP igual o
o múltiples lesiones penetrantes en torso
(especialmente si afectan a la región de la superior a 50.
línea media o el cuadrante superior
derecho). • Incapacidad para controlar el sangrado
• – Lesión vascular abdominal mayor con mediante hemostasia directa.
lesiones viscerales múltiples o cualquier • Hemorragia grave e inestabilidad
lesión vascular retroperitoneal o pélvica.
hemodinamica con hipotension y choque
• – Lesión de múltiples regiones anatómicas
o un puntaje por injury severity score (ISS) que excede los 70 min.
superior a 35.
• En esta fase el paciente se
encuentra parcialmente reanimado
y el objetivo es ganar tiempo para
que sea estabilizado
fisiológicamente. En pacientes
gravemente lesionados, la
reposición del volumen
intravascular con paquetes
globulares y plasma debe iniciarse
tan pronto como sea posible
La priooridad de la CCD
Es el ultimo recuerso para
salvar la vida.
Pctes lesionados
extremamente.
Tubo de tamaño adecuado,
heparinizado.
Fin:
Proporcionar mayor tiempo
para la reparacion sin rsg de
isquemia tisular.
Fase de reanimación
CIRUGIA DEFINITIVA
El tiempo óptimo de reoperación es controversial:
algunas veces se lleva a cabo en 24-48 h, donde
otros prefieren esperar 48-96 h. depende de las
lesiones encontradas, pues se requiere regresar al
quirófano más pronto con una lesión vascular
importante para establecer un puenteo, que con
las lesiones a vísceras hueca.
• La operación planeada comienza con una
exploración meticulosa de la cavidad.
• reconstrucciones a vísceras huecas y
vasculares.
• remoción del empaquetamiento. sangrado
recurrente y en la necesidad de reempaqueta
Muchos pacientes continúan sangrando
después de la primera cirugía, lo que hace
particularmente difícil la decisión de
reoperar. Se debe contemplar el retorno al
quirófano si el sangrado requiere una
cantidad de dos unidades de concentrados
globulares por hora durante 3 h. desempaquetamiento planeado tienen una
mortalidad de 18.4% comparado con aquellos con
desempaquetamiento no planificado que tienen
una mortalidad del 66.6%.
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