Análisis causa raíz

- ACR -
• ¿Qué es?
Es un método sistemático de resolución de problemas (críticos, costosos o
frecuentes), dirigido a determinar las causas que los originan, sus impactos y
frecuencias de aparición.
• ¿Cómo se puede aplicar?
• Reactivo: luego de la ocurrencia de un evento o secuencia de los mismos.
• Pro-activo: evita fallos recurrentes de alto impacto en costos de operación y
mantenimiento.
• Iterativo: De manera repetitiva cuántas veces sea necesario para dar
solución al evento. (Mejora continua).
• ¿Cuál es su supuesto?
Los problemas se resuelven mejor al tratar de corregir o eliminar la causa raíz, en
vez de sólo tratar los síntomas o efectos más evidentes-
• ¿Cuál es el objetivo del ACR?
Establecer: ¿qué sucedió?, ¿por qué sucedió?´, ¿qué hacer para evitar que suceda
de nuevo.
• ¿Qué debe garantizar?
• El análisis de todos los posibles factores contribuyentes que pudieron
inducir o contribuir en la ocurrencia de la falla.
• Profundizar en específico en las fallas que pueden ser modificadas.
• ¿Dónde y cuándo aplicar el método?
• Equipos/sistemas con un alto coste de mantenimiento correctivo o pérdidas
de producción.
• Análisis de fallos crónicos/repetitivos de equipos o procesos críticos.
• Análisis de fallas esporádicas, paradas de emergencia.
• Identificar deficiencias en los programas de procesos operativos.
• Análisis de errores humanos en el proceso de diseño y aplicación de
procedimientos y de supervisión.
• ¿Cuál es su producto principal? Un plan de acción el cual debe reducir el riesgo
de eventos similares, el plan debe contener acciones concretas y realizables, los
responsables y plazos.
Beneficios:
• Proporciona: capacidad de reconocer un patrón de fallas y evita la repetición de
las mismas.
• Aumenta: confiabilidad, disponibilidad, mantenibilidad y seguridad de equipos.
• Disminuye: número de incidentes, reduce impactos ambientales, los accidentes,
las horas hombre laboradas, costos de mantenimiento, costos de producción,
re-trabajo, inventario, pérdidas imprevistas.
• Mejora: la condición de seguridad industrial, evita tiempos improductivos,
eficiencia, rentabilidad y productividad de los procesos.
7 Pasos para elaborar un ACR
1. Organizar un equipo colaborativo e interdisciplinario.
2. Definir el evento.
3. Investigar el evento.
4. Determinar qué pasó.
5. Determinar por qué pasó.
6. Estudiar las barreras.
7. Elaborar e implementar un plan de acción.
• PASO 1: Equipo
• Personas directamente relacionadas con el evento. (Operadores, técnicos de
mantenimientos, etc.), indispensable para el paso 3 y 4.
• Personas de distintas disciplinas, indispensable para el paso 5 y 6.
• Personas claves para implementar los cambios, deben participar de forma
activa en el paso 7.
• PASO 2: Definir el evento (Definir el problema)
• Herramientas: Priorizar (Matriz de clasificación por ocurrencia y severidad
del evento, Diagrama de Pareto, evaluación de importancia.
• La definición apropiada describe qué es lo que se hizo de forma incorrecta.
• Se focaliza en el resultado y no en las causas, se define brevemente.
• PASO 3: Investigar el evento
• Herramientas: Entrevista, métodos de búsqueda documental.
• Pregunta guía: ¿Qué es lo que pasó?
• Búsqueda de información que permita comprender de manera clara y
objetiva lo sucedido, no se trata de determinar el por qué.
• Identificar los agentes relacionados directa o indirectamente
• Obtención de datos de fuente: Testimonial, evidencia física y
documentación (Datos del equipo o sistema, documentos relacionados con
políticas o procedimientos de operación y mantenimiento, documentos
relacionados con el recurso humano relacionado, documentación
relacionada con planes e histórico de mantenimiento).
• PASO 4: ¿Qué pasó?
• Herramientas: Entrevistas, diagramas de flujo, líneas de tiempo.
• Preguntas guía: ¿Qué pasó (resultado paso 3)?, ¿cuándo, dónde, cómo
sucedió?, ¿Cuáles fueron los pasos para el evento?, ¿qué pasó realmente?.
• Identificar las relaciones causales y cadenas de error entre los factores que
estuvieron involucrados o que contribuyeron a la ocurrencia del evento.
• PASO 5: Determinar por qué pasó
• Herramientas: Líneas de tiempo, diagramas de flujo, listado de preguntas
por dimensiones, lluvia de ideas, espina de pescado (Diagrama Ishikawa), 5
por qué, análisis de Pareto, árbol de fallas, árbol lógico de fallas (Sistemas
de control o sistemas lógicos).
• Pregunta guía: ¿Por qué sucedió?
• Identifique los tipos de causas:
• Por jerarquía: Causas proximales, Causas sub-yacentes, Causa raíz.
• Por categorías: Causas físicas, causas humanas, causas latentes o del
sistema.
• PASO 6: Estudiar las barreras.
• Herramientas: Lluvia de ideas, priorización de las barreras.
• Preguntas guía: ¿Qué barreras deberían haber estado presentes para
prevenir el fallo?, ¿por qué fallaron las barreras?, ¿qué barreras podrían ser
utilizadas en un futuro?, ¿qué resultará de implementar las acciones y cuál
sería el resultado de no implementarla?*
• La finalidad es prevenir la probabilidad de ocurrencia, detectar
tempranamente y mitigar al máximo las consecuencias de la falla.
• Identificar barreras físicas, humanas, naturales, administrativas, etc.
• Proponer acciones de mejora y seleccionar con criterio (costo de
implementación, complejidad, tiempo de ejecución, interacción entre
factores,*).
• PASO 7: Elaborar e implementar un plan de acción
• Herramienta: Elaboración de un plan de acción, ciclo Deming (PHVA)
• Preguntas guía: ¿qué hacer para mejorar?,¿qué herramientas usar?,¿qué
procesos se deben crear?,¿qué es lo que se quiere medir?
• Se debe planear y comunicar, implementar, evaluar y actuar con respecto a
cada una de las acciones.
• El plan de acción debe incluir: Acciones, responsables, tiempos, lugar y
personal involucrado, impacto.
Herramientas básicas y cómo usar:

• Diagrama de flujo: Definir el proceso, determinar secuencia de actividades,

dibujar el diagrama de flujo, examinar diagrama en busca de pasos innecesarios,
redundancias, barreras y puntos críticos. El diagrama debe ser construido tal y
como sucedieron los eventos, no debe tener modificación.
• Línea de tiempo: Representa gráficamente la sucesión de hechos en el tiempo, lo
que permite identificar causa subyacentes y la causa raíz, permite responder el
¿cuándo y dónde ocurrió la falla? Y en cada paso, identificar qué se hizo o no
correctamente.
• Diagrama de Pareto: Permite de acuerdo al criterio de clasificación, determinar
de manera cuantitativa cuál(es) de las causas asociadas tiene una mayor peso; de
igual forma en caso de tener varios problemas permite priorizar la atención de los
más urgentes.

Tomado de: Ortiz, Z., Esandi, M.E (2011). El análisis Causa-Raíz (ACR)
• Preguntas por dimensiones del proceso: Se cuestiona cómo cada dimensión
puede propiciar la falla, las dimensiones son: Factor humano (Mano de obra),
Factores del proceso (Método), Equipamiento (Maquinaria), Factores
ambientales (Medio ambiente), Materiales (Materia prima o insumos),
Mediciones o inspección y se pueden utilizar otros tales como: Gestión de la
información, Liderazgo, Supervisión inadecuada.
• Las respuestas a la preguntas a efectuarse retroalimentan a su vez las “espinas” o
causas a registrar en el diagrama de Ishikawa.
• Ishikawa (Espina de pescado): Se utiliza para categorizar y visualizar los distintos
tipos de causas que contribuyen a la falla o evento de análisis.

• Causas proximales: Responden repetidamente a la pregunta ¿por qué?,

donde la respuesta al primer por qué involucra aquellos factores más
cercanos a su origen, son fallas del sistema que directamente producen una
consecuencia, son superficiales y fácilmente identificables. Ejemplos:
Omisiones, errores, deficiencias en el sistema, competencias inadecuadas,
pobre documentación o comunicación, deficiencias en instalaciones o
equipos.
• Causas subyacentes: Son fallas del sistema o del proceso que permiten que
ocurran las causas proximales, pero pueden o no ser causa raíz, las flechas que
relacionan las causas subyacentes son secundarias que apuntan hacia la flecha
principal, estos factores son: Factor humano (Mano de obra), Factores del
proceso (Método), Equipamiento (Maquinaria), Factores ambientales (Medio
ambiente), Materiales (Materia prima o insumos), Mediciones o inspección y se
pueden utilizar otros tales como: Gestión de la información, Liderazgo y cultura
organizacional, Supervisión inadecuada.
• Causa raíz: Son las causas principales por las que falló el proceso. Para
determinar si una causa es raíz o no se puede seguir la herramienta de
diferenciación de causa raíz y factores contribuyentes.
Tomado de: Ortiz, Z., Esandi, M.E (2011). El análisis Causa-Raíz (ACR)
• 5 Porqué: Permite identificar las causa raíz, para validar la causa raíz encontrada,
puede preguntarse: ¿hay evidencia que soporte la causa?, ¿en el historial has
evidencia?, ¿hay algo más que la pueda causa?, ¿hay algo que esta causa requiera
para producirse?, ¿hay otra causa que pueda producir el problema?
• Ciclo Deming (PHVA):
• Finalmente para cada uno de los factores utilizados en el diagrama Ishikawa
identificar la causa o causas raíz, y se presenta una propuesta de solución,
con las correspondientes acciones, responsables, tiempos, lugar, personal
involucrado y potencial impacto de cada acción.
• Para llegar a cabo el plan de debe plantear el modo cómo va a ser ejecutada
cada actividad planeada, sebe existir un medio de verificación y una acción
de retroalimentación correspondiente.
• Análisis de árbol de fallas: éste diagrama permite construcción de una diagrama
se ubican el evento en la parte superior (representa el follaje del árbol), debajo
se comienzan a ubicar los factores que pueden originar el evento, seguido de
ellos se procede a preguntarse por qué, en los cuales se debe atender la
búsqueda de causas:
• Físicas: Es la causa tangible, es punto de partida.
• Humanas: Errores humanos que inciden directa o indirectamente en la
ocurrencia de la falla.
• Latentes: Eventos que aún no ocurren pero son susceptibles. Se consideran
también deficiencia de los sistemas de información. (Provienen de errores
humanos).
Tomado de: Díaz, Héctor. (2013). Aplicación de la metodología de análisis causa raíz. Caso: Fallas
recurrentes del sistema de distribución eléctrica en 34,5 KV de un campo petrolero.
Tomado de: Díaz, Héctor. (2013). Aplicación de la metodología de
análisis causa raíz. Caso: Fallas recurrentes del sistema de
distribución eléctrica en 34,5 KV de un campo petrolero.
 Tomado de: Sotuyo, S. (2013)
,Solución efectiva de problemas en gestión de activos proactiva usando Análisis Causa Raíz.