TRAUMATISMO
TORÁCICO
DR. MARIO OYANGUREN MALDONADO
JEFE DEL SERVICIO DE CIRUGIA
HOSPITAL DE APOYO II - 2 SULLANA
TRAUMA TORÁCICO
TRAUMA:
“Lesión celular o tisular producida por exposición brusca a
una fuente de energía mecánica, química, térmica, eléctrica o
radiante que supera su margen de tolerancia; o a la ausencia de
elementos esenciales para la vida, como el calor o el oxígeno.”
TRAUMA TORÁCICO
POLITRAUMATIZADO:
Es todo aquel paciente que presenta dos o más lesiones
traumáticas graves, ya sean periféricas, viscerales complejas o
algunas otras asociadas, que conllevan una disfunción
respiratoria o circulatoria y ponen en
riesgo la vida del paciente.
TRAUMATISMO TORÁCICO (TT)
CONCEPTO
Conjunto de alteraciones anatómicas y funcionales TÓRAX
Agente traumático
Afecta sus paredes (continente) , su contenido, o en ambos
a la vez.
ETIOLOGIA
Accidentes de tránsito, caídas, accidentes laborales, deportivos.
Heridas por arma blanca y por arma de fuego, explosiones.
EPIDEMIOLOGIA
Trauma :
La primera causa de muerte en las personas jóvenes
Los accidentes de tráfico (AT) > 70% de los traumatismos,
El 25% de las muertes ocurridas por AT
son debidas a los traumatismo torácicos
EPIDEMIOLOGIA
Trauma :
Los TT se asocian a lesiones a otros niveles:
el 31% con fracturas múltiples,
el 29% con traumas abdominales,
el 18% con traumatismos cráneo-encefálicos
TODOS LOS TRAUMATISMOS TORACICOS CONSTITUYEN UNA
EMERGENCIA.
SUS COMPLICACIONES PUEDEN PONER EN RIESGO LA VIDA DEL
PACIENTE.
ANATOMIA DEL TÓRAX
Estructuras que constituyen la cavidad torácica
Caja torácica
Costillas
Esternón
Columna vertebral dorsal
Omóplato
ANATOMÍA DEL TÓRAX
Cavidad torácica
Pulmones
Tráquea
Bronquios
Corazón
Grandes vasos
TIPOS DE TRAUMATISMO TORÁCICO
ABIERTOS O PENETRANTES CERRADOS
TRAUMAS ABIERTOS O PENETRANTES
ARMAS DE FUEGO penetran a altas velocidades
:
ARMAS BLANCAS a baja velocidad, lesiones
:
dependen del daño a los órganos en la
ruta de penetración, infecciones posteriores
EXPLOSIONES: penetran esquirlas múltiples
TRAUMA TORÁCICO CERRADO
No presentan comunicación a la cavidad torácica
Accidentes de transito, caídas
Desaceleración, provocando desgarros
FISIOPATOLOGÍA
HIPOXIA TISULAR, HIPERCAPNIA Y ACIDOSIS
La hipoxia es resultante de factores múltiples p.e hipovolemia
(hemorragias) ,
trastornos de ventilación/perfusión (contusión pulmonar,
hematomas, colapso alveolar, etc..)
cambios en el equilibrio de las presiones intratorácicas:
(neumotórax a tensión, abierto, o tórax inestable )
FISIOPATOLOGIA
Hipoxemia aguda es el trastorno más peligroso y letal que complica
al trauma torácico grave y debe de ser tratado de forma inmediata.
Hipercapnia: hipoventilación asociada a una ventilación alterada o
ineficaz por trastornos de la presión intratorácica o disminución del
nivel de conciencia .
Acidosis: hipoperfusión, acumulo de ácido láctico, elevación de CO2
TRAUMATISMO TORÁCICO ABIERTO
La solución de continuidad de la pared torácica y pleural
permitirá que el aire entre con mayor facilidad en la
inspiración
Se producirá un NEUMOTÓRAX que podrá
convertirse en A TENSIÓN por un mecanismo
valvular.
CONTUSIÓN PULMONAR
La lesión parenquimatosa se puede producir
tanto por un mecanismo directo sobre el parénquima como por una
hipertensión pulmonar brusca que origine desgarros
micro-macroscópicos a este nivel.
CUADRO CLINICO
Lesiones torácicas originan cuadros clínicos variados:
Hipoxemia (lesiones de pulmón y/o pleura)
Hipovolemia (perdida masiva de fluidos)
Insuficienciacardiaca (lesiones de corazón y
grandes vasos)
NO CONFUNDIR
Traumatismo torácico abierto Con …..traumatismo de pared torácica
TÓRAX INESTABLE
El tórax inestable o tórax batiente o volet costal se define como la
fractura de 2 o más costillas en más de dos segmentos de su longitud
ocasionando un fenómeno paradójico en la caja torácica
colapsándolo en inspiración y expandiéndolo en espiración.
TORAX INESTABLE
La pared torácica cumple dos funciones importantes: Proteger los
órganos vitales intratorácicos y abdominales superiores de fuerzas
aplicadas externamente, y un papel integral en la respiración
La ventilación y oxigenación adecuadas depende de una pared
torácica intacta para el mantenimiento de esta acción de “fuelle”.
FISIOPATOLOGÍA
Se explica con base en la respiración
paradójica, la contusión pulmonar y el
dolor
Durante la inspiración la presión
negativa intratorácica hace que el
segmento libre se colapse junto con el
pulmón de ese lado
Sucediendo lo contrario con la
espiración
TÓRAX INESTABLE
El dolor y la rigidez muscular restringen la
expansión de la pared torácica, lo cual causa
una mecánica respiratoria anormal.
No obstante, la mayor parte de la disfunción
pulmonar observada es secundaria a
contusión pulmonar subyacente
TÓRAX INESTABLE
Su principal consecuencia es la alteración de la
mecánica ventilatoria que provoca un
descenso de la Capacidad Pulmonar Total
(TLC) y de la Capacidad Residual Funcional
(CRF) con disminución de la ventilación
alveolar
La hipoventilación debida a la alteración de la
mecánica ventilatoria o a la disminución del
nivel de conciencia del paciente provoca
hipercapnia e insuficiencia respiratoria
TÓRAX INESTABLE
El diagnóstico del tórax inestable es principalmente clínico.
Se debe explorar minuciosamente la caja torácica y comparar
el aspecto, los volúmenes y la movilidad de ambos hemitórax
para detectar diferencias anatómicas, deformidades,
alteraciones de la movilidad, hiperinsuflación, enfisema
subcutáneo, etc.
Siempre debe realizarse una evaluación funcional con
pulsioximetría y/o gasometría arterial
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Permite apreciar los focos de fractura y la
existencia de lesiones asociadas:
Contusión pulmonar, neumotórax, Hemotórax,
etc.
Las fracturas de esternón no se visualizan en la
radiografía anteroposterior y precisan de
radiografías laterales
La contusión pulmonar se aprecia como
infiltrados radiopacos en la zona contundida,
pero tarda varias horas en poderse observar en
una radiografía simple.
TOMOGRAFÍA
Actualmente es el estudio de referencia.
Presenta mayor sensibilidad para diagnosticar las
complicaciones asociadas.
Permite apreciar la presencia de áreas contusión
pulmonar y la existencia, localización y magnitud de
posibles hemoneumotórax y otras lesiones viscerales
intratorácicas
TRATAMIENTO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
Suprimir la inestabilidad del fragmento parietal del tórax.
Controlar el movimiento paradójico, abolir el bamboleo mediastinal
y normalizar la presión negativa intrapleural.
Tratamiento de las alteraciones parenquimatosas.
Tratamiento adecuado del dolor.
Tratamiento del estado de shock y de las lesiones asociadas, si
existen.
Tratamiento profiláctico o curativo de la sepsis pulmonar
LESIONES QUE PONEN EN RIESGO LA VIDA
NEUMOTORAX A TENSIÓN
TRATAMIENTO
• Inserción de catéter 5-8cm en 2º espacio
intercostal en línea media clavicular
• Confirmado el diagnostico se debe colocar un tubo pleural, en 5º
espacio intercostal línea media axilar
NEUMOTORAX ABIERTO
Continuidad en la pared torácica con el medio con
equilibrio de presiones con la atmosfera
La clínica depende del tamaño del
defecto
Puede evolucionar a neumotórax a
tensión
NEUMOTORAX ABIERTO
TRATAMIENTO
• Cerrar con apósito oclusivo fijado en solo 3 lados
• Color tubo pleural alejado del sitio de la lesión
• Reparación quirúrgica posterior
HEMOTORAX MASIVO
HEMOTORAX MASIVO
Acumulo de mas de 1500ml de sangre
Rotura de vasos sistémicos o de tejidos adyacentes
Se asocia a severo compromiso hemodinámico
Diferenciar de neumotórax a tensión
Lesiones penetrantes anteriores mediales a la mamila y
posteriores mediales a la escapula:
Posible afectación de grandes vasos, corazón o estructuras
mediastínicas
TAPONAMIENTO CARDIACO
• Es poco frecuente en trauma cerrado
• Diagnóstico: TRIADA DE BECK
• Presión venosa elevada
• Tensión arterial baja
• Tonos cardiacos apagados
CONSIDERACIONES POST TORACOTOMÍA
El paciente que ha sido sometido a una toracotomía por una
afección pulmonar o cardíaca suele estar hospitalizado
aproximadamente 1 semana.
Después de una toracotomía o una esternotomía mediana, se
colocan una o dos sondas pleurales en el momento de la operación
para prevenir un neumotórax o un hemotórax.
Mientras permanecen colocadas estas sondas, hay que evitar pinzar,
rizar o tirar de las sondas durante el tratamiento postoperatorio
TERAPIA FISIORESPIRATORIA
El paciente se cansa con facilidad durante los primeros días
del período postoperatorio, por lo que las sesiones de
tratamiento deben ser cortas pero frecuentes, por lo general 4
veces al día.
La duración e intensidad del tratamiento han de ser lenta y
gradualmente aumentadas durante la estancia en el hospital
del paciente.
OBJETIVOS POSTOPERATORIOS
Determinar el estado del paciente antes de cada tratamiento
Evaluar el dolor, la frecuencia respiratoria, la frecuencia
cardíaca, los ruidos respiratorios, presencia de esputo, el
drenaje de las sondas pleurales y la orientación.
Favorecer la relajación y aliviar el dolor postoperatorio.
Posición del paciente en una posición reclinada .
Esta posición reduce la tracción sobre la incisión torácica.
Mantener una ventilación adecuada y volver
a expandir el tejido pulmonar para prevenir la
atelectasia y la neumonía.
Iniciar los ejercicios de respiración profunda el
día de la operación o en cuanto el paciente
esté consciente.
Se añade espirometría incentivada
Respiraciones diafragmáticas
Ayudar a eliminar las secreciones.
Iniciar una tos profunda y eficaz en cuanto el
paciente esté despierto y pueda cooperar.
Animar a una movilización temprana, p. ej.,
moverse en la cama, incorporarse en la cama,
y de pie y caminando.
Movilizaciones activas o activas asistidas
Con el objetivo de prevenir TVP y TEP
Siguen los ejercicios hasta que el paciente se levante de la
cama y pueda andar.
Mantener la amplitud del movimiento de los hombros.
Ejercicios de relajación de cintura escapular.
Se inicia la amplitud activa-asistida del movimiento de los
hombros, teniendo cuidado de no causar dolor.
TRASTORNOS FISIOLÓGICOS DE LA CIRUGÍA TORÁCICA
La toracotomía conduce a:
Hipoventilación:
Efecto depresor sobre centros respiratorios y músculos
Drogas anestésicas, Antiálgicos.
• Posible ocupación de la cavidad pleural con aire, sangre o exudado,
• Aumento de secreciones en la vía aérea (tubo endotraqueal, hipersecreción
mucosa bronquial tras la operación).
• Edema (sobrecarga líquida o inducido por el propio traumatismo
pulmonar).
• Dolor (limita la ventilación, la tos y la expectoración).
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA TORÁCICA
HEMORRAGIA. Frecuente cuando se realiza despegamiento de la
pleura parietal, se provocan lesiones de vasos arteriales o venosos y
más rara vez por deslizamiento de suturas.
DIAGNOSTICO
cantidad de sangrado a través del drenaje
Síntomas clínicos: hipovolemia o shock.
Laboratorio
Imágenes
TRATAMIENTO
Reponer volemia
Promover adhesión del pulmón a la pared: aspiración negativa
Ordeñamiento de drenaje
Re toracotomía
ATELECTASIA
Debida a retención de secreciones
Mal control de dolor
Déficit neuromuscular
Disminución incursión diafragmática
DIAGNÓSTICO
CLÍNICA fiebre, taquicardia, taquipnea, disnea hipoventilación
IMÁGENES RX, TAC
TRATAMIENTO
Profilaxis PRESOP
Tratar infecciones
Fisioterapia
Aspiración de secreciones perioperatorio
Fluidificación secreciones
oxigenoterapia
NEUMONÍA
Dx.
Clínico
Radiológico
Laboratorio
Tratamiento
Antibióticos
Prevención broncoaspiración perioperatorio
Fisioterapia
Control dolor
Broncodilatadores
FISTULA
DIAGNOSTICO
Disnea súbita, neumotórax
Ausencia de Re expansión
Expectoración sanguinolenta
Burbujeo
Enfisema
Exámenes complementarios
Broncoscopia
Rx o TAC, broncografía, fistulografía
TRATAMIENTO
Endoscópico
Toracotomía
Ventilación mecánica
Disminuir PEEP
Drenaje cavidad
Aspiración negativa
EMBOLISMO PULMONAR
Dx. Clínico dolor torácico, hemoptisis, hipoxia, ICC
Auxiliares: Rx. Tac. EKG, AGA, gammagrafía, arteriografía
Tratamiento: anticoagulación
Colocación filtro VCI
QUE LA FUERZA ESTÉ CON USTEDES…..
MUCHAS GRACIAS
