Curso preparatorio al Residentado Médico 2006-UNMSM
Capítulo: CIRUGÍA
Separatas N° 53 y 54
Lima - Perú, Diciembre 2005
NEUROCIRUGIA
TEC TVM
NEUROCIRUGIA
TEC TVM
Dr. EDUARDO SAYERS CALDERON
Médico Neurocirujano
HNDM
Traumatismo craneo encefálico
Es un problema de salud en el Perú y [Link].
principal causa de muerte en sujetos de 1 a 44 años
Según el Instituto Nacional de Salud, los (TCE) son
responsables de la tercera parte de la mortalidad
por trauma.
El 10% de pacientes hospitalizados por trauma son
graves.
HNDM
El mejor conocimiento y
comprensión de:
Los mecanismos etiopatogénicos y
fisiopatológicos.
La introducción de escala de Glasgow.
La amplia difusión de la tomografía axial
computarizada (TAC).
El desarrollo de banco de datos.
La reproducción en modelos experimentales de las
lesiones traumáticas.
Manejo en UCI
A contribuido a disminuir la morbimortalidad
HNDM
Causas mas frecuentes
a) Accidentes por vehículos motorizados.
b) Caídas.
c) Agresiones.
d) Accidentes deportivos y recreativos.
e) Heridas por P.A.F.
HNDM
Mecanismos de lesión
Tipo y extensión de lesión, depende de:
a) Cabeza fija o en movimiento.
b) Trauma cerrado o penetrante.
c) Naturaleza de la fuerza estática o
dinámica.
d) Otros, rapidez de aplicación de la fuerza,
edad, volumen del cerebro y del craneo.
HNDM
CLASIFICACION
Focales:
Contusión, laceración, fracturas,
hematoma epidural e
intraparenquimal.
Difusas:
Lesión axonal difusa, tumefacción y
edema cerebral.
HNDM
CLASIFICACION
Injurias primarias Injurias secundarias
Contusiones. Hipoxia.
Laceraciones. Isquemia.
Lesión axonal. Hipotensión.
Hemorragia. Vaso espasmo.
HNDM
TRAUMATISMO
LUGAR Y
NATURALEZA INTENSIDAD DIRECCION
LESION
CUERO
CABELLUDO CEREBRO CRANEO
RESULTADO
ESTADO SIGNOS SIGNOS
CONSCIENTE VITALES S.N.C.
HNDM Componentes de un tipo de traumatismo craneocerebral
Manejo del paciente con TCE
MONITORIZAR:
Via aerea.
Funciones vitales.
Nivel de conciencia.
Signos focales.
Signos de enclavamiento.
HNDM
Manejo del paciente con TCE
1. Medidas urgentes : abc de la reanimación
a. Vías aereas.
b. Respiración.
c. Circulación.
2. Examen clínico :
Anamnesis.
Examen completo (torax, abdomen,
pelvis, columna y extremidades) para
descartar lesión asociada.
HNDM
Manejo del paciente con TCE
Examen neurológico lo mas completo posible.
Funciones vitales, nivel de conciencia, signos
focales, pupilas, signos de fractura de base de
cráneo.
3. Manejo:
Colocar la cabeza elevada a 30°.
Colocar vía periférica o vía central.
Mantener euvolemia y PA normal.
Hiperventilación moderada. Mantener PA CO2
entre 28 – 30 Torr
HNDM
Manejo del paciente con TCE
Oximetria de pulso. Evitar la hipoxemia.
Temperatura normal. La fiebre aumenta el
consumo de O2
Profilaxis de convulsiones con fenitoina EV
lentamente 5 mg/kg peso/dÍa.
Si hay convulsiones administrar fenitoina EV
lentamente hasta 1mg/kg peso/minuto.
Maxima dosis inicial en adultos 15mg/kg y en niños
5 mg/kg.
Colocar sonda vesical y registrar vol. urinario/hora
HNDM
Manejo del paciente con TCE
Sonda nasogástrica empezar alimentación por SNG
precozmente, si no hay contraindicaciones empezar
dentro de las 24 horas del TCE.
Si hay sospecha de neumonía aspirativa tratamiento
antibiótico.
Si hay pérdida de LCR: quimioprofilaxis antibiótica
ranitidina, antiácidos y analgésicos son utiles.
Cambios posturales para evitar escaras. Capotaje
pulmonar.
No administrar corticoides
Manitol 20% dosis: 0.5 a 2 gr peso/día dividido en 6
dosis.
HNDM
AUTORREGULACION
PPC = PMA- PIC PPC = 70 a 90mmHg
PPC > Arteriolas se contraen.
PPC < Arteriolas se dilatan.
PCO2 < Alcalosis, constricción de
arterias pequeñas y reducción del FSC.
PCO2 > Acidosis, vaso dilatación y
aumento del FSC.
HNDM
Examen clínico y examenes
auxiliares
El objetivo del examen clínico y los exámenes
auxiliares en pacientes traumatizados consiste
en identificar con rapidez y precisión las
lesiones tratables antes de que se produzca
daño secundario al cerebro.
El examen de elección es la TAC. Desde la
introducción de la TAC esta ha contribuido
significativamente a la supervivencia de estos
pacientes.
HNDM
Escala de Coma de Glasgow
APERTURA OCULAR RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL
ESPONTANEO 4 OBEDECE ORDENES 6 ORIENTADA 5
AL LLAMADO 3 LOCALIZA DOLOR 5 DESCONECTADA 4
AL DOLOR 2 RETIRA EXT. DOLOR 4 RPTA. INAPROPIADA 3
NINGUNA 1 FLEXION AL DOLOR 3 INCOMPRENSIBLE 2
EXTENCION AL DOLOR 2 NINGUNA 1
NINGUNA 1
LEVE : GLASGOW entre 14 a 15
MODERADO : GLASGOW entre 9 a 13
SEVERO : GLASGOW entre 3 a 8
HNDM
Hematoma Epidural
• Asociado a fracturas lineales
• Región temporal (meningea media), frontal,
parietal...occipital).
Clínica
• Sn en primeras 12 o 24 horas
• Cefalea, vómito explosivo
• Compromiso progresivo del sensorio
• Motor : contralateral, Pupilar : ipsilateral
• Intervalo lúcido (30%)
Hematoma Epidural
• TAC : Imagen biconvexa
• Hiperdensidad homogénea.
• Efecto de masa : borramiento de surcos,
compresión ventricular, desviación de
línea media.
• Tto quirúrgico urgente : craneotomía
• Mortalidad : 10%
Hematoma Subdural
Agudo
< 72 horas
Colección de sangre debajo de la duramadre de
tamaño suficiente como para comprimir el
cerebro
• Mayor morbimortalidad (50 – 90%)
• Por ruptura de venas puentes (parasagital o silviana).
• Por aceleración y desaceleración en accidentes.
• Más común en el lóbulo temporal,frontal o
superficie frontoorbital, convexidad cerebral.
Hematoma Subdural
Agudo
Clínica
• Por efecto de masa.
• Disminución del nivel de conciencia
• Respuesta de Cushing (Bradicardia, Hipertensión,
amplitud de pulso) : herniación.
• Signos de Lateralización : Pupilas (anisocoria, disminuc.
reactividad a la luz), asimetría motora (descerebración
unilateral ,hemiparesia o hemiplegía).
• Motor : contralateral, Dilatación pupilar : ipsilateral
Hematoma Subdural
Agudo
Diagnóstico
• TAC : hiperdenso
• Forma : semiluna, concavidad irregular sigue a la
superfice cerebral
• No cruza el tentorium
• Efecto de masa : compresión del ventrículo ipsilateral,
desplazamiento de estructuras de la linea media,
borramiento de las cisternas basales.
• Tto : Evacuación quirúrgica urgente . craneotomía
Higroma cerebral
Hidroma
Colección de líquidos subdurales
• Por desgarros aracnoideos y escape CSF, efusión
subdural después meningitis o mastoiditis, ruptura
aracnoides a cisterna basal.
• Después del traumatismo s/hematoma previo
• 2día a 2da sem
• Sg y Sn parecidos a hematoma
• Dx : TAC : hipodenso too trepanación.
• Tto : Drenage (liq claro), shunt
Contusion Cerebral
Areas heterogéneas de hemorragia, edema y
necrosis
• 30 – 40%
• Localización : L. Frontal (polo y superficie orbitaria),
porción anterobasal L. Temporal (compromiso de
conciencia, disfxn oculomotor, herniación uncal) y polo
occipital
• Múltiple + hematomas (sub,extradural o intra)
• Asn – Déficit focal, efecto de masa
• TAC : hiperdensidad
SECUELAS
Traumatismos Craneoencefálicos
• Crisis epilépticas
• Hidrocefalia
• Sindrome postraumático
• Infecciones
• Fístula de LCR
• Lesiones de pares craneales
• Neumoencéfalo
• Psicosis, desórdenes mentales
