NUTRICIÓN, BALANCE

HIDROELECTROLÍTICO Y EQUILIBRIO
ACIDO BASE
DR. ARTURO ORELLANA
En una persona sana el organismo va regulándose solo, el hígado, el riñòn
son estructuras que se encargaran de regular el medio interno, porque
normalmente no pensamos cuanto de sodio debemos tomar, o cuanto en 2
litros etc. De por si cuando comemos, se llenan las necesidades diarias, si
empezamos a comer demasiado engordarmos, si sufrimos (no comen)
bajan.
Debemos considerar que un paciente quirúrgico tiene ciertas
peculiaridades 1) La enfermedad, si tiene una obstrucción intestinal,
colecistitis aguda, apendicitis; tendrá hiporexia, nauseas, vomitos, etc, es
decir no solo no come sino encima perderà electrolitos y agua, además de
eso! Para operarse le dicen debe tener 6-8 horas de ayuno…
Porque las posibilidades que el paciente vomite y que el contenido vaya a
vías aéreas, y haga neumonía aspirativa son altas.
Entonces nos enfrentamos a un paciente que por la
enfermedad tiene déficit de agua electrolitos, etc; y el periodo
de ayuno lo llevará a otro déficit también; imagínense que el
paciente se opera unas 6 u 8 horas, no se le puede pasar la
comida mientras se le opera. Termina la operación, en el
postoperatorio le dirán que no puede comer tampoco, si es:
Hernia: 6 horas
Colecistitis o apendicitis: 24h,
Resección intestinal o anastomosis: 3 días

Por esto es que debemos tener el conocimiento del balance

hidro-electrolítico, si tiene un fistula cuando pierde, cuanto
tiempo podemos tenerlo sin comer, cuando empezar nutrición
parenteral o enteral, las hipoproteinemias, acidosis
metabólicas, etc.
No es un paciente normal, tiene indicaciones como cuando dar
vía oral, no se puede dar siempre.
 Distribución de agua y electrolitos
AGUA EXÓGENA AGUA ENDÓGENA
Normalmente Fundamentalmente
ingresa al de la Oxidación en
organismo por el metabolismo
medio de Gradiente
osmótico (lípidos,
Entre el intestino - carbohidratos o
plasma proteínas)
100calorías libera
14ml agua

Por eso si les pregunto: el agua producto de oxidación

Es exógena o endógena?
 PERDIDAS
Balance 1500 ml orina
250 ml heces
750 ml perdidas
INGRESO insensibles
1500 ingerido • Sudor 75% 592.50 ml
1000 oxidación • Pulmones 25% 157.50 ml
______________
____________________
2500 ml
2500 ml
Persona de 70 kilos
Este es el peso que se toma como consenso para los cálculos.

Como en contabilidad, los ingresos es decir todo lo ingerido, se calcula 2500 aprox,
y están las perdidas (lee todo) generalmente son en sangre .
A los pacientes les repondrás 2500 si es una personas de 1.70, o a veces 3000 si
es alguien de 2 mts. Siempre midiendo la paciente en bipedestación con los brazos
extendidos y hacia afuera.
Tus ingresos pueden variar esos 1500 si las perdidas son mayores, requerimientos
mayores, etc, todo lo demás es estable (eso dijo)
 Causas de Incremento de pérdida de Agua

Taquipnea Cirugía Choque

Fiebre Vómito Diuréticos

Ambiente caliente Aspiración gástrica Insuficiencia

suprarrenal
Quemaduras Fístulas entéricas

Diabetes mellitus Diaforesis

Diabetes insípida
Diarreas Traumatismos
Pregunta taquipnea (aumento de FR), fiebre, (aumento de
Temperatura), Ambiente caliente como el salón (dice que
perdemos agua), Lee lo demás
Lo que deben recordar es que como antes se hacían
mayormente cirugías abiertas, luego las incisiones
pequeñas (mc burney, rocky davis, etc) , luego apareciò
laparoscópica.

Sucedía que anteriormente en las cirugías se hacían de

abdomen abierto y las pérdidas insensibles eran enormes y
por ejemplo tenía 7 horas de cirugía hasta se hacían
cálculos (fórmulas) para ver cuanto de agua habían perdido.
 Distribución del agua corporal edad
• ADULTO 60%
• RECIEN NACIDO 75 – 80%
• NiÑEZ 65%
• ADULTO MAYOR 47 – 52%
• OBESOS 25 A 30 % menos agua que una persona delgada
(Tener en consideración esto ultimo)
Recuerden cuando se habla de obesidad?
Obesidad se considera un IMC >30
Si estás con < 20 es déficit nutricional
Luego lo normal, ideal es entre 20 y 25 IMC
Entre 25 y 30 sobrepeso
Entre30 y 35 obesidad grado 1
Entre 35 y 40 grado 2
Mayor de 40 obesidad grado 3 (mórbida); considerar siempre ya que
tendrás que calcular restando un 20-30% menos de agua.
Lee lo subrayado

Distribución del agua corporal

Compartimiento Porcentaje Volumen en litros

Total 60% 42
Intracelular 40% 28
(entonces la mayor
cantidad de agua esta
dentro de la célula)
Extracelular 20% 14
• Plasmático 5% 3,5
• Intersticial 15% 10,5
ELECTROLITOS: DEFINICIÓN

• Son sustancias que disueltas en agua se disocian en partículas

pequeñas con carga eléctrica positiva o negativa que se denominan
iones.
• EXTRACELULAR
• SODIO
• CLORO
• INTRACELULAR
• POTASIO
Hay iones extracelulares e intracelulares. El ion
• FOSFORO
extracelular por excelencia es el sodio, y el
intracelular por excelencia es el potasio.

Y el cloro que acompaña al sodio y el fosforo que

acompaña al potasio.
 Fórmula plara transformar gramos en
milequivalentes
• Equiv=Peso en gramos x valencia
Peso atómico

Peso en gramos=Equivalente x peso atómico

valencia

Esos son cálculos, unas tablas que podemos manejarlas y trabajarlas. Pero yo les
recomiendo que estos cálculos para hacerlos mas dedicados a sus paciente trabajen
con sus doctores en el hospital.

Agarran su frasco de dextrosa (1L) al 5% es 5gr en 100 o sea que ese frasco de
dextrosa tiene 50 gr, si le pasas 2 frascos y medio son 125 gr. ¿Cuánto requiere lo
mínimo de glucosa al día? Ahí esta.
Ustedes van a ver un detalle, que cuando están pasando visita dicen NPO ( nada por
vía oral),, le ponen glucosa dextrosa al 5%, agua destilada 1 mil, hipersodio 1, kalium
1. y esto pasan 2 L y ½ al paciente.
Pero ¿porque le ponen a todos 2L y ½. ? Porque mas o menos todos los
cálculos van a salir por ahí. Yo quiero que lleguen al cálculo preciso;
necesita 2350 ml, no toda la ampolla sino el 80 – 90% pero es casi lo
mismo.
Porque si ustedes se equivocan con las ampollas el gran regulador es
que tengan un buen riñón.
Salvo que sea un deportista de alta competencia, ustedes por ejemplo
hacen ejercicio o caminar un poco, reponen la perdida con agua. Si
toman gatorade, frutiflex están ingiriendo no solo agua sino
electrolitos ( Na, k, mg, glucosa adicional) que no necesitan y el riñón
lo elimina.
 CONCENTRACION DE
ELECTROLITOS
• La composición de los electrolitos en los diferentes compartimentos
en términos de milequivalentes es aproximadamente la siguiente::

LEYÓ DIAPOSITIVA
Esto también es lo que habíamos visto hace un momento, el plasma, el
espacio intersticial, el espacio intercelular.
En el intracelular el potasio y en el plasma el sodio.
 COMPOSICION DE FLUIDOS DEL TUBO DIGESTIVO

Cuando yo estudiaba medicina, me decían que al paciente solo se le pone

dextrosa, hipersodio, NO kalium, porque al hacer la apertura de la piel, rompen los
tejidos y ese potasio para al torrente sanguíneo, y por lo tanto el paciente en el
postoperatorio tiene una hiperkalemia. Entonces todavía hay algunos profesores
que les pueden decir eso.
Y eso no es del todo cierto porque la cantidad de potasio que ingresa es
insignificante, por lo tanto los pacientes necesitan tanto sodio como potasio, Por
eso en mis indicaciones o en la mayoría va dextrosa, hipersodio y kalium.
 Concentración de electrólitos en los líquidos
corporales

Líquido Na + K+ Cl - HCO-3

Plasma 138-142 3.5-4.5 98-106 22-26

Líquido 140 2.9 127 23

cefalorraquideo
Saliva 33 20 34 0

Jugo gástrico 60 9 84 0
 Concentración de electrólitos en los líquidos
corporales

Líquido Na + K+ Cl - HCO-3
Bilis 149 4.9 101 45
Jugo pancreático 141 4.6 77 92
Yeyuno 105 5.1 99 50
Ileon 129 11.2 116 29
Sudor 45 4.5 58 0
Concentraciones de electrolitos en algunos líquidos; el plasma, la saliva el jugo
gástrico.
En el plasma son estas las concentraciones y ustedes como las ven? Sacan sangre
hacen medición de electrolitos en plasma y les salen estos valores, o le hacen un AGA
piden electrolitos y ven … entones esta en la sangre.
Pero se dan cuenta ustedes en el LCR, la saliva, el jugo gástrico, no es la misma
cantidad de electrolitos que hay en el plasma, hay menos. Entonces tienen que
considerar eso para poder reponer, lo que necesiten.
Entonces si ustedes tienen un paciente que vomita, o pierde demasiada saliva,
pueden reponerle con agua o un poco de sodio o un poco de potasio. No
concentraciones tan altas como para ponerle mas.
Pero ahora varía un poco cuando ustedes tienen el sodio, el potasio en la bilis, jugo
pancreático, yeyuno, íleon, cuando tenemos pérdidas la cantidad de electrolitos que
se pierden ya son muy similares a las del plasma.
Y el sudor a pesar que el salado, 45 de mEq, es la tercera parte de lo que hay en el
plasma.
COMPOSICION CORPORAL TOTAL DE
ELECTROLITOS
Electrolitos Meq/Kg-peso Total
Meq Gramos
Na Hombre: 48-55 3600 83
Mujer: 52-60 4200 97
Cl 33 2300 81.7

K 42-48 2940-3660 115 -131

LEYÓ DIAPOSITIVA
 Pérdidas ordinarias promedio de agua y
electrolitos en 24 horas
Vias H2O Na Cl K
Pulmonar y 1000 - - -
Cutanea
Renal 1500 210 195 52
Digestiva 200 4 3 9
TOTAL 2700 214 196 61

Por pulmón, vía cutánea (sudor): 1000; Renal: 1500; Digestiva: 200 En total. 2700
es la perdida de agua, de sodio miren cuanto se pierde, de cloro y de potasio.
Es importante que sepan ver estas perdidas para hacer la reposición.
COMPOSICION DE SOLUCIONES ENDOVENOSAS
MAS USADAS
Miren esta es una diapositiva antigua, y hay muchas soluciones que ya no se
usan. ¿Alguien ha visto en algún hospital el lactato de ringer? Ya no se usa
mucho.
Entonces miren ,Dextrosa al 5% eso todavía hay es lo que más se utiliza, al
10%, 20% 50%, las combinaciones de NaCl al 0,9%, 20%, Glucosa 33,3%,
manitol todavía hay, sorbamin para darle soporte nutricional a los pacientes
ya no hay.
Entonces ahora nos estamos quedando con menos productos, pero que
tienen mucha utilidad.
 TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS
• TRASTORNOS DE VOLUMEN
• TRASTORNOS DE LA CONCENTRACIÓN
• TRASTORNOS EN LA COMPOSICIÓN

Siempre ustedes tienen que tener en consideración estos 3 conceptos:

Los trastornos hidroelectrolitos van a estar ligados a trastornos de volumen,
trastornos de la concentración y trastornos de la composición.
 TRASTORNOS DE VOLUMEN
DESHIDRATACION
Disminución del Agua Total
Leve Del 5 al 10%

Moderada Del 10 al 20%

Grave Más del 20%

En los trastornos de volumen hay grados de deshidratación: leve, moderada
y grave.
Entonces cuando ustedes hablan de problemas de volumen, definitivamente
se van a las deshidrataciones, Entonces un paciente que va a ser sometido
a una cirugía electiva, con ese periodo de ayuno, mas las nauseas, vómitos
y las pérdidas que tiene estará en una deshidratación ¿si o no? SI. Entonces
tienen que tratarlo como un deshidratado ¿leve, moderado o severo?
Generalmente Leve.
Y esto no se deben olvidar nunca, cuando llega un paciente deshidratado,
que le ponen? CLORURO ( porque es isoosmolar, porque es lo que mas se
parece al plasma).

Deshidratado es sinónimo de ponerle cloruro.

TRASTORNOS DE LA
CONCENTRACIÓN
Concentración que significa que sube el sodio, baja el sodio, ahí están las
hiper y las hipo natremia y calemia respectivamente
HIPERNATREMIA leyo

Moderada 145 –150 mEq/L

Mediana 150 - 160 mEq/L

Grave Mayor de 160 mEq/L

HIPONATREMIA leyo

Moderada 138 –130 mEq/L

Mediana 130 - 120 mEq/L

Grave Mayor de 120 mEq/L

HIPERKALEMIA leyo

Moderada 5 – 6 mEq/L

Mediana 6 - 7 mEq/L

Grave Mayor de 7 mEq/L

EKG, Onda T aumentada de voltaje. QRS

ensanchado : + de 8, aplanamiento y
desaparición de la onda P.
HIPOKALEMIA

Moderada 3,5– 3 mEq/L

3 – 2,5 mEq/L

Grave Menor de 2,5mEq/L

EKG disminución e inversión de la onda T.

Depresión del segmento S aparición de ondas
U prominentes.
• Con el potasio hay que tener mucho cuidado porque cuando hay una
hipocalemia puede haber un paro y cuando hay hipercalemia también
puede haber un paro, una da paro en sístole y otra da paro en diástole
• Entonces los transtornos de concentración es cuando los electrolitos se
van para arriba o para abajo
Acá algunas causas
CAUSAS DE HIPERPOTASEMIA

• A.- Disminución de la Excreción renal de Potasio

•Insuficiencia Renal Aguda Oligúrica
•Insuficiencia Renal crónica Oligúrica
•Insuficiencia renal crónica no Oligúrica con
Hiporeninemia e Hipoaldosteronemia
 leyo
CAUSAS DE HIPERPOTASEMIA

•Bloqueo Farmacológico de la excreción de

Potasio: Triamtereno, espironolactona.
•Falla absoluta ó relativa de
Mineralocorticoides: Enf. De addison.
•Ingreso deficitario de Sodio
•Déficit renal de la excreción de potasio: sin
otras anormalidades de la función renal
 leyo
CAUSAS DE HIPERPOTASEMIA
• B.- Traslocación del Potasio celular
• Acidosis Metabólica
• Acidosis Respiratoria Aguda
• Liberación Rápida de Potasio celular: Cruch Sindrome, Quimioterapia e Leucemia
ó Linformas.
• Succinilcolina: despolarización de membrana selular.
• Intoxicación digitálica Aguda.
• Parálisis periódica hiperkalémica familiar
• C .- Ingreso elevado de potasio
Suplementación oral de potasio en pacientes con insuficiencia renal o cardiaca.
Administración endovenosa de Potasio
Penicilina K en altas dosis
Infusión rápida de Soluciones con potasio
Transfusión de Sangre antigua de banco
CAUSAS DE HIPERPOTASEMIA

• D.- Derivación Urinaria

•Anastomosis Uretero-yeyunal:
Hipernatremia, hiperkalemia,
hiperañoemia

•E.- Infusión de Soluciones

hipertónicas
TRASTORNOS EN LA
COMPOSICIÓN
Esto si quiero que se lo graben bien, suena difícil pero tienen que manejarlo
bien
 pH 7.38- 7.42
cambios en el equilibrio acido base
• Acidosis metabólica
• Alcalosis metabólica
• Acidosis respiratoria
• Alcalosis respiratoria

Han escuchado hablar ustedes de esto? Si o no? Super sencillo

La mayoría de enfermedades van a alterar este equilibrio, que
enfermedades? Vamos a ver ahora
Acidosis metabólica

Retención de ácidos fijos o pérdida de bicarbonato base , por ejemplo

quienes hacen acidosis metabolica?
•DM descompensada
•Hiperazoemia
•Acumulación de ácido láctico (los que hacen ejercicio
•Inanición
•Trastornos del riego tisular
• Graben esta ultima parte, cuando hay una alteración en el riego tisular?
Cuando hay shock y el shock que ustedes van a aprender en cirugía es el
shock séptico y la mayoría de shocks provocan una acidosis metabolica y
como así?
• El shock séptico lo que hace es una hipo perfusión tisular porque baja la
presión , entonces no hay trastorno de volumen, si no es un trastorno a
nivel de los vasos sanguíneos que se dilatan, retienen la sangre y no llega
a los tejidos y por eso hay una hipo perfusión. Por eso los pctes que tienen
shock séptico severo necesitan un complemento de lo que se llama
vasopresores, osea medicamentos para ajustar los vasos y que de esa
forma la sangre empiece a fluir un poco más y que vasopresores ustedes
utilizan? Dobutamina, adrenalina. Entonces pcte con shock séptico de
causa abdominal, tienen que resolver la apendicitis, peritotinitis y en cuanto
resuelvan o paralelo tienen que ponerle vasopresores si es que esta con
hipotensión, cuando va saliendo se les va retirando, porque si no les ponen
vasopresores el pcte se muere y esta es la causa por la cual todavía hay
mortalidad por peritonitis en el mundo.
• Listo, entonces acidosis metabólica fundamentalmente esta relacionada
con el shock séptico. Hay algunas otras causas mas? Si, pero lo que el
cirujano tiene que saber es esto.
 Lee
ALCALOSIS METABÓLICA

Pérdida de ácidos fijos, ganancia de bicarbonato, agotamiento de

potasio.
•Vómito o aspiración gástrica continua
•Obstrucción pilórica
•Administración excesiva de bicarbonato
•Empleo excesivo de diuréticos

• Si un paciente esta con una obstrucción intestinal y esta vomitando

constantemente que tipo de problema tendrá? Alcalosis metabólica.
• Entonces un pcte con obstrucción intestinal con vómitos o aspiración
continua del jugo gástrico lo van a llevar al pcte a una alcalosis
metabólica.
 ¿Cuándo se
produce una.. ACIDOSIS RESPIRATORIA
Retención de CO2 por ventilación alveolar disminuida
•Depresión del centro respiratorio por fármacos
•Lesiones del sistema nervios central
•Enfermedad pulmonar
• Disminuye zona intercambio alveolar NEUMONIA
• Disminuye ventilación ENFISEMA

Entonces lo que ustedes tienen que saber en un pcte quirúrgico: acidosis

metabólica en que casos? En shock.
Y si el pcte esta obstruido? Alcalosis metabólica.
Si un pcte se complica y comienza a tener una neumonía, atelectasia, un enfisema
y no hay un buen intercambio de O2 a nivel pulmonar, que es lo que van a tener?
Acidosis respiratoria.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
• Pérdida excesiva de CO2 por aumento de la ventilación alveolar
• Hiperventilación
• origen emocional
• Por dolor
• Descontrol en la ventilación mecánica
• Encefalitis

Es cuando les dicen que van a desaprobar cirugía, todos empiezan a

agitarse y hacen una alcalosis y otras causas (lee la lista de la
diapos).
Hay pctes que hace alcalosis por estar nerviosos, ten cuidado! A
veces pueden llegar hasta una lipotimia después de una alcalosis
repiratoria.
 Requerimientos H2 O Na K Cl Kcalorías
Basales (Cal)

35 - 55 3 1 3 40 Cal/Kg
ml/kg/Día mEq/Kg/Dí mEq/Kg/Dí mEq/Kg/Dí
a a a

* 1 mEq = 1 mmol

Requerimientos basales, esto lo vamos a trabajar mucho en los hospitales,

chicos miren cuanto necesitamos de agua al día? Entre 30 y 55 ml/kg. Por
ejemplo tomamos lo mínimo 35ml x 70kg = 2450 ml de agua.
Lo mismo con el Na, K, se calcula con las ampollitas y son los dos frascos y
medio que le pasan a los pacientes todos los días, de donde viene eso? Del
requerimiento básico de agua y electrolitos que necesita el pcte.
Este es un cuadro con respecto a los nutrientes.
3 nutrientes básicos: carbohidrato 55%, grasas
25%, proteínas 20%
Si quieres bajar de peso, dieta hiperproteica
180gr de proteína, pero basicamente lo que
necesitamos es esto.
Soluciones Na K mEq/L Ca Mg Cl mEq/L HCO3 Osmolari
mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L dad
mOsm/l

Plasma 140 4,5 5 3 100 25 280-310

Suero Fisiológico 0,9% 154 --- --- --- 154 --- 308

sol Glucosalina Isotónica 77 --- --- --- 77 --- 407

Ringer Normal 145 5,5 6,8 --- 157 --- ---

Ringer Lactato 142 4,5 6,5 --- 114 28 ---

Kalium 27 --- --- --- --- --- ---

• La composición del suero fisiológico que es bien parecida a la del plasma.

Entonces cual es la solución isoosmolar por excelencia? Es el ClNa al
0,9%
Secreción / Pérdidas por: Vol. ml/24 Hs. Na mEq/L K mEq/L Cl mEq/L HCO3 mEq/L

Saliva 1500 10 26 10 30
Jugo Gástrico-Sonda NG 1500 60 10 130 ---
Duodenal ----- 140 5 80 ---
Jugo Pancreático 800 140 5 75 115
Bilis - Sonda "T" 800 145 5 100 35
Ileon 3000 140 5 104 30
Colon 2000 60 30 40 ---
Sudor ----- 45 5 58 ---
Liq. Cefaloraquideo ----- 141 3 127 23
Diarrea ----- 90 80 110 ---
Quemaduras ----- 140 5 110 ---
Orina 1500 60 40 100 ---
Heces 200 ml por deposición --- --- --- ---

Esto es con respecto a las perdidas por la saliva, jugo gástrico,

duodeno…
NUTRICION
ENTERAL
PARENTERAL
Listo , agua y electrolitos ya sabemos lo básico, ahora vamos por la
parte nutricional. Cuanto tiempo pueden tener a sus pacientes en
NPO? 1 año? 2 años? Menos? Llega un momento en que ustedes
dicen ya no, este paciente necesita nutrición, ahí viene el concepto
de la nutrición enteral que es utilizando el tubo digestivo y la
nutrición parenteral viene a ser por las vías que puede ser
periférica o central
NUTRICION ENTERAL
Lee
INDICACIONES
• Mal estado nutricio o desnutrición .
• Tracto gastrointestinal funcional.
• Imposible ingerir nutrimentos.

CONTRAINDICACIONES
• Obstrucción intestinal.

Y hay pctes que tienen por ejemplo un síndrome orgánico cerebral y

el pcte no quiere comer, alzheimer, cierra la boca y no comen,
entonces ahí se tiene que usar otra forma, pcte en UCI así le
pongan lo que quieran no van a comer, entonces esas son
situaciones donde es imposible que pueda comer un pcte.
DESVENTAJAS
• Costo
• Trastornos de la flora bacteriana
• De la barrera intestinal
• Otros : Diarrea (Fibra + Probióticos)

Desventajas, el costo efectivamente la nutrición enteral es

mas económica que la parenteral, trastornos de la flora
bacteriana, barrera intestinal, diarrea, probióticos …
TIPOS DE FÓRMULAS
DIETA POLIMÉRICA
• Proteínas de manera intacta
• Carbohidratos oligosacáridos
• Lípidos triglicéridos cadena larga
• Baja osmolaridad
• Densidad calórica es de 1-2 Kcal/ml

Tipos de formulaS hay dietas

poliméricas la típica ensure que se
utiliza bastante es una forma de dar
por vía enteral.
DIETA PEPTÍDICA
• Aporte nitrogenado oligopéptidos
• Carbohidratos : hidrolizados de almidón de maíz
• Grasas : vegetales
• Osmolaridad elevada

La dieta péptida, lee

oligopectidos y pasa..
DIETA ELEMENTAL
• Proteínas en forma de aminoácidos
• Lípidos triglicéridos cadena media
• Carbohidratos: Dextrinas más hidrolizadas
 VÍAS DE ACCESO
TRES MEDIOS:
 Sonda nasogástrica o nasoyeyunal
 Gastrotomía
(Percutánea endoscópica,
radiológica percutánea,
quirúrgica abierta y
laparoscópica)
 Yeyunostomía
Tres medio para que ustedes puedan dar una nutrición: sonda nasogástrica,
gastrotomia y yeyunostomia en su practica de técnica operatoria van hacer
gastrectomía, yeyunostomia ¿Qué quieres decir? Que el paciente esta
imposibilidado de comer por lo tanto le tiene que poner una sonda que pasa
por la nariz al estomago y se va al intestino esa es la sonda nasoyeyunal o
dicen ustedes NO! A ese paciente ya nada de sonda le hago hueco en el
estomago y ahí una sonda es la gastrostomía o mejor al intestino de frente se
llama yeyunostomia estas son formas de dar nutrición enteral
 INTRAGÁSTRICA
 1ª Opción (nasogástrica)
 Bien tolerada
 No mayor a 4 semanas
 Reflejo de vómito intacto
 EEI competente

La primera opción siempre es una sonda nasogástrica, son bien toleradas y

no mayor de 4 semanas, el Reflejo de vómito intacto y el esfínter esofágico
inferior competente.
¿Qué quiere decir? Ustedes ponen una sonda nasogástrica no puede
pasar de 4 semanas ósea un mes ¿porque? Porque cuando pasa la sonda
y esta es gruesa tiene mas o menos de 14-16 french esa sonda hace que
el esfínter esofágico inferior este entre abierta y hay riesgo de reflujo y el
paciente se puede aspirar, entonces cuando tienen una sonda nasogástrica
puesta hay mucho riesgo de aspiración, ahora una alternativa a la sonda
nasogástrica es una sonda nasoyeyunal que es mucho mas delgadita y va
de frente al intestino entonces no hay mucho reflujo esa es la forma de una
sonda nasoyeyunal.
COMPLICACIONES
 Irritación en el trayecto
 Colocación en árbol traqueobronquial
 Broncoaspiraación
 Lesión traumática de fosas nasales, faringe o esófago

Paso diapo…
ACCESO NASOENTERAL
1. Nasoduodenal
2. Nasoyeyunal
Se emplea cuando no se puede alimentar por el estómago. Gran
utilidad en enfermo crítico.
Las más usadas tienen punta de tungsteno.
INDICACIONES
• Gastroparesia
• Riesgo de aspiración

Miren esta es la sonda nasoyeyunal

es mas delgada(A, señala esa A
sonda) agrega nasoduodenal,
nasoyeyunal.
 Otras:
 Bengmark Flo-Care
El paso por duodeno se logra solo el 30% por eso es necesario
instalar bajo visión endoscópica.

Lo paso…y dice que

son algunos estudios
hasta nutrición
parenteral .
 Lo paso..
TÉCNICA DE ALIMENTACIÓN

Estudios han demostrado que una alimentación enteral temprana,

en las primeras 48 Hrs, disminuye complicaciones .

El apoyo enteral temprano en postraumatizados reduce intolerancia

gástrica y neumonía nosocomial en comparación con los que la
recibieron 24 Hrs después.

Ann Surg 1992;216:172-183

Clin Nutr 2004;23(4):527-532

 Una vez indicada se requiere admón. Gradual hasta lograr los
requerimientos particulares.

SE VALORA
1. Vía de acceso
2. Calibre de la sonda
3. Volumen requerido
4. Tolerancia grastrointestinal
5. Situación clínica del enfermo

Lo paso..
1. INFUSIÓN CONTINUA: cuando se inicia apoyo enteral por sonda
y perdura instalada 24 Hrs.

1. INTERMITENTE: individuos conscientes y que pueden

permanecer en posición erguida 1 Hr o 2 luego de la dieta para
minimizar aspiración.(Bolos: 200-400 ml/30-40 min c/3-4 Hrs)

Lo paso..
CONTROL

1. CLÍNICO
2. PARACLÍNICO
Sobre las medidas antropométricas y bioquímicas para valorar el
aporte.

RETIRO DEL APOYO

Cuando el paciente sea capaz de cubrir sus requerimientos vía oral o
intolerancia a la parenteral.

Lo paso..
COMPLICACIONES
Se presentan en el 10-15% de los pacientes.

MECÁNICAS
 Vía acceso, tamaño, material y permananecia.
 Irritación
 Desplazamiento y obstrucción
 Obstrucción
 Perforaciones
 Fístulas
 Deglución completa Lo paso..
METABOLICAS
• Raras
• Deshidratación hipertónica
• Hipoglucemia
• Trastornos electrolíticos
• Hiperhidratación

Lo paso..
 NUTRICION PARENTERAL
Y la otra opción es hacerle un procedimiento quirúrgico o
endoscópico, una gastrectomía o una yeyunostomia la
gastrectomía lo puede hacer el gastroenterólogo o el
cirujano y la yeyunostomia solo el cirujano el
gastroenterólogo no puede entrar a intestino y hacer una
yeyunostomia exclusiva del cirujano.
Entonces si yo les pregunto ¿Cuál es mejor? En nutrición
cual creen que sea mejor, parenteral o enteral?
ENTERAL(al natural) usando lo natural lo normal para el
cuerpo, utilizando el tubo digestivo para que ustedes
puedan nutrir a un paciente lo ideal es usar el tubo
digestivo cuando ya no pueden usar el tubo digestivo tiene
que entrar recién a la nutrición parenteral.
 FORMULA PARENTERAL
1. Nutrición parenteral periférica NPP
2. Nutrición parenteral total NPT
SE DIFERENCIAN EN:
• Contenido de glucosa y aminoácidos
• Fuente calórica (glucosa vs lípidos)
• Frecuencia de administración de lípidos
• Horario de infusión
• Complicaciones potenciales

La nutrición parenteral es súper sencilla hay nutrición parenteral

periférica(parcial) o total, nutrición parenteral total tiene que entrar por un
catéter venoso central de frente a la subclavia llega a la cava y a la aurícula
y listo, la periférica es parcial no es completa esa nutrición por eso se dice
nutrición parenteral total, nutrición parenteral periférica o nutrición
parenteral parcial una va por las venas externas y otra va de frente a la via
sistémica?... Lee las diferencias.
 • Evita complicaciones relacionadas con el acceso venoso central
NPP
• Su administración es más segura
• Indicada en compromiso de la función intestinal que requieren
nutrición menos de 14 días ( si ustedes van ha nutrir al paciente
menos de 14 días UNA PERIFÉRICA)
ADMINISTRACIÓN
Catéter intravenoso periférico calibre 18 o catéter central insertado
periféricamente.
Al paciente que realmente necesita se puede poner una parenteral total pero
la mayoría va bien con una nutrición parenteral periférica …. lee. Y agrega lo
de cursiva.
y si van ha tener a un paciente que no puede comer no puede utilizar el tubo
digestivo por ejemplo un síndrome de intestino corto un paciente que sacaron
todos lo intestinos y sacaron un pedacito de yeyuno ese paciente va ha
necesitar una nutrición por mucho tiempo que nutrición utilizaran? Tiene que
ser total con catéter por el tiempo que sea necesario.
Menos de 14 días periférico, mas de 14 días ya tiene que pensar en una
nutrición parenteral total lee la administración.
 COMPLICACIONES

• Mantenimiento adecuado del acceso venoso (flebitis)

• Traslado del catéter a otros sitios
• Infección en el 5% de los casos

Complicaciones, la
complicación mas
importante son las
flebitis y lee.
 NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL

• Pacientes que no pueden obtener nutrientes a través del tubo

digestivo.
• Desnutrición severa preoperatoria.
• Tratamiento adecuado es 7-10 días y solo 2-3 en el posoperatorio.

Lee todo…y agrega este cuadro se aplica por ejemplo un paciente

que tiene desnutrición severa y tiene un cáncer en cabeza de
páncreas va ha entrar a una Wipple , paciente tiene 1.5 de albumina
desnutrido, caquexico.
entonces ¿que hacen? Nutrición parenteral total por 7- 10 días y con
combinación de 2- 3 días y listo, lo han optimizado para poder
operar.
¿Cuál es la forma de optimizar a un pcte desnutrido para una
intervención quirúrgica rápida? PARENTERAL TOTAL YA!
 SOLUCIONES PARA NPT
• Generalmente contienen 3 a 1 componente proteico como a.a.(8.5 a
10% por volúmen; 4 Kcal/g), glucosa (más 65%, 3.4Kcal/g), aceite de
soya o cártamo(20%, 9Kcal/g)

• 1lt de solución NPT contiene 500 ml glucosa al 50% y 500 con 8.5%
a.a. Y proporciona 1000Kcal y 6.8 de nitrógeno.

Lee..
ADMINISTRACIÓN NPT
• CVC(catéter venoso central)
• Subclavia es bien tolerado.
• Porcentaje de infección es bajo comparado con la vena femoral o
yugular interna.
• Nutrición gradual 1000Kcal las primeras 24 Hrs y aumenta
500Kcal/día hasta alcanzar la meta.

Lee..
CHICOS, QUE MENSAJES TENEMOS QUE TENER:
1) Todo cirujano tiene que saber y conocer el equilibrio acido base, balance
hidroelectrolítico, nutrición.
En nuestras indicaciones diarias esta ponerle según los requerimientos del pcte
dextrosa, sodio, calium con el objetivo de darle agua y los electrolitos para que
exista un adecuado balance.
Hemos visto los trastornos tanto de volumen, composición de los electrolitos, de la
concentración también son la hiper y la hiponatremia.
2) Otro concepto que tenemos que tener es : de que si nuestro pcte va ha estar
muchos días sin nutrirse tenemos que darle un soporte nutricional ¿Cuánto tiempo
es el limite que nosotros debemos empezar la nutrición ? Depende de cada caso
pero mas o menos es entre 7 y 10 días que un pcte puede estar sin comer, porque?
Porque entre 7 y 10 días es donde se agota el glucógeno hepático y el glucógeno
de los músculos cuando ya se acaba estas reservas el pacte empieza a entrar en
una serie de carencias.
En un pcte en periodos largos de inanición, ustedes piensan en soporte nutricional
¿Cuál es mejor? El enteral y en que momento le quitan la nutrición enteral al pcte?
Cuando el pcte vuelve ha utilizar todo su aparato digestivo, cuando ya mastica.
¿Qué momento se suspende la nutrición enteral, parenteral? Cuando el pcte esta
comiendo pero ustedes van ha ver el pcte esta fistulizado, le hicieron las
anastomosis todo, le empiezan ha dar de comer le dan nutrición de soporte le
quitan porque ya esta comiendo. Y el plazo máximo es de 2 días comiendo bien y le
quitan.