INSUFICIENCIA HEPATICA

Q.F. ENRIQUE URRA CASTRO

 Funciones principales del hígado

Metabolismo energético Síntesis proteica

Solubilización Detoxificación
HIGADO

Transporte Depuración de bacterias

Almacenamiento
Generalidades

• La insuficiencia hepática o fallo hepático es la

incapacidad del hígado para llevar a cabo su
función, como parte de la fisiología normal.

• Aguda

• Crónica
 Manifestaciones clínicas de la falla hepática

• Ictericia

• Pigmentación amarillenta de la
piel y escleras

• Valores elevados bilirrubina

• Anormalidades en la
formación, transporte,
metabolismo y excreción de
bilirrubina

Bilirrubina directa: 0 a 0.3

mg/dL
Bilirrubina total: 0.3 a 1.1
mg/dL
 Manifestaciones clínicas de la falla hepática

• Colestasis
• Disminución o interrupción del flujo de bilis

• Originadas dentro o fuera del hígado

• Signos: ictericia y coluria, esteatorrea, heces descoloridas

Manifestaciones clínicas de la falla hepática

• Hepatomegalia

• Indicador de enfermedad hepática

• Si el crecimiento se produce de forma repentina, el

hígado duele al tacto

• No produce síntomas, pero si el aumento de volumen es

excesivo puede causar malestar abdominal o una
sensación de saciedad
 Manifestaciones clínicas de la falla hepática

• Hipertensión portal
• Presión anormalmente alta en la vena porta

• Volumen de sangre o incremento de la resistencia

• Desarrollo de vasos colaterales (venas varicosas)

 Manifestaciones clínicas de la falla hepática

• Ascitis
• Acumulación de líquido en la cavidad abdominal

• Líquido sale de la superficie del hígado y del intestino

• Causas: hipertensión portal, permeabilidad de los vasos

sanguíneos, retención de líquidos por los riñones y
alteraciones hormonales
 Manifestaciones clínicas de la falla hepática

• Encefalopatía hepática
• Deterioro de la función cerebral debido al aumento en la
sangre de sustancias tóxicas

• Comunicaciones porto-sistémicas y alteración en la

depuración hepática de metabolítos nitrogenados.

• Sustancias implicadas: Amonio, GABA, falsos

neurotransmisores, glutamato, manganeso y zinc.
Manifestaciones clínicas de la falla hepática

• Piel

• Telangiectasias

• Prurito

• Manchas cutáneas

• Palmas enrojecidas
Manifestaciones clínicas de la falla hepática

• Sangre

• Anemia

• Leucopenia

• Trombocitopenia

• Coagulopatías
 Estudio de la función hepática

• Pruebas bioquímicas son Limitaciones de las pruebas

útiles en: bioquímicas:
• Detectar la presencia de Pueden ser normales en
enfermedad hepática pacientes con enfermedades
hepáticas graves y anormales en
• Distinguir algunos tipos de individuos con trastornos que no
trastornos del hígado afectan el hígado

• Valorar la magnitud de una Rara vez sugieren un diagnóstico

lesión hepática conocida específico

• Vigilar la respuesta al Las pruebas de laboratorio tan

tratamiento sólo miden un número limitado
de las funciones del hígado
Estudio de la función hepática

• Bilirrubina:

• Resultado de la lisis de los glóbulos rojos

• BR no conjugada (indirecta) – BR conjugada (directa)

• BR transportada al hígado

• Segregada a la bilis y el intestino

Bilirrubina directa: 0 a 0.3 mg/dL

Bilirrubina total: 0.3 a 1.1 mg/dL
Estudio de la función hepática

• Hiperbilirrubinemia no conjugada (BR indirecta > 85% de la

BR total)

• Aumento en la producción de bilirrubina

• Rara vez se debe a enfermedad hepática

• Puede observarse principalmente en los trastornos

hemolíticos y en algunas enfermedades genéticas
Estudio de la función hepática

• La hiperbilirrubinemia conjugada (BR directa > 50% de la BR total).

• Defectos hereditarios o adquiridos de la excreción hepática.

• El paso limitante del metabolismo de la bilirrubina no es la

conjugación, sino el transporte.

• El aumento de la fracción conjugada puede verse en cualquier

tipo de enfermedad hepática.

• Tiene significado pronóstico en la hepatitis alcohólica, cirrosis

biliar primaria e insuficiencia hepática aguda.
Estudio de la función hepática

ENZIMAS SERICAS

1) Enzimas cuya elevación sérica refleja lesión de los hepatocitos

2) Enzimas cuya elevación sérica refleja colestasis

3) Enzimas que no siguen con exactitud ninguno de estos patrones

Estudio de la función hepática

• ALT (alanino aminotransferasa) GPT (transaminasa glutámico

pirúvica)

• Localización principalmente en el hígado

• Se considera que la ALT es mucho más específica de daño

hepático

• Rango: 0-45 UI/L

Estudio de la función hepática

• AST (aspartato aminotransferasa) GOT

(transaminasa glutámico oxaloacética)

• Hígado, músculo cardiaco, músculo esquelético, riñones,

cerebro, páncreas, pulmones, leucocitos y eritrocitos

• Menos especificidad

• Rango: 0-35 UI/l

Estudio de la función hepática
GPT – GOT

• Valores de hasta 300 U/L son inespecíficos.

• Elevaciones intensas (1 000 U/L) casi exclusivamente en los

casos de lesión hepatocelular extensa

• Trastornos hepatocelulares agudos la GPT ≥ GOT

• Una relación GOT:GPT >2:1 es sugerente, mientras que una

>3:1 hace muy probable una hepatopatía alcohólica
Estudio de la función hepática

• Enzimas que reflejan colestasis

• Fosfatasa alcalina, 5'-nucleotidasa y glutamiltranspeptidasa gamma

(GGT)

• La elevación sérica de la GGT es menos específica de colestasis

• Elevaciones de fosfatasa alcalina de origen hepático no es totalmente

específica de colestasis, incremento inferior a tres veces el puede
observarse en casi cualquier tipo de enfermedad hepática

GGT: 30-50 IU/L

Fosfatasa alcalina: 45 - 145 UI/L (en niños los valores suelen ser mayores)

5'-nucleotidasa: 2 – 17 UI/L
Estudio de la función hepática

• Albumina
• Síntesis casi exclusiva en hepatocitos

• No es un buen indicador de disfunción hepática aguda o leve

• En la hepatitis valores por debajo de 3 g/100 ml deben hacer pensar

en hepatopatía crónica

• La hipoalbuminemia es más frecuente en los trastornos hepáticos

crónicos

• Pacientes con ascitis, la síntesis puede ser normal o incluso estar

elevada ( Alto Vd)

• Rango: 38-50 g/L

Estudio de la función hepática

• Tiempo de protrombina

• Los factores de la coagulación se producen

exclusivamente en los hepatocitos (Excepto el VIII)

• Tiempo de protrombina sérico mide en conjunto los

factores II, V, VII y X

• Déficit de vitamina K
Estudio de la función hepática

• Otras pruebas

• Globulinas séricas

• Biopsia hepática

• Ecografía
Falla hepática aguda

Trastorno de la función del hígado, de inicio súbito caracterizado por la

aparición de encefalopatía hepática dentro de las 8 semanas desde el
inicio de un cuadro de ictericia, en ausencia de daño hepático previo.
Etiología
Manifestaciones clínicas

Por definición, los pacientes con insuficiencia hepática aguda tienen una
lesión aguda grave del hígado (demostrado por anomalías en las
pruebas hepáticas) con signos de encefalopatía hepática y un tiempo de
protrombina prolongado (INR ≥ 1.5).
Otras manifestaciones clínicas pueden incluir ictericia, hepatomegalia y
sensibilidad en el cuadrante superior derecho.

Dolor en el hipocondrio derecho Fatiga / malestar

Prurito Letargo

Ictericia Anorexia

Distensión abdominal por ascitis Náuseas y / o vómitos

Signos de hipertensión endocraneana
 Hipertensión sistólica
 Bradicardia
 Tono muscular aumentado, opistótonos, posturas de
descerebración
 Anomalías pupilares (respuesta lenta o ausente a la luz)
Diagnóstico

• Aminotransferasas elevadas

• Encefalopatía hepática

• Tiempo de protrombina prolongado

• Además la evaluación de estos pacientes debe incluir:

fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transpeptidasa [GGT],
bilirrubina total y directa, albúmina.
Manejo general del paciente

• Identificar el agente causante

• Ingreso al paciente a UCI (estricto monitoreo

general)

• Derivación a centros donde se disponga de

trasplante hepático
Manejo específico

FHF por paracetamol

• N-acetilcisteína

• Dosis iv es 150 mg/kg en 60 minutos, luego en infusión

continua (12,5 mg/kg/h por 4 h, luego 6,25 mg/kh/h)

• Dosis oral es 140 mg/kg inicial, seguida de 70 mg/kg cada

4 h.
 Manejo específico

Edema cerebral
• Elevación de la cabeza de 30º

• Manejar la agitación

• Tratar el dolor con opiáceos (fentanyl)

• Monitoreo de la presión intra-craneana (PIC)

• Manitol

• Barbitúricos

• Inducción de hipotermia (32-33 ºC): soluciones salinas hipertónicas o

indometacina
 Manejo específico

Infecciones

• La sepsis afecta hasta el 80% de los casos de FHA y causa la muerte

en 11%

• Cocáceas gram positivas (70%), siendo S. aureus el más frecuente

(36%). Le siguen los bacilos gram negativos, especialmente E. coli

• La infección por hongos se detecta aprox. en un tercio de los

enfermos (Candida)

• La tendencia actual: uso precoz de antibióticos de amplio

espectro
 Manejo específico

Coagulopatías

• Prolongación del TPT (I, II, V, VII, IX y X)

• Administración de vitamina K

• Plasma: si hay sangrado activo o antes de un procedimiento invasivo

• Factor VII recombinante

• Transfusiones sanguíneas

• Inhibidores H2 y omeprazol
 Manejo específico

Manifestaciones cardiovasculares y respiratorias

• Hipotensión por baja resistencia periférica y aumento del

gasto cardíaco

• Uso de volumen, drogas vasopresoras

• Ventilación mecánica
 Manejo específico

Cambios metabólicos

• Corregir hipoglicemia

• Suplementos de tiamina

• Corregir alcalosis respiratoria de origen central, acidosis

metabólica

• Corregir hipofosfemia, hipocalcemia, hiponatremia e

hipomagnesemia
 Daño hepático crónico

• Injuria persistente al parénquima hepático

• Morfológico

• Funcional

Fibrosis y regeneración
Inflamación y necrosis
nodular (cirrosis)
Clasificación

• Hepatitis crónica: daño hepatocelular delimitado

pero persistente y una reacción inflamatoria
crónica.

• Cirrosis: alteración difusa del hígado con fibrosis y

formación de nódulos, ambos fenómenos derivados
de necrosis e inflamación previos.
Therapeutics and Clinical Risk Management 2014:10 295–303,
Therapeutics and Clinical Risk Management 2014:10 295–303,
Clasificación pronostica de Child-Pugh
Hepatitis crónica

• Autoinmunidad (Hepatitis autoinmune)

• Hepatitis C

• Hepatitis B

• Drogas: Nitrofurantoína, Metildopa, Metotrexato.

Hepatitis crónica

Hepatitis autoinmune

• Afecta preferentemente a mujeres

• Síntomas generales: como astenia y adinamia, síndrome febril y

poliartralgias.

• Manifestaciones extrahepáticas: tiroiditis crónica con hipotiroidismo,

síndrome de Sjögren, anemia hemolítica, artritis, esclerodermia y
vasculitis.

• Tratamiento:
• Prednisona: 0,5 mg/kg
• Azatioprina: 1-2 mg/kg
Hepatitis crónica

Hepatitis por virus C

• Principal causa de hepatitis crónica

• La principal forma de contagio es la vía parenteral

• Su forma de presentación más frecuente es asintomática

• Tratamiento:

• PEG Interferón y Ribavirina (800-1.200 mg/día).

Hepatitis crónica

Hepatitis por virus B

• 5-10% de los pacientes con hepatitis aguda B desarrollarán hepatitis

crónica

• Estrecha relación entre esta infección y conductas de riesgo

• Tratamiento:

• PEG Interferón

• Análogos de nucléosidos (lamivudina, el adefovir, el entecavir y la

telbivudina)
Hepatitis crónica

Hepatitis por drogas

• Actualmente son una causa infrecuente de hepatitis crónica

• El laboratorio no tiene características especiales, sin que existan

marcadores diagnósticos

• Hay que excluir otras causas de hepatitis crónica, antes de plantear el

diagnóstico de hepatitis por fármacos
Daño hepático por alcohol

• El alcohol es por sí mismo un directo hepatotóxico

• La hepatopatía alcohólica comprenden tres lesiones

importantes:

• Esteatosis hepática

• Hepatitis alcohólica

• Cirrosis
MELD = 3.78[Ln bilirrubina (mg/dL)] + 11.2[Ln INR] + 9.57[Ln creatinina
(mg/dL)] + 6.43

40 o más — 71.3%
30–39 — 52.6%
20–29 — 19.6%
10–19 — 6.0%
<9 — 1.9%
Hepatology, 2010, 51(1):307–328.
Daño hepático por alcohol

TRATAMIENTO

• Abstinencia: mejora las características histológicas de la lesión hepática,

reducir la presión portal y disminuye la progresión a cirrosis.

• Naltrexona – Acamprosato – Disulfiram?

• Los pacientes con hepatitis alcohólica deben ser evaluados para detectar
deficiencias nutricionales

• Los pacientes con enfermedad grave y sin contraindicaciones de uso de

esteroides se recomienda prednisolona 40 mg/día durante 28 días.

Hepatology, 2010, 51(1):307–328.

Hepatology, 2010, 51(1):307–328.
 DAÑO HEPATICO POR ALCOHOL

TRATAMIENTO

• Los pacientes con enfermedad severa y contraindicaciones al

tratamiento con esteroides podría ser considerado el uso de
pentoxifilina.

• Otras terapias:
• Suplementos nutricionales
• Antioxidantes
• PTU
• Infliximab
• MARS

Hepatology, 2010, 51(1):307–328.

Hepatology, 2010, 51(1):307–328.
Hepatology, 2010, 51(1):307–328.
Cirrosis hepática
• Es el resultado final del daño crónico al hígado causado por
hepatopatías crónicas.

• Distorsión irreversible de la arquitectura hepática.

Complicaciones de la cirrosis hepática

ASCITIS

• Primer signo de descompensación

• mal pronóstico, sobrevida a los cinco años inferior al 50%

• Tratamiento:

• Restricción de sodio y uso de diuréticos

• Paracentesis evacuadora
SÍNDROME HEPATORENAL
Complicaciones de la cirrosis hepática

SINDROME HEPATORRENAL

• Se desarrolla en pacientes con

cirrosis hepática avanzada

• El SHR= activación de los sistemas

vasoconstrictores supera a los
mecanismos vasodilatadores

• Tratamiento:
• Aumento de volumen plasmático
• Descenso de la presión portal
• Trasplante hepático
• El uso de vasoconstrictores es
actualmente la mejor estrategia
para el manejo médico del SHR.

• Vasoconstricción a nivel esplácnico

• Aumentar de PA a nivel sistémico

• Disminución de la actividad de los

sistemas vasoconstrictores
endógenos y aumentar el flujo
renal efectivo
Complicaciones de la cirrosis hepática

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA

• Infección del líquido ascítico, en ausencia de un foco

infeccioso intraabdominal

• Factor predictivo de elevada mortalidad a mediano plazo

• Tratamiento

• El control hemodinámico, la prevención de complicaciones

• Tratamiento antibiótico empírico

Complicaciones de la cirrosis hepática

ENCEFALOPATIA HEPATICA

• Trastorno funcional y reversible del sistema nervioso

• Incapacidad del hígado para detoxificar ciertas sustancias

con actividad cerebral

• Tratamiento
• Dieta hipoproteíca
• Lavado intestinal
• Disminución de flora colónica (lactulosa, neomicina, rifaximina)