ATLS
PROGRAMA AVANZADO DE APOYO
VITAL AL TRAUMA.
EPIDEMIOLOGÍA
• 500 000 CASOS AL AÑO NORTE AMERICA.
• EDAD 15 A 45 AÑOS.
• ACCIDENTES DE TRÁFICO 75%.
• CAÍDAS 20%.
• LESIONES DEPORTIVAS 5%.
• HOMBRES 3 A 1 MUJERES.
• PRIMERA CAUSA DE INVALIDEZ EN EDAD PRODUCTIVA.
“A, B, C, D, E”
• A- VÍA AÉREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL.
• B- RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN.
• C- CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS.
• D- DÉFICIT NEUROLÓGICO.
• E- EXPOSICIÓN (DESVESTIR) Y ENTORNO (CONTROL DE LA
TEMPERATURA).
Manual del Curso de Apoyo Vital en Trauma.®2005 Colegio
Americano de Cirujanos.
• EN MÁS DEL 50% DE PACIENTES CON TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
GRAVE LA PIC SE ENCUENTRA ELEVADA Y ESTOS AUMENTOS NO
CONTROLADOS SON LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN MÁS DEL
80% DE LOS CASOS.
MANEJO DE TCE.
• EVITAR LAS LESIONES CEREBRALES SECUNDARIAS.
• DIAGNÓSTICO ANATÓMICO PRECISO.
• IDENTIFICAR HIPERTENSIÓN ENDOCRANEAL.
• TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO INMEDIATO.
PRINCIPALES LESIONES PRIMARIAS DEL
ENCÉFALO QUE CAUSAN EFECTO DE
MASA.
• HEMATOMA SUBDURAL.
• HEMATOMA EPIDURAL.
• HEMATOMAS INTRACEREBRALES.
• LESIÓN AXONAL DIFUSA.
DOCTRINA MONRO-KELLIE.
COMPENSACION INTRACRANEAL PARA
MASAS EN EXPANSION.
FRACTURA ABIERTA
HEMATOMA SUBGALEAL
HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMAS SUBDURAL
• FORMA MÁS FRECUENTE (20-40%) DE TCE.
• SE ORIGINA EN EL ESPACIO ENTRE LAS CAPAS MENÍNGEAS DE LA
DURAMADRE Y LA ARACNOIDES, POR DESGARRO DE VENAS
PEQUEÑAS QUE UNEN LA CORTEZA CEREBRAL Y LA DURAMADRE
SUPRAYACENTE.
HEMATOMA EPIDURAL
HEMATOMA EPIDURAL
• SECUNDARIOS A LESIÓN DE ARTERIA MENÍNGEA MEDIA.
• RELACIONADO EN LA CLÍNICA A UN INTERVALO LÚCIDO, POR UN
PERIODO DE CONCIENCIA, ENTRE UNA CONCUSIÓN BREVE POR EL
GOLPE INICIAL A LA CABEZA Y DETERIORO NEUROLÓGICO DE
MINUTOS A HORAS DESPUÉS DE LA LESIÓN.
HEMATOMAS INTRACEREBRALES
• CUALQUIER REGIÓN DEL PARÉNQUIMA CEREBRAL.
• SUBFRONTAL Y TEMPORAL ANTERIOR, NIVEL DE LA BASE DEL
ENCÉFALO.
• LAS CONTUSIONES Y HEMATOMAS INICIALMENTE PEQUEÑAS PUEDEN
CRECER DE MANERA PROGRESIVA Y GENERAR UN RÁPIDO DETERIORO
NEUROLÓGICO.
CONTUSION HEMORRAGICA
LESIÓN AXONAL DIFUSA
• SE TRATA DE RUPTURA DE FIBRAS NERVIOSAS POR
ACCIÓN MECÁNICA, LA LESIÓN SUELE
ACOMPAÑARSE DE PEQUEÑAS HEMORRAGIAS.
• SUSTANCIA BLANCA EN EXTENSIÓN VARIABLE.
• EL CABO DISTAL DE LAS FIBRAS ROTAS SUFRE UNA
DEGENERACIÓN WALLERIANA.
• EL MECANISMO LESIONAL CONSISTE EN
MOVIMIENTOS BRUSCOS DE ACELERACIÓN O
DESACELERACIÓN QUE PRODUCE UNA TRACCIÓN DE
LOS AXONES.
LESIONES QUE NO CAUSAN EFECTO
DE MASA.
• HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• ES COMÚN DESPUÉS DE TRAUMAS.
• SE ESPARCE DE MANERA DIFUSA Y NO CAUSA EFECTO DE MASA,
PERO LA HEMORRAGIA ANEURISMÁTICA PREDISPONE A
VASOESPASMO CEREBRAL QUE PUEDE PREDISPONER A UN INFARTO
EXTENSO.
LESIONES ENCEFÁLICAS
SECUNDARIAS
• SON AQUELLAS QUE SE PRODUCEN TRAS LA LESIÓN INICIAL Y
PUEDEN SER RESPONSABLES DE LA PROGRESIÓN DEL DAÑO
NEUROLÓGICO CUANDO NO SE TRATAN NI SE PREVIENEN.
SISTÉMICAS
• HIPOXIA.
• HIPOTENSIÓN.
• ANEMIA.
• HIPER O HIPOTERMIA.
• HIPER O HIPOGLUCEMIA.
• SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA.
INTRACRANEALES
• HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA.
• HERNIACIÓN.
• EDEMA.
• HIDROCEFALIA.
• VASOESPASMO.
• INFECCIÓN.
• CONVULSIONES.
• LA LESIÓN ISQUÉMICA CEREBRAL OCURRE FRECUENTEMENTE CUANDO
HAY HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA TRAUMÁTICA, EN 91% DE LOS
CASOS.
DIAGNOSTICO
• EVALUACION CLÍNICA.
• HISTORIA CLÍNICA.
• ANAMNESIS.
• SIGNOS VITALES.
• VALORACIÓN NEUROLÓGICA.
• DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.
EVALUACIÓN CLÍNICA
• VIGILANCIA CUIDADOSA DEL ESTADO DE CONCIENCIA.
HISTORIA CLÍNICA
• APROVECHAR LA PRESENCIA DE TESTIGOS QUE
RECOGIERON O TRASLADARON.
• HORA O LAS CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE.
• PREGUNTAR SI EL PACIENTE PUDO HABLAR EN ALGÚN
MOMENTO.
• TIEMPO TRANSCURRIDO AL MOMENTO DE LLEGAR A
LA EMERGENCIA.
• ATENCIÓN MÉDICA PREVIA, LOS DATOS DE ESTA
ATENCIÓN, LOS PROCEDIMIENTOS Y LA MEDICACIÓN
RECIBIDA.
ANAMNESIS
• ¿FUE UN ACCIDENTE O CONSECUENCIA DE UN SÍNCOPE, CRISIS
CONVULSIVA U OTRAS CAUSAS DE PÉRDIDA DE LA
CONCIENCIA?
• ¿HUBO PÉRDIDA DE LA CONCIENCIA?
• ¿SE DESPERTÓ TRAS EL GOLPE O ES CAPAZ DE RELATAR TODOS
LOS HECHOS? (FORMA EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE, QUIÉN
LO RECOGIÓ, TRASLADO A URGENCIAS, ETC.).
• ¿CUÁNTO TIEMPO ESTUVO INCONSCIENTE?
• ¿HA VOMITADO, TIENE CEFALEA?
• ¿HA TOMADO ALGÚN MEDICAMENTO O ALCOHOL?
SIGNOS VITALES
• LA HIPERCAPNIA ES UNA POSIBLE CAUSA DE VASODILATACIÓN
CEREBRAL INTENSA QUE ORIGINA HIPERTENSIÓN
INTRACRANEAL.
• RESPIRACIÓN DE CHEYNE - STOKES ES DEBIDO A UN PROCESO
CORTICAL DIFUSO Y PUEDE SER SIGNO DE HERNIACIÓN
TRANSTENTORIAL.
• EPISODIOS DE APNEA SON SIGNOS DE DISFUNCIÓN DEL
TRONCO CEREBRAL.
• LA TAQUIPNEA PUEDE PRESENTARSE DEBIDO A COMPROMISO
DEL TRONCO CEREBRAL (HIPERVENTILACIÓN CENTRAL
NEUROGÉNICA) O CAUSADA POR HIPOXIA.
SIGNOS VITALES
• AUMENTO DE LA PRESIÓN SISTÓLICA ARTERIAL REFLEJA EL
INCREMENTO DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL Y FORMA
PARTE DEL REFLEJO DE CUSHING (HIPERTENSIÓN,
BRADICARDIA, DIFICULTAD RESPIRATORIA).
• LA HIPOTENSIÓN PUEDE PRESENTARSE CUANDO SE
PRODUCE UNA HEMORRAGIA MASIVA DEL CUERO
CABELLUDO O CARA, SHOCK ESPINAL, HERNIACIÓN Y
COMPRESIÓN DEL TRONCO CEREBRAL.
VALORACIÓN NEUROLÓGICA:
• DESGARROS DEL CUERO CABELLUDO.
• SIGNOS DE FRACTURA DE BASE DE CRÁNEO (SIGNO
DEL «MAPACHE», EN SOSPECHA DE FRACTURA DE LA
FRACCIÓN PETROSA DEL TEMPORAL CUANDO SE
ENCUENTRA SANGRE O LCR POR DETRÁS DE LA
MEMBRANA DEL TÍMPANO O APARECE EL SIGNO DE
BATTLE, CON EQUIMOSIS DE LA APÓFISIS
MASTOIDES).
• FRACTURA DE LA BASE CRANEAL CUANDO SE
IDENTIFICA UN NIVEL HIDROAÉREO EN LA
RADIOGRAFÍA LATERAL, EN LOS SENOS FRONTAL,
ESFENOIDAL O MASTOIDE.
ESCALA DE GLASGOW
Manifestación Reacción Puntuación
Abre los ojos Espontáneamente (los ojos abiertos no implica 4
necesariamente conciencia de los hechos)
Cuando se le habla 3
Al dolor 2
Nunca 1
Respuesta Orientado (en tiempo, persona, lugar) 5
verbal
Lenguaje confuso (desorientado) 4
Inapropiada (reniega, grita) 3
Ruidos incomprensibles (quejidos, gemidos) 2
Respuesta Obedece instrucciones 6
motora
Localiza el dolor 5
(movimiento deliberado o intencional
Se retira (aleja el estímulo) 4
Flexión anormal 3
CLASIFICACIÓN DE TCE.
• A. LEVE GLASGOW ENTRE 14 A 15
• B. MODERADO GLASGOW ENTRE 9 A 13
• C. SEVERO GLASGOW ENTRE 3 A 8
CLASIFICACIÓN DEL TCE DE ACUERDO A
LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW.
• TCE LEVE PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO MENOR DE
15 MINUTOS Y UN GCS DESPUÉS DE LA
RESUCITACIÓN INICIAL DE 14-15
• TCE MODERADO PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO
MAYOR DE 15 MINUTOS Y UN GCS DESPUÉS DE
LA RESUCITACIÓN INICIAL DE 9-12.
• TCE GRAVE LESIÓN CON PÉRDIDA DE
CONCIENCIA POR MÁS DE 6 HORAS Y UN GCS
DESPUÉS DE LA RESUCITACIÓN INICIAL DE 3-8.
EXÁMENES AUXILIARES.
• RX.
• TAC DE CRÁNEO.
• RMN.
• BHC., QS, ES, TP Y TPT
• • EVALUACIÓN GENERAL: VÍA AÉREA, VENTILACIÓN.
• • EVALUACIÓN HEMODINÁMICA (ABC DEL ATLS).
• • EVALUACIÓN NEUROLÓGICA: ESCALA DE
GLASGOW.
• • RADIOGRAFÍAS DE COLUMNA CERVICAL.
• • TAC CEREBRAL.
HEMATOMA EPIDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
MANEJO MEDICO.
• MANTENER UNA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA MEDIA (PASM) ENTRE
90-110 MMHG O LA NECESARIA PARA MANTENER UNA ADECUADA
PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL (PPC) SUPERIOR A 70 [Link].
MANEJO MEDICO.
• PROCURAR UNA ÓPTIMA OXIGENACIÓN MANTENIENDO LA PAO2 >
60-70 MMHG.
• SI NO REÚNE CRITERIOS PARA REALIZAR VENTILACIÓN MECÁNICA,
ADMINISTRAREMOS UNA OXIGENOTERAPIA A ALTA FIO2.
MANEJO MEDICO.
• HIPERVENTILACIÓN: ES UNA MEDIDA TERAPÉUTICA PROBABLEMENTE
ÚTIL ANTE UNA HIC INSTAURADA Y MANTENIDA, PERO MUY
DISCUTIDA.
• PRODUCE VASOCONSTRICCIÓN CEREBRAL, DISMINUCIÓN DEL FLUJO
CEREBRAL Y AL MISMO TIEMPO UNA REDUCCIÓN DE LA PIC.
MANEJO MEDICO.
• CONTROL DE LA GLUCEMIA.
• LA HIPOGLUCEMIA PUEDE AUMENTAR EL FLUJO
SANGUÍNEO CEREBRAL HASTA UN 300%, PRODUCE UNA
ESTIMULACIÓN ADRENÉRGICA Y UNA PÉRDIDA DE LA
AUTORREGULACIÓN, PROVOCANDO UN METABOLISMO
ANAERÓBICO Y UNA ACIDIFICACIÓN INTRANEURONAL.
• LA HIPERGLUCEMIA, SUPERIOR A 200 MG/DL, DISMINUYE
EL METABOLISMO OXIDATIVO DE LA GLUCOSA Y EL PH
CELULAR, PROVOCANDO UN MAYOR RETRASO PARA
INICIAR LA PERFUSIÓN CEREBRAL ANTE LA ISQUEMIA.
MANEJO MEDICO.
• SEDACIÓN: ANTE EL TCE GRAVE SE UTILIZA UNA SEDACIÓN
PROFUNDA.
• LOS FÁRMACOS MÁS UTILIZADOS SON EL MIDAZOLAM (0.03
MG/KG/H) Y EL PROPOFOL (1.5-3 MG/KG/H).
MANEJO MEDICO.
• PROFILAXIS ANTICOMICIAL:
• EL RIESGO PARA DESARROLLARSE CRISIS CONVULSIVAS
POSTRAUMÁTICAS PODRÍA SUPERAR EL 30% DE LOS TCE GRAVES.
• CARBAMACEPINA, DIAZEPAM O EL FENOBARBITAL,
DIFENILHIDANTOÍNA INTRAVENOSA EN DOSIS DE 100 MG CADA 8
HORAS EN LA PRIMERA SEMANA DEL TCE.
MANEJO MEDICO.
• MANITOL: HIC ESTABLECIDA SECUNDARIA A EDEMA O HERNIACIÓN
CEREBRAL O CONTUSIÓN NO HEMORRÁGICA.
• SUS CONTRAINDICACIONES SON LA HIPERNATREMIA, ANURIA,
OSMOLARIDAD > 320 MOSM.
• LA HEMORRAGIA CEREBRAL Y LA HIPOVOLEMIA SON
CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS.
• SU ACCIÓN COMIENZA A LOS 15-30 MINUTOS Y SE MANTIENE ENTRE
90 MINUTOS HASTA 6 O MÁS HORAS.
• SE UTILIZA AL 20%, A UNA DOSIS DE 0.25-2 G/KG IV EN 30
MINUTOS, PUDIÉNDOSE REPETIR SU UTILIZACIÓN A UNA DOSIS DE
0.25 G/KG CADA 4 HORAS.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• • HEMATOMA EPIDURAL: SON QUIRÚRGICOS LOS HEMATOMAS
EPIDURALES CON UN VOLUMEN MAYOR A 2.5 CM3 O QUE
DESPLACEN LA LÍNEA MEDIA O MENORES QUE PROVOQUEN
DETERIORO NEUROLÓGICO.
HEMATOMA EPIDURAL
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• • HEMATOMAS SUBDURALES: SI ES MENOR DE 3 MM Y NO TIENEN
EFECTO MASA PODEMOS TENER UNA ACTITUD EXPECTANTE.
• EL HEMATOMA SUBDURAL QUIRÚRGICO DEBE SOMETERSE A CIRUGÍA
INMEDIATA EN LAS 12 PRIMERAS HORAS (A SER POSIBLE EN LAS
PRIMERAS 6 HORAS).
HEMATOMA SUBDURAL
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• HEMATOMAS INTRACEREBRALES: LA PUNCIÓN EVACUADORA SE
REALIZA EN SITUACIÓN DE URGENCIA, LO QUE CONTROLA LA
HIPERTENSIÓN, MAS NO ES UNA ACTITUD DEFINITIVA.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• FRACTURAS APLASTAMIENTO O DEPRIMIDAS:
DEBEN SER TRATADAS LO ANTES POSIBLE, MEDIANTE ESQUIRLECTOMÍA
Y REPARACIÓN DEL FOCO CONTUSIVO.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• HERIDAS POR ARMA DE FUEGO: LA EXPLORACIÓN EXTENSA DEL
ENCÉFALO EN BUSCA DE FRAGMENTOS ÓSEOS OCULTOS NO ES
ACONSEJABLE POR EL RIESGO DE AUMENTAR LA LESIÓN
NEUROLÓGICA.
