DIVERTICULOS ESOFAGICOS Y TRANSTORNOS

MOTORES DEL ESOFAGO

 Generalidades
• La longitud esofágica es variable de
acuerdo con el sexo, edad y talla.
• De 25 cm (25 a 28 cm),
– 5 cm de los cuales corresponden al
esófago cervical,
– 16 a 18 cm al segmento torácico y
– 3 cm al trayecto abdominal.
• El inicio del esófago está a 15 cm de la
arcada dentaria, mientras que el cardias
está a 40 a 45 cm.
• La luz esofágica es virtual y llega a tener un
diámetro en la porción proximal de 2.5 x
1.6 cm y en la porción más distal de 2.5 x
2.4 cm.
• En la serie esofágica se observan tres
estrechamientos:
– la cricoidea en su origen,
– la aórtica y
– la diafragmática
• El esófago es un conducto tubular provisto de
dos capas musculares potentes bien definidas:
• Capa muscular interna del musculo circular
• Capa mas externa longitudinal
Ambas forran una mucosa y submucosa
provistas, la primera de epitelio plano
escamoso no queratinizado y la segunda de
tejido conjuntivo constituido por glandulas,
vasos, y terminaciones nerviosas
 Vascularidad:

• De tipo arterial del esófago superior proviene

de las ramas derivadas de las tiroides
inferiores
• Esófago torácico medio, de vasos directos de
la aorta, bronquiales e intercostales .
• Tercio inferior o abdominal de afluentes del
tronco celiaco
 Inervacion:

• Dos vías:
• 1) intrínseca de los plexos de Meissner y
Auerbach
• 2) extrínseca del nervio vago

Ambas pertenecen al sistema parasimpático con

terminaciones aferentes y eferentes
 Unión faringoesofágica
• Tiene lugar la unión de la musculatura lisa y
estriada de la faringe con la musculatura lisa
esofágica.
• Esta coexistencia de fibras condiciona puntos
débiles que pueden ser sitios de inicio para
divertículos.
• Se forman dos triángulos de debilidad:
el inferior formado por el lecho circular profundo
del esófago con poco significado patológico y
hacia abajo limita con el triángulo superior
de Killian, punto de origen de los divertículos
esofágicos
 Divertiulos:
• Deriva del latín diverticulum, que significa
¨saco o bolsa¨, que se origina de un organo
hueco
• Son evaginaciones saculares formadas por una
varia capas de la pared esofágica, las cuales
sobresalen o protruyen a través de una zona
muscular debilitada hacia los espacios
circunvecinos
• La mayoría debido al aumento de presión
intraluminal por procesos inflamatorios de
ganglios adyacentes
 Generalidades

• Antes se pensaba que el divertículo causaba

anomalía en la motilidad
• La mayoría de los divertículos se deben a
alteración motora primaria o anomalía del EES
o EEI
 Tipos de diverticulos esofagicos:

• 1-Diverticulo faringoesofagico o de Zenker (DZ):

Formado por tres subgrupos con base en la zona
muscular debilitada:
• .-Divertículo de Kilian (mas frecuente)
• .-Divertículo de Killian-Jamieson.
• .-Divertículo de Laimer
• 2-Diverticulo de esófago medio o torácico: localizado
dentro de los 5cm debajo de la Carina
• 3-Diverticulo epifrenico: Segundo mas frecuente.
Localizado últimos 10cm del esófago distal
 Clasificación fisiopatologíca

• Divertículos por pulsión o falsos

– Presión intraluminal elevada por trastorno
de motilidad mucosa y submucosa se
hernien a través de musculatura debil
• Zenker
• Epifrénicos
 Clasificación fisiopatologica

• Divertículos por tracción o verdaderos

–Adherencia de ganglios linfáticos
mediastínicos inflamatorios
extraesofágicos al cicatrizar y
contraerse traccionan esófago
durante proceso  la pared esofagica
se hernia evaginación>> Divertículo.
 Clasificación Localización Anatómica

• Mayor frecuencia de localización:

– Faringoesofágica (Zenker) 72%, presente entre los
musculos cricofaringeo y constrictor de la faringe
– Parabronquial (Mesoesofágica) 6%, presente en
los 5 cm por debajo de la Carina bronquial y
contacto con cadenas ganglionares mediastinales
y perbronquiales
– Epifrénica (supradiafragmática) 22% Últimos 10
cm esófago distal y encima del pinzamiento
diafragmatico
 Clasificación por su origen:

• Congenitos: se presentan rara ve a edades

tempranas de la infancia

• Adquiridos: Mas frecuente en la edad

geriatrica
 Clasificación por su Histología

• Divertículos verdaderos (todas las capas)

– Mucosa, submucosa y muscularis

• Divertículos falsos (solo mucosa y submucosa)

 Clasificación por su presentación clínica

• Primarios: solo de etiología esofágica

• Secundarios: presentes por lo general como

consecuencia de trastornos de la motilidad,
como es el caso de la acalasia y el espasmo
difuso esofágico
 Clasificación por su evolución clínica

• Asintomáticos: descubiertos accidental,

muchas veces se piensa en otra patologia
como hernia hiatal

• Sintomáticos: por manifestaciones típicas de

disfagia, dolor torácico, regurgitaciones o tos
crónica por infecciones pulmonares
recurrentes
 Por sus complicaciones cinicas:

• Simple: sin manifestaciones de afección de la

mucosa del saco diverticular

• Complicado: con manifestaciones de

sangrado, perforación, fistula a órganos
vecinos o malignizacion de la mucosa sacular
hacia el carcinoma de células escamosas
DIVERTICULO DE ZENKER
 Divertículo faringoesofágico
Zenker
• Descrito por Dr.
Friederich Zenker y
Wilhem Von Ziemssen
• El más frecuente
• de 60 a 80 años
• Merma de elasticidad y
tono muscular
• Herniando triángulo de
Killian
– Fibras de músculo
tirofaríngeo y cricofaríngeo
• Acalasiacricofaríngea
 Cuadro clinico:

• Disfagia a sólidos y líquidos 95%

• Regurgitaciones de alimentos no digeridos
hacia la boca y nasofaringe: 80%
• Halitosis grave y difícil control debido a
retención alimentaria 77%
• Tos crónica 66%
• Cambios en la voz 50%
• Perdida de peso 50%
 Síntomas (Zenker)

• “las cosas se les quedan

• Cambios en voz
pegadas en la garganta”
• Dolor retroesternal
• Tos persistente
• Infecciones respiratorias
• Salivación excesiva
• Mal olor

• Complicación
– neumonía por aspiración
– Absceso pulmonar
 Exploración Fisica

• Se observa cuando se pide al paciente ingerir

agua de un vaso ocurre abombamiento y
borramiento de perfil interno del musculo
esternocleidomatoideo izquierdo, y con la
maniobra para comprimir esta zona abultada
contra la columna cervical ipsolateral, se logra
el vaciamiento del saco herniario con la
producción de ruidos por conflicto de gas y
líquidos retenidos
 Diagnostico:

• Paciente edad geriátrica, cursa con

predominio de disfagia orofaringe invariable a
sólidos y a líquidos y en esofagrama:
Lesión bien delimitada por el bario que va desde
menos de 2cm hasta los 4cm en la AP de
cuello lateral izquierda y tele de tórax
-TAC: Diagnostico diferencial
-Endoscopia: enfoque diagnostico después del
esofagrama para dirigir el endoscopio y evitar
perforaciones y enfoque terapeutico
 Diagnóstico

• Esofagografía bario
• Se visualiza divertículo a
ala altura cartílago
cricotiroideo
• Proyecciones laterales
 estructura posterior
• No es necesario
manometría ni
endoscopia
 Tratamiento:

• Encaminado a medidas de sostén como: dieta

anti péptica blanda, inhibidores bomba de
protones, antibiótico de amplio espectro
cefalosporinas de tercera generación
(ceftriaxona 2g cada 24hrs), algunos casos
toxina botulinica en inyección endoscópica
hasta 100U para algunos enfermos con
acalasia de esófago distal
 Tratamiento

• Reparación quirúrgica o endoscópica

• Abierta (Incisión lado izquierdo):
– Resección
– Pexia
• < 2 cm miotomía
• > 5 cm escisión de la bolsa herniaria
• Técnica endoscópica Dohlman
(cricofaringomiotomía)
 Contraindicaciones para tx endoscopico:

• Problemas de la • Rango de
coagulación complicaciones de
diverticulotomia
• Cardiopatía isquémica endoscópica es hasta
7.3%
DIVERTÍCULOS MESOESOFÁGICOS
 Antecedentes

• Descritos siglo XIX

• Antiguamente por
inflamación de ganglios
linfáticos mediastínicos
por infección
tuberculosa
• Actualmente
– Histoplasmosis
• Mediastinitisfibrosante
 Antecedentes

• Al inflamarse los g .
Linfáticos traccionan
pared de esófago 
forman divertículo
verdadero
• Algunos por trastornos
de motilidad (acalasia,
espasmo esofágico
difuso)
 Cuadro Clinico:

• Asintomáticos
• Hallazgos en estudios
• Disfagia, dolor torácico,
regurgitación
• Tos? Fístula
broncoesofágica?
• Hemoptisis  erosión
infecciosa hacia vaso
mayores
 Diagnóstico

• Esofagografía de bario • Manometríapara

• Proyecciones laterales descartar trastorno motor
• Mayormente lado primario.
derecho
• TAC permite identificar
linfadenopatia
mediastínica
• Endoscopía para
descartar anormalidades
en mucosa (Pb. Ca)
 Tratamiento

• Etiología?
– Px con ganglios
mediastínicos
inflamados
• Tx antituberculina y
antifúngico
• <2cm vigilancia
• Síntomas o >2cm Qx
– Diverticulopexia
– Esofagomiotomía larga
DIVERTÍCULOS EPIFRÉNICOS
 Antecedentes

• Tercio distal esófago

• Junto a diafragma
• Menos de 10 cm de UGE
• Aumento de grosor musculatura distal o de
presión intraluminal
• Por pulsión o falsos
• Relacionados a trastornos de la motilidad
 Antecedentes

• Descartar etiología congénita

– SxEhlers–Danlos
• Más frecuentes lado derecho
• Boca amplia
 Síntomas

• Asintomáticos la mayoría
• A veces
– Disfagia
– Dolor torácico
• dismotilidad
 Diagnóstico

• Estudio de dismotilidad
• Regurgitación, dolor
epigástrico, anorexia,
pérdida de peso, tos
crónica y halitosis
–  alteración avanzada de
la motilidad
– Gran divertículo??
• ESOFAGOGRAFIA DE
BARIO
• Manometria para evaluar
motidilidad
 Tratamiento

• Igual al mesoesofágico
• En caso de pexia
comenzar miotomía en
cuello de divertículo y
prolongar hasta EEI
• Divertuculectomia
grapadora vertical a
través cuello y se reseca
divertículo
 Tratamiento

• En caso de hernia hiatal grande se reseca

divertículo y miotomía + reparacion hernia de
hiato
 Seudodiverticulosos intramural del esofago

• Padecimiento benigno que consiste en

dilaticion del cuello de las glandulas
submucosas de casi todo el cuerpo del
esofago por infecciones de monila, herpes o
bacterias las culaes conducen a un proceso
inflamatorio cronico y fibrosis
• Esta ultima se complica con estenosis de la luz
del esofago bien establecida similar al cuadro
clinico peptico
 Trastornos motores del esófago

Gastroenterología
José Manuel Ochoa Méndez

http://www.drcalvoaranahector.com
 Anatomía

• Tubo muscular, continúa a la

laringofaringe.

• Músculo estriado, músculo liso y una

combinación de ambos.

• Comienza detrás del cartílago cricoides,

vértebra C6.

• Atraviesa el diafragma y desemboca en el

estómago por el cardias.

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/esofago/Patient/
• Esófago: órgano cilíndrico
con lumen colapsado y
pliegues mucosos.
– Transportar comida y fluidos.
– De la faringe al estómago.
– Función mecánica.
– Capa submucosa interna rica
en colágena
– Capa muscular externa. http://www.oocities.org/jorge_a6/esofago.html
• Esófago en humanos:
– Cervical (músculo estriado): inervado por la NMI
– Torácico (músculo liso fásico): inervado por
neuronas inhibitorias intramurales y neuronas
excitatorias
– EEI: músculo tónico que mantiene un cierre
debido a sus propiedades miogénicas.
• Inervación
– Mitad superior: somática
– Mitad inferior: parasimpatica
https://espanol.kaiserpermanente.org/static/health-encyc
us/kb/zm62/72/zm6272.shtml
 Clasificación

• Anatómico
– Cuerpo esofágico
– EEI
– Músculo longitudinal
• Fisiopatológica
– Inervación inhibitoria (nitrérgica)
– Inervación excitatoria (colinérgica y no colinérgica)
http:///www.cmriveira.com/servicios/estudio-esofago-gastro-duo

– Músculo liso
 Alteraciones de la inervación inhibitoria

• Función reducida o aumentada

• Disminuida
– Espasmo esofágico difuso
– Acalasia
• Aumentada
– Relajación transitoria del EEI (RTEEI)
http://www.endogastro.cl/enf_esofago.html

– Hipotonía del EEI

 Alteraciones de la inervación excitatoria

• Disminuida
– Contracciones peristálticas
hipotensas
– Hipotonía del EEI
– EEI con pobre contracción refleja
• Aumentada
– Contracciones peristálticas http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/esophagusdisorder

esofágicas hipertensivas (esófago

en cascanueces)
– EEI hipertenso e hipercontráctil
 Enfermedades motoras del segmento de músculo
estriado

• Esófago cervical
(alteraciones
neuromusculares)
– Enfermedades mixtas del
tejido conectivo y depósito http://pqax.wikispaces.com/Tema+25.-+Patología+del+esófago.

de amiloide (Sx Marfán,

osteogénesis imperfecta,
esclerodermia).
 Trastornos motores esofágicos específicos más
frecuentes.

http://www.profesorenlinea.cl/Ciencias/Esofago.htm
 Acalasia

• Pérdida de células ganglionares

• Contracción del EEI y pérdida de la actividad
peristálsica - megaesófago
• Afecta los dos tercios inferiores del esófago –
relajación inadecuada del EEI – pérdida de la
secuencia peristáltica de la contracción
esofágica.
• Disfagia, dolor torácico, regurgitación,
inhabilidad para eructar.
• Poco frecuente.
• Primaria: causa desconocida
(idiopática) http://www.laparoscopiabilbao.com/acalasia.html

• Secundaria: cáncer de estómago,

enfermedad de Chagas,
neurofibromatosis, amiloidosis.
• Anormalidad motora: resultado de
la función defectuosa de las
neuronas motoras.
• Síntomas:
– Disfagia (líquidos y sólidos)
– Dolor torácico
– Regurgitación
– Inhabilidad para eructar
– Valsalva ayuda al pasaje del bolo http://conceptodefinicion.de/acalasia/

– ERGE – argumento contra Acalasia

• Rx de tórax:
– Ausencia de la burbuja de aire
gástrica.
– Nivel aéreo-líquido en el
mediastino representa comida y
líquido retenido en el esófago.
– Trago de bario – dilatación
esofágica.
– Esófago terminal muestra un
estrechamiento semejante a un
pico de pájaro – EEI contraído.
• Endoscopía: útil para descartar causas
secundarias (Ca gástrico).
– Región esófago – gástrica cerrada
– Abre con una presión suave
– Ca: resistencia significativa.

http://www.iqb.es/diccio/a/ac1.htm
• Manometría esofágica: presión basal elevada
del EEI.
– Presión en reposo del cuerpo esofágico elevada.
– Contracciones no peristálticas
 • Diagnóstico
– Sospecharse en pacientes:
• Con disfagia a líquidos y sólidos
• Regurgitación de secreción mucosa.
• Dolor torácico

http://endoscopiadigestiva1.blogspot.mx/2011/12/dilatacion-neumatica-de-acalasia-caso.html
• Tratamiento: disminuir la presión en reposo
del EEI.
– Fármacos
– Dilatación con balón
– Inyección endoscópica de toxina botulínica en EEI
es efectiva por corto tiempo.
– Miotomía extramucosa del EEI (90%)
 Espasmo esofágico difuso
• Episodios de disfagia y dolor torácico
que pueden atribuirse a contracciones
esofágicas anómalas acompañadas de
una relajación anormal del EEI durante
la deglución.
• Alteración de la conducción nerviosa
inhibitoria.
• Ocasionando alteración de la deglución
• La relajación del EEI es normal. http://pozemedicale.org/Spain/Enfermedades_del_siste
ma_digestivo/Espasmos_del_esofago-imagenes.html

• ERGE presente: anormalidad motora

secundaria.
• Epidemiología: no es frecuente.

• Etiología: desconocida

• Patología: degeneración neural

irregular en los procesos nerviosos.

• Fisiopatología: contracciones no
peristálticas causadas por disfunción
de los nervios inhibitorios.

• Síntomas: dolor torácico, disfagia y

regurgitación. http://es.wikipedia.org/wiki/Espasmo_esofágico_di
• Trago de bario - esófago en
sacacorchos.

• Diagnóstico: Sospecharse en
pacientes con disfagia y dolor de
pecho tipo angina

• Diagnóstico diferencial: enfermedad

cardíaca isquémica.

• Tratamiento: relajantes del músculo

liso, antidepresivos tricíclicos.
 Peristalsis hipertensa, hipertensión
aislada del EEI y EEI hipercontráctil.
• Peristalsis hipertensiva: esófago en
cascanueces

• Se desconoce su etiología

• Fisiopatología: mayor actividad de los http://med.javeriana.edu.co/atlas_radiologia/gastroin

testinal_otros_esofcasca.html

nervios excitatorios o sobre actividad de

la respuesta del músculo liso a los
impulsos excitatorios.

• Síntomas: disfagia.
• Diagnóstico: anormalidades detectadas en la
manometría.

• Contracciones peristálticas normales con excesiva

amplitud o duración

• Diagnóstico diferencial: enfermedad cardíaca isquémica,

ERGE y crisis de angustia.

• Tratamiento: anticolinergicos, relajantes del músculo

liso y antidepresivos tricíclicos.
Contracciones esofágicas hipotensas
• Contracciones esofágicas de baja amplitud (< 30 mmHg)

• Anormalidad manométrica más común en la ERGE.

• Su etiología es desconocida y se clasifica como idiopática

o primaria

• Causas secundarias
• Fisiopatología: supresión de la actividad
excitatoria colinérgica o fuerza
inadecuada de la contracción del
músculo circular.

• Síntomas: disfagia o reflujo.

• Trago de bario muestra tránsito

retardado.

• Diagnóstico: sospecharse en pacientes

con disfagia no estructural + ERGE.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-
01082012000700011&script=sci_arttext&tlng=es

• Se confirma con la manometría

mostrando contracciones con amplitud
menor a 30 mmHg en el esófago distal

• Tratamiento: no existe específico

 Esclerodermia
• Atrofia del músculo liso
esofágico con consecuente
pérdida del tono del EEI y de la
peristalsis esofágica.

• Alteración secundaria presente

en el 75-80%

• Atrofia del músculo liso y del EEI https://www.google.com.mx/search?q=esclerodermia+esofago&client=opera&hs

=yLe&biw=665&bih=627&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ei=IpwkVPPJCZfZoAT
htYDgBg&ved=0CAYQ_AUoAQ#tbm=isch&q=eei+dilatado&facrc=_&imgdii=_&i
mgrc=oa8m9QzE9Hh-5M%253A%3B-
1aWljPvuLPnnM%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.bvs.sld.cu%252Frevistas%2
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m%3B404%3B496
• Fisiopatología: disfunción neural - atrofia del músculo
liso - hipotensión EEI - reflujo - esofagitis - estenosis.

• Síntomas: pirosis, regurgitación ácida, disfagia, síntomas

pulmonares.

• Rx: esófago dilatado, unión esófago-gástrica abierta

• Hallazgos manométricos comunes: presión en reposo

del EEI disminuida

• Tratamiento: reflujo con IBP.

 EEI incompetente y ERGE
• Incompetencia del EEI es una de las causas más frecuentes
de ERGE

• Causas: hipotensión, presión intraabdominal aumentada e

inapropiada relajación del EEI.

http://www.occimedgroup.com.mx/item-reflujo-gastroesofagico
 Hipotonía del EEI
• Se caracteriza por reducción del
tono basal del EEI

• Puede causar libre reflujo de http://www.rockypointendoscopy.com/espanol/reflux.html

ácido gástrico en el esófago.

• El tono del EEI puede dañarse por fármacos que relajan
el músculo liso.

• La miotomía quirúrgica o la dilatación neumática para la

acalasia también pueden condicionar hipotonía del EEI.

• Tratamiento: inhibición del ácido gástrico.

 Relajación transitoria del EEI
• Alteración funcional sin patología
alguna.

• Este reflejo es mediado por neuronas

medulares en el núcleo del tractus
solitarius, y la porción caudal del
núcleo motor dorsal del vago.
http://www.natomimages.com/es/gastroenterologia/1661-
reflujo-gastroesofagico-factores-y-causas-relajacion-anomala
del-esfinter-esofagico-inferior.html

• La distensión gástrico aumenta la

frecuencia de estos episodios reflejos.
• Tratamiento: Agonistas de los receptores del ácido γ-
aminobutírico (Baclofén) han mostrado supresión de
RTEEI o por una acción central en la médula o por un
efecto en las aferencias gástricas.