TRASTORNO ACIDO BASE

MODULO EMERGENCIA
MR2 RAUL ALBERTO MADRID
RECORDAR

El Ph es inversamente proporcional a la concentración de H+

Julian L. Seifter. Chapter 118, Acid-base Disorders. Goldman, Lee, MD; Schafer, Andrew I., MD. Medicine 2016
 Carga ácida diaria:
Protones H+

Normal funcionamiento
de
los mecanismos
reguladores
Rango fisiológico:

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Importancia del mantenimiento del pH

[H+] afecta:
• Conformación de proteínas
• Reacciones donde el H+ es producto o reactivo
• Liberación de O2 de la Hb

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Existen 3 niveles principales para contrarrestar cambios de Ph

Nivel 1. Amortiguadores a nivel intracelular y extracelular

Nivel 2. Regulación pulmonar

Nivel 3. Regulación renal

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 SISTEMAS BUFFER

Exceso de base: cantidad de base que hace falta

para tamponar los H+ producidos en el organismo

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 FR

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 FR

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 RECORDAR
Acidemia:
Ácido: Base:
Aumento de la
Toda sustancia capaz de Toda sustancia capaz de
concentración de
ceder Hidrogeniones aceptar Hidrogeniones
hidrogeniones

Acidosis y alcalosis:
Alcalemia:
Hacen referencia a los
Disminución de la
procesos fisiopatológicos
concentración de
responsables de dichas
hidrogeniones
situaciones.

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 Gases arteriales

Gases Venosos

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 GASES VENOSOS??

• Gases venosos periféricos:

Pueden ser utilizados en la evaluación de:

• Pacientes con uremia

• Pacientes con cetoacidosis diabética
Como inicio el analisis de los Gases Arteriales ?
Mirando el pH

>7.45
<7.35 Normal

NO alteración
ACIDOSIS acido-basica ALCALOSIS
o una previa
alteración esta
compensada.
 ACIDOSIS ALCALOSIS

RESPIRATORIO METABOLICO RESPIRATORIO METABOLICO

PCO2 Alteración
HCO3 acido-basica
PCO2 aguda . HCO3

PCO2 ALTO HCO3 BAJO PCO2 BAJO HCO3 ALTO

ACIDOSIS ACIDOSIS ALCALOSIS ALCALOSIS

RESPIRATORIA METABOLICA RESPIRATORIA METABOLICA
 METABOLICO
Alteración PH Alteracion
primaria compensatoria
ACIDOSIS HCO3 PCO2
METABOLICA

Un paciente
ALCALOSIS
METABOLICA
en un
HCO3
momento dado
PCO2
puede tener un
máximo de 3 desordenes ácido base.
2 Trastornos Metabólicos
RESPIRATORIO MIRO
1 Trastorno Respiratorio
Alteración PH Alteracion
primaria compensatoria
ACIDOSIS PCO2 HCO3
RESPITATORIA
ALCALOSIS PCO2 HCO3
RESPIRATORIA
 EJEMPLOS
1. Ejemplos de una sola alteración acido -básica.
2. Ejemplos de alteración acido –básica Mixta.
3. Ejemplo de enfermedad crónica agudizada.

Siempre partir del diagnostico y luego

buscar la alteración, no a la inversa.
1 alteración AB
SHOCK HIPOVOLEMICO
HCO3 PH

Perdida sanguinea
Se consume el HCO3 EB

ACIDOSIS
Volumen circulante METABOLICA
Tamponamiento del H+
por el HCO3
pH=7.21
PaO2=80mmHg
Transporte de O2
Produccion de iones H+
PaCO2=38mmHg
HCO3=14meq/l
EB=-12meq/l
Hb=6gr/dl
Hb Oxigenación celular y de mitocondria SaO2=96%
 COMA DIABETICO
Perfusión
de
No suministro tejidos
de insulina Hipovolemia
Imposibilidad de
barrer acidos de
la celula
Produccion de Taponamiento
Diuresis
acidos en el pH=7.18
organismo
PaO2=90mmHg
PaCO2=34mmHg
Taponamiento de
Acidos por el
HCO3=8meq/l
HCO3 pH
ACIDOSIS EB=-16meq/l
METABOLICA Hb=10gr/dl
SaO2=96%
Se consume el
HCO3 HCO3
 SOBRESOSIS DE OPIODES

Paralisis de centros
respiratorios

ACIDOSIS
Incapacidad para ventilar RESPIRATORIA
pH=7.29
PaO2=75mmHg
PaCO2=62mmHg
Incapacidad para barrer CO2 HCO3=24meq/l
EB=-1meq/l
PH
Hb=10gr/dl
PaCO2
SaO2=89%
CRISIS ASMATICA

Broncoespasmo

pH=7.50
ALCALOSIS PaO2=55mmHg
RESPIRATORIA
PaO2 PaCO2=25mmHg
HCO3=25meq/l
EB=0meq/l
Frecuencia Hb=11gr/dl
Respiratoria
SaO2=88%
PH

PaCO2
Alteración AB Mixta
 pH=7.47

VOMITO SEVERO Perdida masiva de cloro

PaO2=92mmHg
PaCO2=35mmHg
HCO3=27meq/l
EB=-1meq/l
Hb=13gr/dl
Volumen circulante El organismo compensa SaO2=97%
guardando HCO3 en el riñon

HCO3
Hipovolemia PH
HCO3 PH ALCALOSIS
METABOLICA
Oxigenación de Tejidos
Se consume el HCO3 ACIDOSIS pH=7.22
METABOLICA PaO2=90mmHg
PaCO2=33mmHg
HCO3=19meq/l
EB=-6meq/l
Imposibilidad de barrer Tamponamiento del H+ Hb=13gr/dl
acidos de la celula por el HCO3 SaO2=97%
 Imposibilidad para ventilar
IAM EXTENSO PaCO2

PH
Imposibilidad para barrer CO2

Imposibilidad de bombear
sangre por el corazón ACIDOSIS
RESPIRATORIA

Transporte de O2
Se consume el HCO3 HCO3

EB
pH=7.20
PaO2 PaO2=70mmHg
Tamponamiento del H+ PaCO2=60mmHg
por el HCO3 HCO3=15meq/l
ACIDOSIS EB=-10meq/l
Hb=11gr/dl
Oxigenación celular METABOLICA SaO2=92%
y de la mitocondria Produccion de iones H+
Alteración AB CRONICA COMPENSADA
 EPOC HCO3
EB+

Lento incremento de HCO3 Normalización del PH

Dificultad para ventilar

Riñón comienza a ACIDOSIS

retener HCO3
Dificultad para eliminar CO2 RESPITATORIA
CRONICA
COMPENSADA
Retención de CO2 ACIDOSIS
pH=7.38
cronica RESPIRATORIA PaO2=62mmHg
CRONICA PaCO2=45mmHg
HCO3=30meq/l
PaCO2 EB=+8meq/l
Hb=16gr/dl
PH SaO2=90%
Alteración AB CRONICA AGUDIZADA
 EPOC
Consumo HCO3
de HCO3
EB-
Paciente ingresa con los gases
del ejemplo anterior

Tamponamiento del H+ por el HCO3 ACIDOSIS

METABOLICA
Paro Cardiaco SOBRE ACIDOSIS
Producción de Iones H+ RESPIRATORIA
CRONICA
Fallo de bomba
pH=7.28
Oxigenación celular y PaO2=50mmHg
de la mitocondria PaCO2=80mmHg
HCO3=18meq/l
Transporte de O2 EB=-2meq/l
Hb=16gr/dl
PaO2
SaO2=80%
 3 Pasos generales para la interpretación

1. Definir si se trata de acidemia o acidosis, o de alcalemia o alcalosis.

2. Interpretar el componente metabólico o respiratorio.
3. Utilización de Formulas
1 ACIDOSIS O ALCALOSIS ?
Como inicio el analisis de los Gases Arteriales ?
Mirando el pH
Un pH normal puede significar:
•<7.35
Un desorden mixto.
Normal
>7.45
• Alcalosis Respiratoria Crónica.
• Ningún problema.
ACIDOSIS NO alteración
acido-basica
ALCALOSIS
o una previa
alteración esta
compensada.
 2
COMPONENTE METABÓLICO O RESPIRATORIO?
 ACIDOSIS ALCALOSIS

RESPIRATORIO METABOLICO RESPIRATORIO METABOLICO

PCO2 Alteración
HCO3 acido-basica
PCO2 aguda . HCO3

PCO2 ALTO HCO3 BAJO PCO2 BAJO HCO3 ALTO

ACIDOSIS ACIDOSIS ALCALOSIS ALCALOSIS

RESPIRATORIA METABOLICA RESPIRATORIA METABOLICA
METABOLICO?

ABCDE
 A
ANION GAP
 ANION GAP
Concentración de aniones plasmáticos que no son determinados de manera sistemática
por los métodos de laboratorio habituales

Corresponden a las proteínas, sulfatos, fosfatos inorgánicos y otros aniones orgánicos

presentes fuera o dentro del cuerpo.

HABITUALMENTE USADA PACIENTES RENALES

 ANION GAP CORREGIDO
HAY HIPOALBUMINEMIA?
(Fórmula Figge)
Anión GAP corregido :
Anión GAP + [2.5 (4.4 – Albúmina (g/dl)]
 B
BICARBONATO GAP
 BICARBONATE GAP

∆𝑨𝑮 𝑨𝑮 − 𝟏𝟐
∆𝑮𝑨𝑷 = =
∆𝑯𝑪𝑶𝟑 𝟐𝟒 − 𝑯𝑪𝑶𝟑

<1 AM Anion Gap + AM NO Anion Gap (hiperclorémica).

Ac. Metabólica hiperclorémica (<0.4) Anion Gap
Cetoacidosis Diabética
Acidosis metabólica PURA
1-1.6
AM anion-GAP (normoclorémica)
> 1.6
+ Alcalosis metabólica.
COLLOID GAP
 D
DESORDEN ASOCIADO
 DESORDEN ASOCIADO
ACIDOSIS METABÓLICA ALCALOSIS METABÓLICA

Fórmula Winter Fórmula Summer

𝑷𝑪𝑶𝟐 𝑷𝑪𝑶𝟐
= 𝟏. 𝟓 × 𝑯𝑪𝑶𝟑 + 𝟖 ± 𝟐 = 𝟎. 𝟕 × 𝑯𝑪𝑶𝟑 + 𝟒𝟎 ± 𝟐
Esta puede ser una compensación adecuada
• Alcalosis Respiratoria (PCO2 < esperada)
• Acidosis Respiratoria (PCO2 > esperada)
 E
ELECTROLITOS EN ORINA
ELECTROLITOS EN ORINA
 ANION GAP NORMAL
BRECHA ANIONICA URINARIA
BAU = (NA + K) – Cl

Útil para definir si la alteración se debe a causas renales, como la acidosis tubular
renal o extrarrenal, o a pérdidas intestinales. O un aumento en el volumen de líquido
extracelular

Acidosis hiperclorémica inducida por la administración

parenteral de solución de cloruro de sodio
RESPIRATORIO?

1234
 SIEMPRE VER HCO3
Trastorno respiratorio primario HCO3 NORMAL O CASI NORMAL

Agudo

Trastorno respiratorio primario HCO3 alterado

Crónico
 ACIDOSIS RESPIRATORIA
Ph < 7.38 PCO2 > 42
1. Aguda o crónica:
Si no se tiene información de la cronicidad usar el rango de pH< 7.28 como aguda y pH=
7.28 a 7.38 como crónica.

2. El HCO3 esperado para Acidosis Respiratoria Aguda

• Por cada 10mmHg de PCO2 arriba de 40  el HCO3 debe de subir 1 mmol/L

(𝑷𝑪𝑶𝟐 − 𝟒𝟎)
𝑯𝑪𝑶𝟑 = 𝟐𝟒 +
𝟏𝟎
 ACIDOSIS RESPIRATORIA

3. El HCO3 esperado en Acidosis Respiratoria Crónica:

• Por cada 10mmHg de PCO2 arriba de 40  el HCO3 debe subir
3mmol/L

𝑷𝑪𝑶𝟐 − 𝟒𝟎 𝒙 𝟑
𝑯𝑪𝑶𝟑 = 𝟐𝟒 +
𝟏𝟎
 PH> 7.42 PCO2<38
ALCALOSIS RESPIRATORIA
1. Aguda o crónica:
• Si no se tiene información de la cronicidad, se utiliza el rango de un
pH>7.52 como agudo y pH= 7.42 - 7.52 como crónica.

2. El HCO3 esperado para Acidosis Respiratoria

Aguda
• Por cada 10 mmHg of PCO2 abajo de 40, el HCO3 debe de bajar 2 mmol/L

𝟒𝟎 − 𝐏𝐂𝟐 𝐱 𝟐
𝐇𝐂𝐎𝟑 = 𝟐𝟒 −
𝟏𝟎
 ALCALOSIS RESPIRATORIA

• El HCO3 esperado para Alcalosis Respiratoria Crónica

• Por cada 10 mmHg of PCO2 abajo de 40, el HCO3 debe de bajar
5 mmol/L

𝟒𝟎 − 𝑷𝑪𝑶𝟐 𝒙 𝟓
𝑯𝑪𝑶𝟑 = 𝟐𝟒 −
𝟏𝟎
EJERCICIO 1
• Una mujer de 22 años con DM tipo I, se presenta al servicio de
urgencias con una historia de 1 día de náuseas, vómitos, poliuria,
polidipsia y dolor abdominal vago. EF destaca respiración
profunda , hipotensión ortostática y sequedad de las mucosas.

Na 132 ORINA: pH 5, SG 1.010, cetonas

K 6.0 negativo, glucosa positiva. Plasma GASES ARTERIALES
Cl 93 cetonas rastro.
glucosa 720 PH 7,27
BUN 38 HCO3- 10
Cr 2.6 PCO2 23
PASO 1 : PH: ACIDOSIS
GASES ARTERIALES
PASO 2 : COMPONENTE : METABÓLICA
PH 7,27
HCO3- 11

ABCD PCO2 23

Na 132
• Anión GAP: 28 K
Cl
6.0
93
glucosa 720
Na - (Cl + HCO3) BUN 38
132 - (93 + 11) Cr 2.6
28
Esta compensada?? (D. Desorden Asociado) GASES ARTERIALES

PH 7,27
HCO3- 11
Winter: PCO2 = (1,5 x [HCO3-]) + 8 ± 2 PCO2 23

Na 132
PCO2 = 1,5 × [HCO3-]) + 8 ± 2 K 6.0
1,5 × 11 + 8 ± 2 Cl 93
glucosa 720
22,5 - 26,5 BUN 38
Cr 2.6
 B. Bicarbonato GAP. (INDICE DELTA)
• El índice delta = anión gap medido – anion gap norm =
HCO3 normal- HCO3 medido

(28 - 12) = 16 = 1.2

(24 - 11) 13

• Desde la brecha delta es de entre 1 y 2, se puede deducir que se

trata de una acidosis metabólica pura.
 EJERCICIO 2
pH: 7. 23 Paso 1: pH
➜ Acidemia
PO2: 78
Paso 2: Componente
PCO2: 38 ➜ Acidosis Metabólica
SO2: 80
HCO3: 16.5 Paso 3: COMPENSADO?
Na: 140
A : ANION GAP
K: 6.9
Cl: 94 B: BICARBONATO GAP (Delta Gap)
EB: -6
Albúmina: 2.4 D: DESORDEN ASOCIADO
EJERCICIO 3 El HCO3 esperado en Acidosis Respiratoria Crónica:
Por cada 10mmHg de PCO2 arriba de 40  el HCO3 debe subir 3mmol/L
Paso 1: pH : Acidemia
pH: 7. 28 HCO3 = 24 + [(PCO2 – 40) x3]
PO2: 74mmHg Paso 2: Componente 10
Acidosis Respiratoria Crónica
PCO2: 53mmHg
SO2: 75%
Paso 3: COMPENSADO?
HCO3: 22mmol/L
Na: 134mmol/L
K: 4.5 mmol/L A : ANION GAP
No Anion Gap
Cl: 102 mmol/L
EB: -3 mmol/L
B: BICARBONATO GAP (Delta Gap)
Albúmina: 3.6g/dl
D: DESORDEN ASOCIADO
EJERCICIO 4
Paso 1: pH

PH 7.55 Paso 2: Componente

PCO2 44
HCO3 32
SO2 86 Paso 3: COMPENSADO?
Na 140
K 6.9
Cl 94 A : ANION GAP
EB -2
B: BICARBONATO GAP (Delta Gap)

D: DESORDEN ASOCIADO
 EJERCICIO 5
Paciente masculino de 18 años de edad, sin antecedentes previos quien fue
traído por bomberos quienes lo encontraron en su habitación presentando
convulsión tónico clónica generalizada, con cianosis peribucal, y estuporoso.

Al ingreso:
• P/A = 90/60 mmHg
• FC= 98 lpm
• FR= 8 rpm
• T= 36.3°C
 EJERCICIO 5
pH: 7. 18 Paso 1: pH
PO2: 58mmHg
PCO2: 72mmHg Paso 2: Componente
SO2: 52% • Acidemia
HCO3: 19mmol/L • Acidosis Respiratoria Aguda
Paso 3: COMPENSADO?
Na: 128mmol/L • Acidosis Metabólica
K: 4.5 mmol/L • No Anion Gap
A : ANION GAP
Cl: 97 mmol/L
EB: -3 mmol/L AGUDO O CRONICO
Albúmina: 3.8g/dl