1

TBC- TRATAMIENTO
SUBPOBLACIONES BACILARES :
ACTIVIDAD SELECTIVA DE LAS DROGAS

Isoniacida
Estreptomicina
Rifampicina
EXTRACELULAR Etambutol

Pirazinamida
Moderada
Rifampicina
INTRACELULAR multiplicación lenta
pH ácido Isoniacida.

LESIONES
Escasa Rifampicina
CASESOSAS multiplicación Isoniacida
esporádica
FOCOS
FIBROTICOS O Escasa o Inmunidad
CALCIFICADOS sin multiplicación del
Huésped
MECANISMO DE ACCION

ACCION BACTERICIDA PRECOZ:

Destruye grandes cantidades de
bacilos de metabolismo activo.

ACCION ESTERILIZANTE:
Destruyen bacilos semidurmientes
de metabolismo lento o intermitente,
los llamados persistentes.

ACCION DE PREVENCION
DE APARICION DE
RESISTENCIA
 ACTIVIDAD DE FARMACOS ANTITUBERCULOSOS
EFECTO PREVENCIÓN
FÁRMACO BACTERICIDA DE ESTERILIZACIÓN
TEMPRANO RESISTENCIA

Isoniacida Muy alto Alto Intermedio

Rifampicina Intermedio Alto Muy alto

Pirazinamida Bajo Bajo Alto

Estreptomicina Intermedio Intermedio Intermedio

Etambutol Intermedio-Alto Intermedio Bajo

QUIMIOTERAPIA BIFÁSICA

Población bacilar

1 2 3 4 5 6

FASE INICIAL INTENSIVA FASE DE CONSOLIDACIÓN

 Bactericida  Esterilizante
 4 A 5 drogas  Menor número de drogas
 Administración diaria  Administración intermitente
 DROGAS
ANTITUBERCULOSAS

DROGAS DROGAS
PRINCIPALES SUBSIDIARIAS
DE PRIMERA LINEA DE SEGUNDA LINEA
O MAYORES O MENORES

QUIMIOTERAPICOS ANTIBIOTICOS QUIMIOTERAPICOS ANTIBIOTICOS

ISONIAZIDA RIFAMPICINA ETIONAMIDA CICLOSERINA

ACIDO PARA-
PIRAZINAMIDA ESTREPTOMICINA KANAMICINA
AMINOSALICILICO

ETAMBUTOL CAPREOMICINA
 ESQUEMA 1 : 2RHZE / 4R2H2
9

Indicación:
 Pacientes nuevos, con TBC pulmonar, con
confirmación bacteriológica por Baciloscopía
BK (+), o cultivo (+)
 Pacientes nuevos, con TBC extrapulmonar
confirmada bacteriologicamente : BK +
 Casos con formas de TBC extrapulmonar de gran
severidad con mal pronóstico: Meningoencefalitis
TBC, TBC miliar, TBC renal y TBC Osteo-articular con
compromiso de columna (Mal de pott) o de grandes
articulaciones
 ESQUEMA 1 : 2RHZE / 4R2H2
10

DURACION : 6 meses ( 82 dosis )

FASES DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL por enfermo

RIFAMPICINA – 300 mg
2 cápsulas R x 300 mg = 164
2 meses ( Diario, menos ISONIACIDA – 100 mg cáp
1ra. 50 dosis ) domingos y 3 tabletas H x 100 mg = 706
feriados PIRAZINAMIDA – 500 mg tab.
3 tabletas
ETAMBUTOL – 400 mg Z x 500 mg = 150
tab.
E x 400 mg. 150
RIFAMPICINA – 300 mg tab

2da 4 meses 2 veces 2 cápsulas

( 32 dosis) x semana ISONIACIDA – 100 mg
8 tabletas
En enfermos con < 50 kg. , la dosis se administran en relación al peso del paciente .
La S se usará en < 7 años con Dx. de MEC TBC o TBC generalizada , como medicamento alternativo al Etambutol.
 ESQUEMA 1 : 2RHZE / 4R2H2
11

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS

EN DOSIS DIARIA

EDAD ISONIACIDA RIFAMPICINA ETAMBUTOL PIRAZINAMIDA

< 14 Años 10 mg/kg 10 mg/kg 20 mg/kg 25 mg/kg

> 15 Años 5 mg/kg 10 mg/kg 20 mg/kg 25 mg/kg

Dosis máxima 300 mg/kg 600 mg/kg 1.2 gr. 1.5 gr.

NOTA : No usar ETAMBUTOL en niños < 7 años

 ESQUEMA 1 : 2RHZE / 4R2H2
12

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS

EN DOSIS BISEMANAL

EDAD ISONIACIDA RIFAMPICINA

< 14 Años 15 mg/kg 10 mg/kg

> 15 Años 15 mg/kg 10 mg/kg

 ESQUEMA PARA PACIENTES VIH +
2RHZE / 7R2H2 13

DURACION : 9 meses ( 106 dosis )

FASES DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL por enfermo

RIFAMPICINA – 300 mg
2 cápsulas
ISONIACIDA – 100 mg R x 300 mg = 212
2 meses ( Diario, menos 3 tabletas cáp
PIRAZINAMIDA – 500 mg
1ra. 50 dosis ) domingos y feriados 3 tabletas H x 100 mg = 598
ETAMBUTOL – 400 mg tab.
3 tabletas Z x 500 mg = 150
tab.
E x 400 mg. 150
RIFAMPICINA – 300 mg tab
2 cápsulas
2da 7 meses 2 veces ISONIACIDA – 100 mg
( 56 dosis) x semana 8 tabletas

En enfermos con < 50 kg. , la dosis se administran en relación al peso del paciente .
Para los pacientes con TBC antes tratados: recaídas, abandonos, recuperados y fracasos a los esquemas 1, 2, 2 reforzado, se
aplicarán los esquemas establecidos por el PCT.
 QUIMIOPROFILAXIS
CONTACTOS DE 0 a 14 AÑOS 15
DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS PULMONAR CON
FROTIS POSITIVO ( + )

INDICADO :
• Contacto de 0 a 14 años, de pacientes con TBC pulmonar
con frotis positivo (+).
• Se le realizará examen médico, al inicio del tratamiento.
• Si no se diagnostica enfermedad TBC administrar
Quimioprofilaxis. Solo por 1 vez..
DURACION : 6 meses
DOSIS :
• ISONIAZIDA : 5mg / kg de peso / día, en 1 sola toma .
• La forma de administración es supervisada: familiar o
Personal de salud (control y entrega semanal )
 ESQUEMA REFERENCIAL DE
RETRATAMIENTO PARA 16

TUBERCULOSIS PULMONAR
MULTIRESISTENTE
INDICADO :
• Exclusivamente para los pacientes con TBC pulmonar BK +,
• Que han fracasado a los Esquemas primario y secundario, en
condiciones de tratamiento regular y supervisado,
• Tienen cultivos positivo como confirmación del fracaso en los
tratamientos recibidos y que cumplan con los criterios de
inclusión.
• Sólo será indicado por el Comité de Evaluación de
Retratamientos (CER).
DURACION : 18 meses
Definición de MDR-TB 17

 Drogo resistencia adquirida: Paciente que ha recibido tratamiento de TBC

por más de un mes.
 Drogo resistencia primaria: Paciente con MDRTB sin tratamiento previo.
 Multidrogo-resistencia: Resistencia a por lo menos Isoniazida y
Rifampicina.
VIH/SIDA y Tuberculosis 18

Quimioprofilaxis
 INH por 6 meses: reduce riesgo de TBC en 70% entre personas
VIH + con PPD +
 RFP y PZ 2 veces por semana por 2 meses + INH 3 veces por
semana por 6 meses son igualmente efectivas.
 Actualmente se recomienda INH diaria o 2 veces por semana
durante al menos 9 meses
TRATAMIENTO DE TB-MDR 19

 La mejor opción es el retratamiento

individualizado,
 no siempre se cuenta con pruebas de
sensibilidad en el momento de la decisión
terapéutica,
 la necesidad de esquemas de tratamiento
intermedios empíricos, denominado en el Perú
como esquema estandarizado de retratamiento
o esquema empírico de retratamiento.
 TRATAMIENTO ESTANDARIZADO 21

 Parafracasos de esquema I o II sin prueba

sensibilidad
 NT contacto documentado de TB MDR-S
 Dx.TB activa y antecedente de 2 tratamiento
sin prueba de sensibilidad
 Esquema I ó II, sospecha de fracaso
TRATAMIENTO ESTANDARIZADO 23

Drogas y dosis:
 Kanamicina: 15 mg/kg/día, hasta tener 6
cultivos negativos.
 levofloxacino 750mg/ día
 Etionamida 15 – 20 mg/kg/día
 Pirazinamida 30 mg/kg/día
 Etambutol 25 mg/kg/día
 Cicloserina 15 mg/kg/día
 Acido para-amino salicílico (PAS)
150 mg/kg/día
TRATAMIENTO INDIVIDULIZADO 25

DE ACUERDO A SENSIBILIDAD

 Uso de 5 medicamentos.
 Elección de fármacos:
 1º H, R, Z, E
 2º Aminoglic: stm, kana, capreomicina
 3º Quinolonas: se debe incluir una quinolona
 4º Etionamida, Cicloserina, PAS
 Otros: Amoxicilina / A. clavulan, Claritromicina
DROGAS ANTITUBERCULOSAS DE 27

TERCERA LINEA

 Claritromicina.

 Clofazimine.

 Amoxicilina/Ac. Clavulanico.
 Metronidazol.
 NUEVOS PRODUCTOS 28

FARMACEUTICOS
 Oxazolidinonas.

 Tobramicina inhalada.
 Nitroimidazopiranos.

 Interferon gamma inhalado.

Esquema de Tratamiento para TBC MDR según OMS

 Paso 1: Utilizar algún fármaco del grupo 1 que sea seguro (pirazinamida, etambutol), si un agente de primera
línea tiene alta probabilidad de resistencia, no debe usarse.

 Paso 2: Más un fármaco inyectable del grupo 2 (kanamicina, amikacina, capreomicina o estreptomicina),
agregar el agente inyectable sobre la base de su sensibilidad y el historial de tratamiento, evitar en lo posible
estreptomicina debido a las altas tasas de resistencia y a la mayor incidencia de ototoxicidad.

 Paso 3: Mas una Fluoroquinolona ( Levofloxacina, moxifloxacina y ofloxacina), añadir teniendo en cuenta la
sensibilidad y el historial de tratamiento. En los casos en los que hay resistencia a ofloxacina o sospecha de
XDR-TB utilizar una fluoroquinolona de última generación.

 Paso 4: Agregar un agente bacteriostático de segunda linea oral del grupo 4 ( PAS, cicloserina, terizadone,
etionamida, protionamida), Agregar hasta que haya al menos cuatro drogas que sean efectivas, esto esta
basado en tratamientos previos realizados por el paciente, perfil de efectos adversos y costo.

 Paso 5: Considerar el uso de alguna droga alternativa del grupo 5 (Clofazimina, Linezolid, Amoxicilina-
Clavulánico, altas dosis de isoniacida, Claritromicina, Imipenem-Cilastatina,

 En caso de no encontrar cuatro drogas efectivas para el tratamiento entre los grupos 1-4 se sugiere utilizar al
menos dos drogas del grupo 5 y consultar con un experto en el tratamiento de la MDR-TB.
Management of MDR-TB : A field guide : A companion document to guidelines for programmatic management of drug-resistant tuberculosis : integrated management
of adolescent and adult illness (IMAI). WHO/HTM/TB/2008.402a
Esquema de Tratamiento para TBC XDR según OMS
1. Utilice cualquier fármaco del grupo 1 que pueden ser efectivo.
2. Use un agente de inyectables al cual la cepa es sensible y considere extender su uso (12 meses o si es
posible la totalidad tratamiento). Si la cepa es resistente a todos los agentes inyectables, se recomienda utilizar
uno que el paciente no ha utilizado nunca.
3. Utilice una fluoroquinolona de última generación como moxifloxacina.
4. Use todos los agentes del Grupo 4 que no se han utilizado ampliamente en un
régimen anterior o cualquiera que pueda ser efectivo.
5. Use dos o más agentes del Grupo 5.
6. Considere la posibilidad de altas dosis de tratamiento con isoniazida si la resistencia de bajo nivel es
documentada.
7. Considere la posibilidad de la cirugía adyuvante si hay enfermedad localizada.
8. Asegúrese de fuertes medidas de control de la infección.
9. Tratar el VIH.
10. Proporcionar una vigilancia global y adecuado soporte para facilitar una efectiva adherencia.
REACCIONES ADVERSAS 31

 ISONIACIDA : Neuropatía Periférica.

 RIFAMPICINA : Dermatitis, Fiebre, Trombocitopenia, Hepatitis.
 PIRAZINAMIDA : Hepatitis, hiperuricemia,
 ETAMBUTOL: Neuritis óptica.
 ESTREPTOMICINA :Cefalea, Tinnitus, Nefrotóxica.
Reacciones Adversas 33

 Los niños no requieren recibir vitamina B6 acompañando a la

Isoniacida.
 Si la pirazinamida dá reacciones gastrointestinales puede
usarse el etambutol
 El riesgo de reacciones es mayor en desnutridos crónicos .
 La suspensión Transitoria de medicamentos revierte los
efectos colaterales.
Reacciones Adversas 34

 Se debe de monitorizar las pruebas hepáticas

previamente a la reinstalación del tratamiento.
 El uso de corticoides cumple un rol importante.
 Hacer diferenciación con otras afecciones que
pueden confundir.
 Reevaluar tratamiento concomitante
( casos de inmunosuprimidos )
35
bibliografía 36

 Norma técnica de salud para la atención integral de las personas

afectadas por tuberculosis MINSA, Diciembre 2013.
 Medicine. 2006;9(56):3653-3660.
 Medicine. 2006;9(56):3668-3670
MUCHAS
GRACIAS