OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
Tanya Melissa Diaz Ortiz
Juan David Salinas Tróchez
EMBRIOLOGÍA
La capa endodérmica da lugar a una túnica epitelial del tubo digestivo y el mesodermo esplácnico que
rodea el endodermo origina el tejido conjuntivo muscular y todas las demás capas intestinales.
El mesodermo esplácnico rodea el tubo intestinal para formar los mesenterios que suspenden el
intestino en la cavidad corporal
El intestino medio se hernia a través del ombligo en la quinta semana de desarrollo fetal, fase donde el
intestino crece rápidamente en longitud.
El tercio distal del colon transverso, el colon descendente y el recto surgen en el pliegue del intestino
posterior y son irrigados por la arteria mesentérica inferior (AMI).
ANATOMÍA
Todo el intestino delgado, que se
extiende desde el píloro hasta el ciego,
mide de 270 a 290 cm; la longitud del
duodeno es de aproximadamente 20
cm; la del yeyuno, de 100 a 110 cm, y
la longitud del íleon, de 150 a 160 cm.
El colon y el recto se componen de un
tubo de diámetro variable con una
longitud aproximada de 150 cm. El
íleon terminal desemboca en el ciego a
través de una invaginación engrosada y
areolar, la válvula ileocecal. El ciego es
un segmento sacular y capaz del colon
proximal, con un diámetro medio de
7,5 cm y una longitud de 10 cm.
MOTILIDAD
El peristaltismo se compone de contracciones
intestinales con una dirección caudal y una
velocidad de 1 a 2 cm/s.
Durante el período interprandial (ayuno), la comida
es barrida periódicamente por las contracciones
cíclicas aborales que recorren el intestino cada 75 a
90 min.
Aunque las hormonas intestinales influyen, como se
sabe, en la motilidad intestinal, el péptido que más
claramente lo hace es la motilina, que alcanza los
valores plasmáticos máximos durante la fase III del
complejo mioeléctrico migratorio
DEFINICIÓN
La obstrucción intestinal es un síndrome causado por la detención, más o
menos completa, más o menos persistente, de heces y gases en cualquier
tramo intestinal, ocasionada por causas orgánicas o funcionales.
Cuando no sea completa o persistente hablaremos de suboclusión
intestinal
EPIDEMIOLOGÍA
Trastorno quirúrgico que se encuentra con mayor frecuencia . Dentro de los
cuadros de abdomen agudo, uno de los más frecuentes es la oclusión
intestinal, completa o incompleta, que constituye entre el 20-35% de los
ingresos urgentes de las áreas quirúrgicas hospitalarias.
La causa mas frecuente es en el intestino delgado (75% casos):
a. Adherencias intraabdominales relacionadas con actos quirúrgicos previos
b. 300000 pacientes / año
c. Mortalidad del 5,5%
d. Hernias: en personas sin antecedentes quirúrgicos
Causas mas frecuentes en el colon
Neoplasias
CLASIFICACIÓN
Seudooclusión intestinal/
Oclusión intestinal/ íleo íleo paralitico
obstructivo
Compromiso del tránsito sin una
Alteración en la progresión causa mecánica
caudal del contenido intestinal Alteración motora del intestino
debido a una obstrucción por Causa más frecuente Cirugía
una causa mecánica. abdominal previa
Completa vs Incompleta
Causas de obstrucción intestinal
Anormalidades •Calculos biliares
•Bezoares
•Cuerpos extraños
intraliminares •Parasitos
•Impacto fecal
•Estenosis por isquemia
Anormalidades •Hematoma intraluminal
•Atresias
•Intususcepcion
parietales •Enteritis
•Diverticulitis
•Neoplasias
•Adherencias
Anormalidades •Hernias
•Neoplasias metastasicas
•Volvulo
extraluminales •Malrotacion intestinal
•Cuerpos extrañois
•Pancreas anular
Con participación del mesenterio
la estrangulación es la complicación de una hernia más importante, más
frecuente y más grave, así como la más temida.
La causa más frecuente de oclusión mecánica en nuestro medio es el vólvulo,
que es la torsión intestinal sobre su eje o sobre el mesenterio y para el que
generalmente existen causas predisponentes (como bridas, tumores, etc.)
y la invaginación o introducción de un asa intestinal, con su meso, en el asa
adyacente. Es típica en niños y casi siempre es ileocólico
FISIOPATOLOGÍA
Transducción de Deshidratación,
Presión Retorno venoso líquidos a la luz perdida de
intraluminal mesentérico intestinal electrolitos
(especialmente k
CLÍNICA
CLÍNICA
Inspección: distención abdominal
ondas peristálticas
cicatrices quirúrgicas
Auscultación: inicio: peristaltismo aumentado
tardío: peristaltismo disminuido o ausente
Palpación: dolor difuso o localizado
dolor de rebote
defensa
verificar masas
verificar orificios herniarios
exploración rectal
Percusión :timpanismo
verificar ascitis
DIAGNÓSTICO
Analítica
Bioquímica y hemograma:
• La deshidratación producirá hemoconcentración.
• La leucocitosis indicará hemoconcentración o compromiso vascular.
• Anemia: puede ser debida a pérdidas crónicas por neoplasias.
La amilasa sérica puede estar moderadamente
elevada, así como la LDH en afectación isquémica de asas.
Las alteraciones en la bioquímica (hiponatremia, hipocaliemia, acidosis/alcalosis
metabólica, elevación de urea/creatinina) pueden ser:
• Consecuencia del secuestro de volumen.
• Causa metabólica responsable del íleo paralítico.
Rx Simple de abdomen
(decúbito supino y bipedestación o decúbito lateral con rayo horizontal)
Dilatación intestinal y la presencia de niveles hidroaéreos en la
radiografía de abdomen en bipedestación.
Deben incluirse las cúpulas diafragmáticas para valorar la presencia
de neumoperitoneo.
La imagen característica de la obstrucción del intestino delgado (ID)
consiste en la dilatación de asas en posición central, con edema de
pared y la característica imagen de pilas de monedas, al hacerse
patentes los pliegues mucosos del ID (válvulas conniventes)
Si encontramos aerobilia, podemos sospechar que el origen de la
obstrucción es por un cálculo que ha pasado a través de una fístula
colecistoentérica y que se suele localizar en íleon terminal.
En las obstrucciones colorrectales los hallazgos radiológicos
dependerán de si existe o no una válvula ileocecal
competente.
Si ésta funciona, el gas se acumula fundamentalmente en el
colon (por encima de 10 cm de diámetro mayor en ciego
aumenta el riesgo de perforación). Aparecerán las asas
dilatadas más lateralmente y mostrando los pliegues de las
haustras.
La presencia o ausencia de gas distal puede indicar una
obstrucción completa o tratarse de una suboclusión o de un
íleo paralítico.
La imagen de un «grano de café» es muy sugestiva del
vólvulo intestinal.
Síndrome de Ogilvie se aprecia una dilatación del colon
ascendente y transverso. Se considera diagnóstico cuando el
calibre del colon ascendente es superior a 9 cm. Si supera
los 12 cm, el riesgo de perforación es muy elevado.
Ecografía abdominal
Uso controvertido por los artefactos que ocasiona el gas intestinal. No obstante, permite
detectar asas edematizadas, patología biliar (íleo biliar), presencia de líquido libre peritoneal,
abscesos así como patología renal causa de íleo reflejo.
Enema opaco
Debemos solicitarlo ante la sospecha de una tumoración obstructiva o estenosante para
diagnosticarla y comprobar el grado de obstrucción. En caso de vólvulo intestinal puede ser
diagnóstico y terapéutico.
Colonoscopia
Menos útil por la difícil preparación colónica del paciente, pudiendo ser terapéutica en casos
de vólvulos (sería el tratamiento de urgencia, y si fracasa la desvolvulación o se sospecha
gangrena o perforación estará indicada la cirugía urgente) o diagnóstica (neoplasias).
TAC y RMN
Valoración de patologías no diagnosticadas por los anteriores medios, pues detectan dilatación
diferenciada de asas, participación o complicación peritoneal y retroperitoneal.
TRATAMIENTO
Íleo funcional Iniciamos un tratamiento conservador mediante:
1. Dieta absoluta y Reposición hidroelectrolítica, guiada por ionograma.
3. Colocación de sonda nasogástrica aspirativa si existe dilatación de asas de delgado o vómitos asociados.
4. Control de diuresis: valorar si precisa sondaje vesical.
5. Antibioterapia empírica:
• — Cefalosporina con actividad anaerobicida (cefoxitina, cefotaxima).
• — Betalactámicos (amoxicilina-clavulánico, piperacilina-tazobactán).
• — Quinolonas (cipro o levofloxacino).
En las infecciones graves se recomienda:
• — Carbapenemes (imipenem, meropenem, ertapenem).
• — Clindamicina o metronidazol + aminoglucósido.
• — Clindamicina o metronidazol + cefalosporina de 3.ª generación.
• — Clindamicina o metronidazol + fluoroquinolona.
El íleo mecánico simple se trata al inicio de forma conservadora. En casos de
impactación fecal, se procederá a su eliminación de forma manual o bien
con enemas de aceite mineral templado.
La cirugía de urgencia inmediata debe ser máxima para evitar complicación
isquémica y peritonítica:
— Hernias estranguladas e incarceradas.
— Peritonitis/neumoperitoneo.
— Estrangulación intestinal y sospecha.
— Vólvulos no sigmoideos.
— Vólvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis.
— Obstrucción completa
La laparotomía permite una exploración abdominal completa, liberación
de bridas o hernias, extirpación de causas obstructivas cuando es posible
(resección intestinal, tumoral) o derivación del tránsito, bien por
derivaciones internas (entero-enterostomías), o hacia el exterior
(ileostomía, colostomía).
