La Entrevista
Médica
Dra. A Karina Vaca.
Semiología 1. UDLA
¿Por qué es importante la entrevista?
Es el acto fundamental de la actividad profesional del
médico.
Es una conversación con un propósito determinado.
Establece una relación de confianza y apoyo para escuchar y
mejorar bienestar del paciente.
Construye el conocimiento de la historia de salud y
enfermedad del paciente.
El proceso de la entrevista constituye tanto un arte como una
habilidad, basado sobre todo en el paciente.
Es más que una serie de preguntas: requiere sensibilidad ante
los sentimientos y la conducta del paciente.
Un observador experto
sabe escuchar las
cosas que aún no han
sido dichas
En pacientes nuevos Centrada en el problema
Da conocimientos personalizados del
paciente Para pacientes
Refuerza la relación médico- paciente
Completa conocidos
Ayuda a relacionar o descartar causas Considera síntomas
somáticas del problema selectivos, restringidos a
Da bases de futuras evaluaciones un sistema concreto
Base para promoción y prevención Se basa en exploración
Fomenta destrezas de exploración física pertinente a una
evaluación precisa.
Tipos de Historia Clínica
Comunicación
VERBAL NO VERBAL
Lo que se dice Lo que se entiende
textualmente Incluye las inflexiones de
voz
Actitud corporal
Contacto visual
Evitar distractores
Técnicas de la entrevista
Escucha atenta
Preguntas guiadas
Comunicación no verbal
Respuestas empáticas
Validación
Tranquilización
Acompañamiento
Empoderamiento del paciente.
Historia Clínica
Dra. A Karina Vaca
UDLA
Semiología 1
¿Qué es? 1
Es un documento médico, científico, legal, económico y
humano.
Es una narración ordenada y detallada de los
acontecimientos físicos/síquicos/sociales pasados y
presentes referidos a una persona.
Es imprescindible para el cuidado actual y futuro.
Requiere una metodología de registro y análisis.
¿Qué es? 2
Recoge los datos de una anamnesis cuidadosa y
cronológica.
Ahonda la relación con los pacientes.
Centra la evaluación y dirige el razonamiento clínico.
Es la primera experiencia con el paciente.
Características del Interrogatorio
Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias.
Intervenir si el paciente es poco o muy explícito
Escuchar con atención e imparcialidad, sin prisas.
Sentarse junto al paciente.
Hacer preguntas en orden lógico y dirigidas a una
orientación diagnóstica.
Decir al paciente la verdad.
El médico debe dar sensación de seguridad.
Completa Centrada en el problema
En pacientes nuevos Para pacientes
Da conocimientos personalizados del conocidos
paciente Considera síntomas
Refuerza la relación médico- paciente selectivos, restringidos a
Ayuda a relacionar o descartar causas un sistema concreto
somáticas del problema Se basa en exploración
Da bases de futuras evaluaciones pertinente a una
Base para promoción y prevención evaluación precisa.
Fomenta destrezas de exploración física
Tipos de Historia Clínica
Datos de Filiación
Número de cédula Instrucción
Nombre Estado civil
Edad Religión
Sexo (autoidentificación Lugar de nacimiento
de género) Lugar de residencia
Autoidentificación de habitual y ocasional
grupo étnico Dirección, datos de
Profesión, situación laboral contacto
Fuente de Información
Quién o quiénes dan la información
Fiabilidad: según memoria, confianza, estado de ánimo,
nivel de instrucción
Anotar si requiere traductor
Motivo de Consulta
Uno o más síntomas o preocupaciones por los que el
paciente solicita asistencia
Con las palabras del paciente
Hábitos:
Perniciosos: alcohol, tabaco, drogas, abuso de pantallas, automedicación.
No perniciosos: nutrición, ejercicio, sueño, higiene, micción y deposición.
Factores epidemiológicos de riesgo.
Personalidad.
Nivel de estudios
Situación familiar: incluir con quién vive, quién lo cuida o a quién
cuida, familiograma, tipo de familia, tipo de relación.
Situación social: propiedad de la casa, tipo de construcción, servicios
básicos, mascotas, ingresos, sostén del hogar, situación laboral,
contaminantes, violencia doméstica.
Perfil del paciente
Antecedentes Patológicos Personales
Desde las enfermedades pediátricas, de la adolescencia y de la
vida adulta
Clínicos: incluir hospitalizaciones
Quirúrgicos y Traumáticos
Gineco Obstétricos (AGO)
Psiquiátricos
Farmacológicos
Alérgicos
Transfusionales
Inmunizaciones
Antecedentes Gíneco Obstétricos
Antecedentes Obstétricos:
Número de gestas, abortos, partos normales, cesáreas, hijos vivos,
gemelares. Notación, ejemplo: G4, A1, P2, C1.
Antecedentes menstruales:
Menarquia, Regularidad de los ciclos, FUM, Días del ciclo y días de
duración, Cantidad, Con o sin dolor.
Planificación Familiar
Vida sexual:
Prácticas actuales, Cantidad de parejas actuales y pasadas,
Prácticas sexuales, Frecuencia.
Tamizaje de Cáncer ginecológico: Paptest y Mamografía.
Antecedentes Patológicos Familiares
En lo posible incluye edad y causa de muerte de los
hermanos, padres, abuelos, hijos.
Otras enfermedades concretas, especialmente aquellas que
tienen un componente genético
Puede incluir familiograma
Enfermedad Actual (1)
Amplía el motivo de consulta, describe cómo apareció
cada síntoma
El médico dirige el interrogatorio
Incluye los pensamientos y sentimientos que el paciente
tiene de la enfermedad
Menciona los factores de riesgo que resultan pertinentes
para la enfermedad
Debe ir en orden cronológico
Enfermedad Actual (2)
Dolor:
mnemotecnia ALICIAME
Mnemotecnia (U. Autónoma de León): 4A, 3C:
Área (localización e irrradiaciones)
Agravantes
Atenuantes
Acompañantes
Cantidad (o intensidad)
Calidad (descripción)
Cronología (inicio, horario, periodicidad, ritmo, evolución, frecuencia,
estado actual).
Escala de caras de Wong - Baker
Nemotecnia 4 A y 3 C
◻ Área ◻ Calidad
◻ Agravantes ◻ Cantidad
◻ Cronología
◻ Atenuantes ◻ Ritmo
◻ Periodicidad
◻ Frecuencia
◻ Acompañantes
https://prezi.com/h-b8aplvff1t/la-relacion-medico-
paciente/
Revisión de Aparatos y Sistemas
Documenta presencia o ausencia de síntomas comunes
relacionados con los principales sistemas corporales.
Se realiza una serie de preguntas que sirven para
esclarecer el diagnóstico.
Fuentes
Bickley L. Bates. Guía de exploración física e historia
clínica. Lippincott Williams / Wilkins, 2013, 11º edición.
CONASA (Consejo Nacional de Salud). Historia clínica del
Ministerio de Salud Pública. 2008.
Ministerio de Salud Pública. MAIS (Modelo de Atención
Integral en Salud). 2008.
