PARTO

TRABAJO DE
PARTO
Presentado por Edna Sevilla
Abril 2018, HGSJDD
OBJETIVOS
 1. Inicio de trabajo de parto:
 Estado de membranas
 Hemorragia vaginal
 Presentación fetal
 Borramiento cervical
 Dilatación cervical
 Altura de presentación
 Pelvimetría clínica
 Contractilidad uterina
 2. Curso normal del Parto
 3. Valoración del progreso de trabajo de parto
 4. Factores de riesgo para el trabajo de parto normal
 Presentación y posiciones fetales anormales
 5. Indicaciones para inducción del parto
 6. Indicaciones/complicaciones de maduración cervical
 7. Indicaciones/complicaciones de inducción del trabajo de
parto
 8. Intervenciones y complicaciones de:
 Analgesia/anestesia
 Amniotomía
 Conducción trabajo de parto
 Monitoreo de contracciones uterinas
 Episiotomía
 Parto Operativo: Fórceps, extracción al vacío
 Cesárea
OBEJTIVOS 1, 2 Y 3
Inicio, curso normal y valoración del trabajo de
parto
 ¿Qué es el PARTO?

 En el embarazo, el proceso que se inicia con

contracciones uterinas fuertes y repetitivas,
suficientes para causar la dilatación del cuello
uterino, y termina con el alumbramiento.
Fases del Parto

Preludio

Preparación

Proceso

Recuperación
 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4
Quiescencia Activacion Estimulacion Involucion
• Progesterona •Estrogeno • Oxitocina • Oxitocina
• Relaxina •Relaxina • Prostaglandinas • Activacion de
• hCG? •Estiramiento • Activacion de celulas
• CRH? uterino celulas inflamatorias
•Señales inflamatorias?
Fetales
 Consideraciones Anatomicas y
Fisiologicas del Miometrio
Musculo LISO
- Grado de acortamiento de las
celulas musculares lisas.
- Fuerzas en multiples direcciones

- Disposicion Flexiforme

CONTRACCION MIOMETRIAL
- Interacciones actina-miosina Controlada por la transcripcion
- Excitabilibad miocitos de genes clave codificadores de
- Comunicación intracelular proteinas que reprimen o
intensifican la contractibilidad
celular.
 Preludio:
o Quiescencia Uterina
oAblandamiento del cuello uterino.

 Comprende 95% del embarazo.

 Caracterizado por estabilidad del musculo liso uterino

con mantenimiento de la integridad estructural del
cuello uterino.
 Quiescencia Uterina
Coordinacion de todas las formas de sistemas
moleculares
(Neural, endocrina, paracrina, autocrina)

Ausencia relativa de respuesta uterina

Estrogeno-progesterona
Aumentos de AMPc y GMPc
Modificacion de conductos ionicos
 Quiescencia Uterina
 Propension a la contraccion- suspendida.
 Perdida de la capacidad de respuesta a los
estimulos naturales.

Tamaño
Vascularidad
Preparacion
Contracciones imprececibles
 Ablandamiento del Cuello Uterino
 Funciones durante el embarazo:
1. Barrera
2. Competencia cervicouterina
3. Distensibilidad histica

 REMODELACION
Ablandamiento Signo de Hegar

Integridad anatomica y estructural

Cambios Estructurales con Ablandamiento

 Aumento vascularidad
 Hipertrofia estromal
 Hipertrofia glandular
 Cambios en la composicion
o estructura de la matriz
extracelular.
Insuficiencia cervicouterina
Sindrome de Ehlers-danlos
Sindrome de Marfan
 Preparación para el
trabajo de Parto

 Despertar o activacion uterina

 Cambios uterinos durante las ultimas 6-8 semanas
de embarazo.
Cambios Miometriales
 Preparacion para las contracciones del trabajo de
parto.
 Proteinas relacionadas con la contraccion (CAP)
 receptor oxitocina
 receptor F prostaglandina
 conexina 43

 Aumento de la irritabilidad uterina y la capacidad

de respuesta a las uterotoninas, sustancias que
estimulan las contracciones.
 Formacion del segmento uterino inferior a partir del
itsmo.
 Distinta composicion miometrica- receptores para
oxitocina mayores en el fondo.
 Cabeza fetal: descenso
Maduración del Cuello

 Antes del inicio de las contracciones (semanas a

dias), debe experimentar remodelacion extensa.

 Cambios en el tejito conjuntivo; maduracion cervical.

 Cantidad y composicion de los proteoglucanos y los
glucosaminoglucanos en la matriz.
  Epitelio Endocervical- proliferacion.
 Tejido conjuntivo: colagena tipo I, III y IV,
glucosaminoglucanos, proteoglucanos y elastina.

Colageno
GAG Proteoglucanos
Hialuronano; polimero GAG mas proteinas.
Principal componente.
de carbohidratos. Decorina y Biglucano
Durante la maduracion
Funcion dinamica en la Interactuan con
del cuello uterino, las
creacion y llenado de colageno e influyen en
fibrillas de colageno
espacio para aumentar su empaque y orden;
se desorganizan y
la viscoelasticidad y la fibrillas se debilitan,
aumenta el espacio
desorganizacion de la acortan y
entre ellas.
matriz. desorganizan.

 Cambios inflamatorios
 Proceso: Trabajo de Parto.
 Trabajo de parto activo: contracciones uterinas que
inducen dilatacion del cuello uterino progresiva y el
parto.

• Borramiento y
2 • Separacion y
dilatacion del • Etapa de expulsion de
cuello uterino. expulsion la placenta.
fetal.
1 3
Dilatacion del cuello uterino

ESTROMA
CERVICAL

Postparto:
Incremento de factores
quimiotacticos como IL-8.
•Reaccion Inflamatoria
•Apoptosis
•Activacion de proteasas
Procesos fisiologicos y bioquimicos
Que regulan el parto
“Son la perdida de la funcion de los
factores que conservan el embarazo y
la sintesis de los factores que inducen
el parto”
Supresion Funcional de la Progesterona

 Varios mecanismos de cambio en el receptor de

progesterona.
 Hay evidencia que el receptor de progesterona
disminuye en etapas avanzadas del embarazo y
que hay cierto catabolismo enzimatico de la
progesterona, que la convierte en metabolitos con
poca afinidad para el receptor.
 Contribuciones Fetales al Inicio del
Trabajo de parto
ESTIRAMIENTO UTERINO
 Tension miometrial y presion del liquido amniotico.

 Conexinas, CAP, receptores para oxitocina.

CASCADAS ENDOCRINAS FETALES

 Eje hipotalamo-hipofisis-suprarrenal fetal placentario.

 CRH

 Aumentos de cortisol y de sulfato de

dihidroepiandrosterona. ACTH en el momento del parto
verdadero.

 SURFACTANTE PULMONAR
 Uterotoninas
OXITOCINA
Durante la fase 2 del parto , hay un aumento de 50
veces o mas en el numero de receptores
miometriales para oxitocina.
Incremento de la respuesta contractil uterina.
Accion en:
Segunda etapa del trabajo de parto
Comienzo del puerperio y lactancia
 PROSTAGLANDINAS
Miometrio, decidua, membranas fetales y placenta.

 Los niveles de prostaglandinas, o sus metabolitos, en el liquido

amniotico, plasma materno y orina materna se incrementan
durante el trabajo de parto.
 El tratamiento de las embarazadas con prostaglandinas induce
aborto o trabajo de parto en todas las etapas de la
gestacion.
CONTRIBUCION DE LOS TEJIDOS INTRAUTERINOS

Amnios: sintetiza varios peptidos bioactivos y

prostaglandinas que inducen relajacion o
contraccion miometrial.

Corion Liso: enriquecido con enzimas que

desactivan las uterotoninas.

Decidua parietal: generacion de uterotoninas,

activacion en el parto.
FASE 3: PROCESO DE
TRABAJO DE PARTO
 Situación

Posición Presentación

Actitud
Situación

Longitudinal Transversa
Presentación: CEFÁLICA
Vértice u
Cara
Occipucio

SIncipucio Frente
Presentación: PÉLVICA

Pélvica completa Podálica Franca de nalgas

Actitud Posición
Variedades de presentación y posición

OA

ROA LOA

ROT LOT

ROP LOP

OP
 OA

ROA LOA

ROT LOT

ROP LOP

OP

Occipitoanterior izquierda Occipitoposterior izquierda

LOA LOP
 OA

ROA LOA

ROT LOT

ROP LOP

OP

Occipitoposterior derecha Occipitotransversa derecha

ROP ROT
 OA

ROA LOA

ROT LOT

ROP LOP

OP

Mentoanterior izquierda

Mentoanterior derecha

Mentoposterior derecha
Diagnóstico de presentación y posición

Palpación abdominal
Exploración vaginal
Auscultación
Ecografía
INICIO CLÍNICO DEL
TRABAJO DE PARTO
 PRIMERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO

 CONTRACCIONES UTERINAS
 Dolorosas:
1. Hipoxia del miometrio contraido
2. Compresion de ganglios nerviosos en el cuello uterino
y parte inferior del utero.
3. Estiramiento del cuello uterino durante la dilatacion.
4. Estiramiento del peritoneo sobre el fonfo.

 Reflejo de Ferguson: el estiramiento mecanico del

cuello uterino intensifica la actividad uterina.
 Disminucion del intervalo entre contracciones.

 Tiempo de relajacion

 Duracion contraccion: 30-90 seg.

 Intensidad

 Presion liquido amniotico durante las contracciones: 40

mmHg (20-60 mmHg)

Segmentos uterinos evidentes
 Superior e Inferior
 Superior; contracciones para
lograr expulsion del feto, va
quedando vacio a medida
que el feto desciende, y se va
engronsando.
 Cada contraccion uterina
comienza donde se quedo la
predecesora.
 Segmento inferior
experimenta adelgazamiento
por elongacion de sus fibras.
Cambios en la forma uterina durante
el trabajo de parto
 Cada contraccion produce una
elongacion de la forma ovoide
uterina (5-10 cm), con la
disminucion simultanea del
diametro horizontal.
 Mayor presion en el eje fetal.

 Disminucion horizontal: rectificar

columna vertebral fetal.

Fuerzas Auxiliares
 Pujo: la contraccion de los
musculos abdominales junto con
los esfuerzos respiratorios
forzados con la glotis cerrada.
 Poco efecto en la primera etapa,
pero indispensable en la
segunda etapa.
 Agotamiento materno y aumento
en la presion intrauterina que
podria ser dañino para el feto.
CAMBIOS EN EL CUELLO UTERINO

 Borramiento: obliteracion o contraccion del cuello uterino.

Se manifiesta como acortamiento del conducto cervical (de
2 cm hasta grosor de un papel). Causa expulsion del tapon
de moco.
 Dilatacion: un tiron centrifugo produce distension, presion la
provoca (aprox 10 cm).
 Ambos provocan la formacion de la bolsa anterior de
liquido amniotico, que es la porcion de avanzada del saco
amniotico y el liquido situado frente a la presentacion.
CARACTERISTICAS DEL
TRABAJO DE PARTO NORMAL
 Reconocer su inicio: En
ausencia de rotura de
membranas, contracciones
uterinas cada 5 min
durante 1h (≥ 12 en 1h).
 Presencia de contracciones
uterinas que producen
borramiento y dilatación
demostrables del cuello
uterino.
 INICIO:
Contracciones
dolorosas se
vuelven regulares + 1. Rotura de membranas

2. Expulsión del tapón de moco

3. Borramiento completo del cuello
uterino
Primera fase del trabajo de parto
FASES DE DILATACIÓN

Período Fase latente

preparatorio

División de Fase activa

dilatación
División pélvica Aceleración

Máxima pendiente

Desaceleración
Fase Latente Fase Activa
• Fase de Aceleracion

• Fase de pendiente
maxima

• Fase de
desaceleracion.
1. Fase latente
 Momento en que la madre percibe contracciones
regulares
 Termina entre los 3-5 cm de dilatación
 PROLONGACIÓN: 1. Sedación excesiva
> de 20 h en nulípara o analgesia
 > de 14 h en multípara epidural
2. No borramiento o
dilatación
3. Trabajo de parto
falso
2. Fase Activa
 DILATACIÓN DEL CUELLO UTERINO DE 3-5 CM O
MAYOR, EN PRESENCIA DE CONTRACCIONES
UTERINAS.
 Multíparas avanzan más rápido (1.5 cm/h)
 El descenso comienza en la fase tardía de la
dilatación activa, que inicia entre los 7-8 cm en las
nulíparas.
Anomalías de la fase activa

RETRASO DETENCIÓN
 Velocidad baja de  Cesación completa de
dilatación o descenso. la dilatación o el
 nulíparas: < 1.2 cm/h descenso.
de dilatación, <1  Dilatación: 2 h sin
cm/h de descenso
cambios
 Multíparas: < 1.5
cm/h de dilatación, <  Descenso: 1h sin
2 cm/h de descenso descenso
Atención de la primera fase del
trabajo de parto
Vigilancia del bienestar fetal durante
el trabajo de parto
FCF después de c/contracción al menos cada
30 min y después c/15 min en el segundo
período del trabajo de parto

Embarazo de riesgo: FCF c/15 min durante

primera fase y c/5 min durante la segunda
fase
Contracciones uterinas
 Frecuencia
 Duración
 Intensidad
Signos vitales maternos
 c/4h: T°, pulso, P/A
Exploraciones vaginales subsiguientes

 Cuando rompen membranas: Exploración rápida si

la cabeza fetal no estaba definitivamente
encajada en la exploración previa

 Excluye prolapso de cordón umbilical

ALIMENTOS VO SOLUCIONES IV

 Evitar!!  Oxitocina
 Vaciamiento gástrico  Glucosa, sodio, agua
se prolonga
 Previene
 Regurgitación, deshidratación y
aspiración acidosis
AMNIOTOMÍA FUNCIÓN DE LA VEJIGA

 Trabajo de parto más  Distención debe

rápido evitarse: hipotonía
 Detección más subsiguiente e
oportuna de tinción infección
meconial del líquido  Si la paciente no
amniótico puede orinar: sondeo
 SEGUNDA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO

DESCENSO FETAL

 Encajamiento: describe el descenso del diametro

biparietal fetal en relacion con la linea trazada
entre las espinas isquiaticas maternas.
 Cambios en el piso pelvico
Musculo Elevador del Ano Hipertrofia.
Pubococcigeo
Puborrectal
Iliococcigeo.
Tejido conjuntivo fibromuscular que cubre sus
superficies superior e inferior.
En las porciones posterior y lateral: musculo
piriforme y coccigeo.
Mecanismo de trabajo de parto

Movimient Encajamie
os nto Descenso Flexión
cardinales
del
trabajo de
Rotación Extensión Rotación
parto externa interna

Expulsión
1. Encajamiento
La cabeza fetal puede encajarse durante las últimas
semanas del embarazo o no hacerlo hasta el comienzo del
trabajo de parto
Asinclitismo
 Sutura sagital está deflexionada en dirección
posterior hacia el promontorio o anterior hacia la
sínfisis del pubis

Sinclitismo Asinclitismo Asinclitismo

posterior anterior
2. Descenso
Primer requisito para el nacimiento. Cuatro fuerzas: 1. P
del líquido amniótico, 2. P del fondo sobre la pelvis, 3.
Pujo, 4. Extensión y enderezamiento del cuerpo fetal
3. Flexión
Cabeza en descenso encuentra resistencia. Cambio de
diámetro: suboccipitobregmático, más corto, por el
diámetro OCCIPITOFROTAL, más largo
4. Rotación interna
Occipucio se desplaza hacia sínfisis del pubis, o con menos
frecuencia hacia el hueso sacro
 Cabeza
nace:
1. Occipucio
2. Bregma
3. Frente
Mentón del
4. Nariz
feto
5. Boca
descansa
6. Mentón
sobre ano
materno
5. Extensión
Cabeza fetal llega a vulva y presenta extensión. 2
fuerzas: 1. ejercida por el útero en dirección posterior, 2.
Provista por el piso pélvico, en dirección anterior.
6. Rotación externa
Restitución. Se lleva el diámetro biacromial en relación
con el diámetro anteroposterior del plano de salida de la
pelvis: Hombro anterior y posterior
7. Expulsión
CAPUT SUCCEDANEUM
Moldeamiento
Segunda fase del trabajo de parto
 Comienza cuando se completa la dilatación del
cuello uterino y termina con el nacimiento del feto.

50 min 20 min
NULÍPARAS MULTÍPARAS
Detección de rotura de membranas

Prolapso y compresión
del cordón umbilical

Comienzo del trabajo

de parto

Infección intrauterina
Rotura
prolongada
: >18 h
ATENCIÓN del segundo período del
trabajo de parto
Las contracciones uterinas y las fuerzas de expulsión
acompañantes pueden durar 1.5 min
Con el descenso de la presentación manifiesta
urgencia de defecar.
Esfuerzos de expulsión
 El pujo es reflejo y
espontáneo
 La paciente NO debe
ser alentada a pujar
una vez que termina una
contracción, por el
contrario, debe
permitirse que ella y el
feto descansen y se
recuperen.
Parto espontáneo
Nacimiento de la cabeza
 Con cada contracción el perineo protruye más y la
abertura vulvovaginal se ve más dilatada por la
cabeza fetal
 CORONAMIENTO
 El perineo se adelgaza y puede presentar una
laceración espontánea (nulíparas)
 El nacimiento lento de la cabeza, además de la
instrucción a la madre para que no empuje, puede
reducir los desgarros!
Maniobra de Ritgen
 Ejercer presión anterógrada sobre el mentón fetal
a través del perineo, justo frete al cóccix

 Presión superior contra el occipucio

Nacimiento
controlado
de la cabeza
Aspiración de nasofaringe
Circular de cordón en la nuca
Nacimiento de los Hombros
 No deben engancharse los dedos dentro de la
axila: Lesión de los nervios de la extremidad
superior: parálisis transitoria o permanente!
Pinzamiento de cordón

Hiperbilirrubine
50 mg Fe
mia
 TERCERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO

EXPULSION DE LA PLACENTA Y MEMBRANAS

 Luego de la expulsion fetal, el utero se

contrae en forma espontanea en torno a
su contenido decreciente. Y por ende
hay un decremento del area de
implantacion placentaria, y aumenta su
grosor, pero debido a su escasa
elasticidad, se dobla. La tension
resultante separa la capa mas debil de
la decidua de ese sitio.
 En ese momento, el fondo uterino se
encuentra justo arriba del nivel del
ombligo.
 SEPARACION DE MEMBRANAS FETALES

 Formacion de innumerables
pliegues en las membranas
fetales, el amniocorion y la
decidua parietal.
 Son expulsados luego de la
placenta, ya sea por contraccion
uterina o por traccion ejercida por
la placenta separada.
 Cavidad uterina queda casi
obliterada.
 EXTRUSION PLACENTARIA

 Placenta separada ocupa el segmento uterino

inferior o la parte superior de la vagina, puede
expulsarse con el incremento de la presion
abdominal.

 Compresion y elevacion
alternadas del fondo.
 Traccion minima en el
cordon umbilical.
Schultze Duncan
Signos de separación placentaria

1. El útero se torna globular y

como regla más firme

2. Hay casi siempre un borbotón

de sangre.

3. El útero asciende en el
abdomen

4. Cordón umbilical sale un poco

más de la vagina
Expulsión de la placenta
 No debe recurrirse a la tracción sobre el cordón
umbilical para extraer la placenta del útero
 A medida que la placenta atraviesa el introito, se
interrumpe la compresión uterina. Después se
levanta ligeramente la placenta y se aleja del
introito.
Extracción manual de la placenta

La placenta
no se
desprende
con rapidez,
algo frecuente
en especial,
en casos de
parto
pretérmino.
Atención de la tercera fase del
trabajo de parto
Masaje uterino después del alumbramiento: prevenir hemorragia
posparto
Oxitocina, ergonovina, metilergonovina

20 U de oxitocina/l de sol.
Después del alumbramiento,
ritmo de 10ml/min
Efectos cardiovasculares
 P/A, GC

 La oxitocina no debe administrarse por vía IV como

bolos de dosis elevada: Infusión IV continua!

 Hemorragia posparto: Inyección directa al útero

 Estimulación del pezón: Eleva presiones intrauterinas

Intoxicación por agua
 Acción antidiurética de la oxitocina
 Convulsiones tanto en la madre como en el recién
nacido
 Sol. Fisiológica o de Ringer con lactato
 Recuperacion: El Puerperio

 Justo despues y durante mas o menos 1 h despues del

parto, el miometrio permanece en un estado de
contraccion rigida y persistente, asi como de
retraccion.

 Compresion de los grandes vasos uterinos y permite

la trombosis de su luz.

 Vinculo maternoneonatal.
 OXITOCINA

 Lactogenesis y el descenso de la leche en las

glandulas mamarias.

Involucion Uterina
Reparacion del Cuello Uterino
Reinicio Ovulacion
Desgarro del canal de parto

1° grado 3° grado

2° grado 4° grado
Episiotomía

Línea media Mediolateral

Objetivos 4-8
Trabajo de parto Anormal
Distocia
 “Parto difícil”
 Alteraciones de la presentación, posición
 Anomalías de las fuerzas expulsivas

 Anomalías de la pelvis ósea materna

 Alteraciones de los tejidos blandos del aparato

reproductor (obstáculo para el descenso fetal)
1. Presentación fetal anómala
 Presentación de cara
 Cesárea

 Presentación de frente
 Parto/cesárea

 Situación transversa
 Cesárea
 Presentacion compuesta
 Parto

 Posición occipitoposterior persistente

 Nacimiento espontáneo
 Aplicación fórceps

 Rotación manual a posición anterior

 Rotación del occipucio con fórceps a variedad anterior

y extracción
 Distocia de hombro
 Maniobra Mcroberts
 Maniobra tornillo de Woods
2. Anomalías de las fuerzas expulsivas

Desórdenes de fase latente Desórdenes de la fase activa

 Manejo expectante:  Prolongación de la

 Esperar inicio de fase fase activa
activa  Detención del
 “Descanso progreso (Ausencia de
terapéutico” cambios cervicales >2
 Morfina hrs)
 Oxitocina
Desórdenes de la segunda etapa Desórdenes de la tercera etapa

 Prolongación del  Prolongación de la

descenso (<1cm/h tercera etapa:
nulíparas, <2cm/h hemorragia
multíparas)  Manejoexpectante
 Paro en descenso  Manejo activo
 Oxitocina
 Partooperativo
 Cesárea
Conducción trabajo de parto
 Oxitocina según protocolos locales ( mU/min,
ml/min, dosis inicial y dosis máxima)
 Vida media: 3 min
 Complicaciones:
 Hiperactividad uterina (hiperestimulación, taquisistolia)
 Intoxicación hídrica, hiponatremia
Inducción trabajo de parto

Indicaciones Contraindicaciones

 Desórdenes hipertensivos  Antecedente cirugía uterina

 Indicaciones médicas  Antecedente rotura uterina
maternas (DM, Enf renal,  Herpes genital activo
pulmonar, colestasis)
 Placenta, vasa previa
 RPMO
 Prolapso cordón umbilical
 Corioamnionitis
BISHOP  Situación transversa fetal
 Abruptio placentae
 DCP
 Compromiso fetal (RCIU,
isoinmunización,  Trazo categoría III
oligohidramnios)
 Embarazo prolongado
 OXITOCINA (10 U- 1000 ml solución isotónica=[ ]
10 mU/ml
 Inicio2mU/min (12ml/hr)
 Inrementar 2mU/min cada 45 min hasta regularizar
actividad uterina
 Máximo 16mU/min, 96ml/hr

 PROSTAGLANDINAS
 E1 (100-200mg) 25mcg/3-6 hrs
 E2 Dinoprostona (0.5 mg c/6-12 hrs, máx 3 dosis)
Inducción fallida
 No existe una definición estandarizada
 Falla en generar contracciones regulares cada 3
minutos y falla en lograr cambios cervicales después
de 24 horas de uso de oxitocina+ amniorrexis
 Falla en alcanzar 4 cm dilatación, 80% borramiento
después de 8-12 hrs de uso oxitocina/amniorrexis
Anestesia en trabajo de parto
 Anestesia epidural en la fase latente, resulta en
prolongación del trabajo de parto
3. Anomalías de la pelvis ósea
materna
 Estrechez del plano de entrada pélvico
 Estrechez del plano medio de la pelvis
 Estrechez del plano de salida de la pelvis
 Parto vaginal Operativo
 Requisitos:
 Encajamiento fetal
 Membranas rotas
 Dilatación completa
 Peso fetal estimado
 Analgesia materna disponible
 Vejiga vacía
 Operador entrenado
 Posibilidad de omitir procedimiento
 Obtener consentimiento informado
 Contar con equipo y personal adecuado
Riesgos
 Trauma perineal, disfunción del piso pélvico
 Incontinencia fecal y urinaria
 Lesión fetal craneal, facial
 Cefalohematoma

 Hemorragia subgaleal
GRACIAS