Control de calidad en

Hemostasia
Germán Detarsio.
Bioquímico Especialista en Hematología
Docente de la Cátedra de Hematología
Fac. de Cs. Bioquímicas y Farmacéuticas. U.N.R. Argentina
 Control de calidad en
Hemostasia

La administración de la calidad total

consiste en:
PLANIFICAR EJECUTAR CHEQUEAR
AJUSTAR

Objetivo final: Desempeño satisfactorio

del laboratorio.
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Hemostasia
 La calidad total de un laboratorio depende
de tres factores:
1. Fase pre-analíticas: afecta la calidad de la
muestra hasta el procesamiento
2. Fase analítica: medidas para resultados
exactos y precisos (CCI,CCE)
3. Fase post-analítica: validación clínica de
los datos obtenidos.
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FASE PRE-ANALÍTICA
Limpieza del material
 SOLUCION DE HIPOCLORITO DE
SODIO
1% V/V uso general
2.5% V/V lavado de material de
vidrio
10% V/V sangre derramada
 MEZCLA SULFOCRÓMICA
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Obtención de la muestra.
 INDICACIONES PARA EL PACIENTE

Ayuno
Estrés
Reposo
Drogas
 FICHA DE ANTECEDENTES DEL PACIENTE
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 SELECCIÓN DEL ANTICOAGULANTE
Citrato Trisódico
- 0.109 o 0.129 M (3.2% o 3.8%) Comité
Americano para Estándares de Laboratorio
Clínico (NCCLS)
- 0.10 o 0.12 M Comité Europeo para
Estándares de Laboratorio Clínico ( ECCLS)
- 3.2% Sociedad Internacional de
Hemostasia y Trombosis (ISHT)
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Citrato ácido de Sodio: (pH 5.8) Mezcla
(1:1) de Citrato de sodio 0.11M y Ac.
Cítrico 0.11M.
- Evita la Activación de plasminógeno en
presencia de altos niveles de t-PA, útil
también en ensayos inmunológicos y
funcionales de t-PA y PAI

EDTA
- Para estudios por métodos de biología
molecular
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 EXTRACCIÓN DE SANGRE
 No se aconseja utilizar sangre capilar.
 La sangre venosa debe ser obtenida por
punción rápida y precisa, evitando la
formación de espuma, el éxtasis venoso y
la contaminación con tromboplastina
tisular (torniquete menos de un minuto)
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 La sangre arterial debe ser obtenida por
punción directa no traumática.
 Evitar la extracción por catéter, de ser
indispensable, realizar la extracción con
doble jeringa y descartar los primeros 5 a
10ml de sangre.
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 No se aconseja la extracción con tubos de vacío,
aunque estos tubos pueden utilizarse para colocar la
sangre una vez abiertos.
 Relación ac / sgre (1+9)
 La relación Anticoagulante / Sangre varía cuando el
Hto. se encuentra fuera del rango de 25 – 50%. Para
calcular el citrato a utilizar se usa la siguiente fórmula:

Sangre entera en ml = 9 x citrato de Na en ml x 0,55

1 – Hto en (v/v)
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 Descartar los tubos que no mantengan

adecuada relación ac/ sgre y aquellos que
muestren hemólisis visible.

 Centrifugar las muestras y separar los

plasmas con pipetas de plástico lo mas
rápido posible.
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Procesamiento de la muestra
a. Plasma citratado rico en plaquetas (PRP)

Centrifugar 5 min. a 900 rpm, separar el

plasma y mantener a temperatura ambiente
hasta 2 hs.

Estudios de función plaquetaria y TPR

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b. Plasma citratado pobre en plaquetas (ppp)

Centrifugar 10 min. a 3000 rpm, plasma

relativamente pobre en plaquetas ( <10.000/
mm3). Utilizar dentro de las 4 horas para
estudios prequirúrgicos y control de
anticoagulación en pacientes sin antecedentes
de sangrado o trombosis.
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c. Plasma citratado libre de plaquetas

Doble centrifugación de 15 min. a 4500 rpm

(<5.000 pq/mm3) permite realizar todos los
estudios, se puede fraccionar y congelar junto
a un testigo normal.

Es el procedimiento ideal para preparar

muestras que deben ser derivadas a otros
laboratorios para su estudio.
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d. Plasma citratado libre de plaquetas

Pasar PPP por un filtro Milipore de 0.22 um de

poro, para muestras que deban guardarse a
-70°C junto con un testigo normal.
Presenta el inconveniente que suele activar las
muestras.
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e. Preparación de pool de plasmas normales

Se extrae sangre a 10 sujetos normales con

básico de coagulación normal y se prepara PPP, se
fracciona y se conserva a -80°C hasta 6 meses o
solo 1 mes si se guarda a -20°C.
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f. Preparación de plasma adsorbido

Es plasma desprovisto de los factores vitamina

K dependiente (II ,VII, IX y X). Se obtiene a
partir de sangre anticoagulada con oxalato de
sodio 0.1M en relación 9+1.
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El PPP oxalatado se mezcla con Sulfato de Ba (50

mg por ml de plasma). Se incuba 15 min a 37°C,
mezclando por inversión periódicamente, se
centrifuga y se recoge el sobrenadante. Se
controla haciendo un TP que deberá ser mayor a
60 seg.
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g. Preparación de suero envejecido

Aporta los factores VII, IX, X y un 50% de XI y

XII. Se obtiene dejando coagular la sangre en
tubo seco por espacio de 4 hs. Se centrifuga 15
min a 3000 rpm. Se puede mantener a 4°C por
24 horas o fraccionar y congelar.
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h. Preparación de plasma envejecido

Deficitario en factor V y VIII, se extrae sangre

con Oxalato de sodio 0.1 M en proporción 9+1,
se obtiene PPP y se lo incuba a 37°C.

Cuando el TP es mayor a 60 segundos se lo

fracciona y congela.
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Conservación de las muestras
- Hasta 2 hs 18-25°C

- Mas de 2 horas 4°C

- Mas de 1 día fraccionar plasma y guardar

congelado a -20°C o menos, junto a testigos
normales.
- Muestras para evaluar función plaquetaria se
procesan dentro de las 4 hs. de la extracción.
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Transporte de las muestras

Cualquiera sea la distancia se remitirán las

muestras congeladas, con hielo seco, y en un
recipiente adecuado para su conservación,
acompañadas de controles normales
procesados de igual forma.
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Estabilidad de la muestra
Para usar plasma o reactivos congelados,
descongelarlos rápidamente a 37ºC, dejar a
temperatura ambiente unos minutos y
utilizarlos antes de 2 horas. No deben usarse
muestras congeladas y descongeladas más de
una vez.
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Variaciones con el Inmediatamente Plasma luego
tiempo/temperatura luego de la de 8 hs a:
de: centrifugación
20°C 37°C
Tiempo de Quik % 100 94 72
APTT (seg) 36 41 48
FACTOR V % 100 95 60
FACTOR VII % 100 100 95
FACTOR VIII % 100 70 55
FACTOR IX % 100 95 85
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Elección de Reactivos

- Sensibilidad: variación, en segundos, de

las pruebas, con pequeñas variaciones
en la actividad de los factores o la
presencia de inhibidores.

- Evaluar la necesidad de mayor

sensibilidad teniendo en cuenta el tipo
de muestras que se procesa.
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FASE ANALÍTICA
Programa de administración de la
calidad
 1. Mantenimiento de los coagulómetros
y/o baños termostatizados (deben estar
especificados los intervalos de tiempo en
el que se realiza).

 2. Calibración de pipetas.
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Programa de administración de la
calidad

 3. Realizar diariamente el procesamiento

de materiales de control interno.

 4. Participar en un programa de control

externo.

 5. Evaluar la veracidad del dato.

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Control de Calidad Interno (CCI)

Evalúa la precisión de la metodología

utilizada. Es decir la concordancia entre
medidas repetidas de una muestra.

Se utilizan materiales de control y se

observa si los resultados obtenidos
están dentro de los limites de variación
esperados para esas muestras.
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Puntos a tener en cuenta ara realizar un CCI:

-Planificar el CCI en base al requerimiento de lo

que se va a evaluar

Lab. 24 hs controlar cada 6 hs (TP, KPTT, TT, FI)

Gran cantidad de muestras en batch
-manual------------------ controlar c/50 muestras
-coagulómetros-----------controlar c/100 muestras
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-Seleccionar el material de control adecuado

Pool de plasma citratado de 20 donantes

normales conservado a -80°C y
descongelado a 37°C
Pool de plasma citratado conservado a -
20°C para 1 semana
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Procesar 10 veces, para calcular la media

(x)
.

y el desvío estándar (DS o S2)

Estos serán los valores de referencia

ideales para los controles
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Plasma control liofilizado comercial:

Reconstituir con agua destilada (pH 6.8-
7.2) usar luego de los 30 min. Traen los
rangos de aceptabilidad para cada
determinación.
Incluir un control normal y otro patológico
en el rango de interés clínico.
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-Evaluar los resultados del control de calidad

Los resultados se evalúan contra el valor

ideal previamente establecido (x) y en
general se aceptan como validos aquellos
que caigan dentro de +/- 2 DS
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Carta de Control de Calidad
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Reglas de Westgard
Son un conjunto de reglas que definen la
aceptación o rechazo de una corrida,
basándose en el comportamiento de los
controles con respecto a la media,
tomando como limites unidades de SD.
Algunas detectan errores sistemáticos y
otras errores aleatorios.
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Coeficiente de Variación (CV)

Es una medida de la variabilidad de los

resultados, se expresa como porcentaje y
se calcula teniendo en cuenta X y SD:

CV= SD/X . 100

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Los coeficientes de variación (CV) entre dos
controles realizados en días sucesivos deben ser:

-Para las pruebas globales < 5% usando

automatización y < 10% para técnicas manuales.

-Para dosaje de factores por método coagulable

< 10% y para técnicas amidolíticas <5%.
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Control de Calidad Externo

Evalúa la habilidad de un laboratorio para

obtener un resultado correcto, es decir,
evalúa la sensibilidad de la metodología
utilizada.
Permite compararlo con el desempeño de
los pares.
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Programas de Evaluación Externa de
la Calidad para Hemostasia

Internacionales:
a- United Kindom National External
Assesment Schemes
(www.ukneqas.org.uk)
b- College of American Pathologist
(www.cap.org)
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Nacionales:
a- Subprograma Hemostasia del
Programa de Evaluación Externa de la
Calidad de la Federación Bioquímica de
la Provincia de Buenos Aires
(www.faba.org.ar)
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Controles Privados Accesibles en Argentina:

a- Unity Quality Control Program de Bio Rad

(www/bio-rad.com)
b- Programas de usuarios de la Firma
Diagnostica Stago (www.roche.com.ar)
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Generalidades del CCE:

Se envía el mismo material control a los

distintos laboratorios participantes con
grado de complejidad variable respecto al
número de análisis y la frecuencia de
envío.
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Evaluación del desempeño del laboratorio:

Se calculan X , SD y CV de cada determinación

agrupando a los participantes en diferentes
grupos según los reactivos y el sistema de
detección utilizado.
El programa puede tomar como valor real la
media del grupo o un valor de referencia
establecido por un laboratorio de referencia.
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Grupo
I

Material
control

Grupo Grupo
III II
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El laboratorio puede comparar sus
resultados con la media a través del
índice de desvío estándar SDI

SDI= D-X/SD
D: valor informado
X: media del grupo de pares o valor
verdadero
SD: desvío estándar del grupo de pares
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SDI < 0.5 ------- Desempeño excelente

0.5< SD < 1 ---- Desempeño satisfactorio
1< SDI < 2 ----- Desempeño aceptable
SDI > 2 ------- Mal desempeño, chequear
sistemas
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Si el valor obtenido es inaceptable se debe

intentar clasificar el problema entre los siguientes
tipos:

-Error de tipeo al informar los datos

-Problema metodológico (incorrecta calibración,
reactivos mal reconstituidos, resultado cercano al
limite de detección del método, problemas no
detectados por el CCI)
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- Problema con los materiales de control (no

respetar el tiempo de reconstitución, no utilizar el
agua apropiada, diluciones erróneas)
- Problema de cálculo de los resultados
- No hay explicación para el problema (20% de los
casos)
En caso de identificar el problema ejecutar
acciones correctivas.
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Para evaluar el desempeño de

un laboratorio como
inaceptable deben ser
inaceptables los resultados
obtenidos en tres evaluaciones
consecutivas.
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FASE POST-ANALÍTICA

Una vez obtenido el resultado es

responsabilidad del personal profesional
del laboratorio validar clínicamente los
resultados.
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Datos
Datos de Clínicos Antecedentes
Laboratorio Familiares

Validación clínica
de los Resultados

Si No
Diagnostico
de Patología
Hereditaria

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