ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFÁGICO
HELEN HERRERA MORALES
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La concepción actual de GERD es que comprende
una familia de padecimientos que tienen en común
su origen en el reflujo gastroesofágico, el cual
desencadena síntomas problemáticos o
manifestaciones potenciales esofágicas y
extraesofágicas.
Definición: Es una enfermedad crónica. El 15 % de la
población general presenta pirosis al menos una vez por
semana. Sólo el 5% de los sintomáticos consultan al médico.
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2
REFLUJO:
Paso espontáneo del contenido gástrico (ácido/pepsina) o intestinal (reflujo alcalino) al
esófago, no asociado a eructos o vomitos.
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO:
Conjunto de síntomas y/o lesiones esofágicas condicionadas por el reflujo.
ESOFAGITIS POR REFLUJO:
Daño mucoso esofágico a causa del
reflujo(esofagitis péptica, esofagitis alcalina o
biliar).
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Se calcula que 15% de los adultos en Estados Unidos se encuentra afectado por
GERD; no obstante, este cálculo se basan sólo en la pirosis crónica de notificación
espontánea. En relación con el esófago, la variedad de lesiones comprende esofagitis,
estenosis, esófago de Barrett y adenocarcinoma.
Causa inquietud particular la incidencia cada vez mayor del adenocarcinoma
esofágico, una tendencia epidemiológica que surge en paralelo a la incidencia
creciente de GERD. En 2013, se presentaron alrededor de 8 000 casos de
adenocarcinoma esofágico en Estados Unidos (50% de todos los cánceres
esofágicos); se calcula que la incidencia de esta enfermedad se incrementó entre dos
y seis veces durante los últimos 20 años.
Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e. Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo,
J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo. 4
Se produce cuando se altera el equilibrio entre los factores agresivos(reflujo) y
los defensivos de la barrera fisiológica (antirreflujo).
Incompetencia del EEI
En la mayoria de los pacientes con ERGE el reflujo se produce debido a
relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, cortas pero muy
frecuentes. Puede ser primaria o secundaria.
Alteraciones de los mecanismos defensivos.
Alteración de la posición intraabdominal del EEI (p. ej., hernia de hiato, sin
embargo, muchos pacientes con hernia no tienen RGE), alteración en el ángulo
esofagogástrico de His, que debe ser agudo (p. ej., horizontalización del
estómago) y alteraciones del ligamento frenoesofágico o de los pilares
diafragmáticos.
[Link] 5
Baja amplitud de las ondas peristálticas del esófago
Contenido gástrico predispuesto a refluir (postprandial, disminución vaciamento
gástrico, aumento presión intragástrica, hipersecreción gástrica).
Situaciones posquirúrgicas, con alteraciones de la motilidad duodenogástrica,
favorecen el reflujo alcalino.
H. pylori podría ser un factor protector de ERGE y de sus complicaciones
esófago de Barret y adenocarcinoma.
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Debe señalarse que es normal
cierto grado de reflujo
El subgrupo de pacientes con gastroesofágico, el cual guarda Limitar el reflujo al que es
GERD mejor definido presenta relación fisiológica con el fisiológicamente normal depende
esofagitis, si bien constituye una mecanismo del eructo (relajación de la integridad anatómica y
minoría en general. La esofagitis transitoria del LES), pero la fisiológica de la unión
aparece cuando el ácido gástrico y esofagitis proviene del reflujo esofagogástrica, un esfínter
la pepsina que refluyen originan excesivo, que muchas veces tiene complejo integrado tanto por el
necrosis de la mucosa esofágica y que ver con que el jugo gástrico LES como por el diafragma crural
generan erosiones y úlceras. que refluye no se elimina bien. circundante.
Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e. Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo,
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J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo.
El RGE produce fundamentalmente tres tipos lesiones desde el punto
de vista anatomopatológico:
Erosiones epiteliales.
Hiperplasia de las células basales del epitelio, alargamiento de las
papilas dérmicas, con infiltración de eosinófilos o neutrófilos
(esofagitis leve, solo diagnosticada con biopsias).
Metaplasia de la mucosa.
[Link]
8
En la que se sustituye el epitelio escamoso normal del esófago por
epitelio cilíndrico intestinal, no gástrico(esófago de Barret),
pudiendo evolucionar a estenosis pépticas y/o adenocarcinoma
[Link]
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CLÍNICA
HELEN HERRERA MORALES
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Es el síntoma más común y con mayor valor predictivo para el diagnóstico. Es
la sensación de ardor retroesternal que asciende desde el epigastrio. Aumenta
con el decúbito y al aumentar la presión intraabdominal. Se alivia con
antiáctidos. Puede irradiarse a cuello y brazos, simulando una angina. La
ausencia de este síntoma no descarta el reflujo.
[Link]
11
El segundo síntoma más importante. Es el ascenso de contenido gástrico o
esofágico hacia la boca sin esfuerzo. Puede dar clínica de aspiración pulmonar o
incluso de asma crónico.
Dolor con la deglución, indica ulceración.
[Link]
12
DISFAGIA
Si es leve, sugiere trastrornos motores secundarios al RGE; si es moderada
sugiere la existencia de estenosis péptica; y si es grave, para sólidos y progresiva,
constituye un signo de alarma de malignización.
[Link]
13
Es un síntoma atípico pero no extraesfágico, ya que se debe a estenosis o por
trastorno motor secundario al reflujo. La causa más frecuente de dolor
torácico de origen esofágico es la esofagitis por reflujo.
[Link]
14
Son las manifestaciones provocadas por reflujo que hacen referencia al área
ORL o pulmonar y se clasifican en dos tipos:
Asociasión establecida
Tos asma, erosión dental, laringitis
Asociasión propuesta, faringitis, sinusitis, otitis media recurrente, fibrosis
pulmonar idiopática.
[Link]
15
COMPLICACIONES
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Es rara la hematemesis, lo más frecuente son las pérdidas crónicas, que
provocan anemia ferropénica
Afecta 1/3 distal. Ocurren por fibrosis de la submucosa, provocando disfagia
en pacientes con historias previas de pirosis. Siempre se deben biopsiar para
descartar [Link] con dilatación esofágica por vía
endoscópica (MIR).
[Link] 17
Es la complicación más frecuente y se manifiesta con odinofagia. Aparece
especialmente en el tercio inferior y sobre mucosa de Barrett. Puede
llegar a provocar hemorragias o perforación.
[Link] 18
Asintomático en la cuarta parte de los pacientes. Es una metaplasia de la
mucosa esofágica en la que se sustituye el epitelio escamoso normal del
esófago por epitelio cilíndrico que debe ser de tipo intestinal con célular
caliciformes. La longitud de la metaplasia puede ser >3 cm (E. Barrett largo) o
<3 cm (E. Barrett corto). Cualquiera de los dos pueden malignizar
(adenocarcinoma).
[Link] 19
DIAGNÓSTICO
A L I S S O N A LV A R A D O O
20
1. EVALUACIÓN SINTOMÁTICA
2. EVALUACIÓN MORFOLÓGICA: VEDA – SEGD
3. EVALUACIÓN FUNCIONAL: PhMETRÍA,
MANOMETRÍA, IMPEDANCIOMETRÍA
4. PRUEBA TERAPÉUTICA CON IBP
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SÍNTOMAS TÍPICOS
ASMA BRONQUIAL
REGURGITACIÓN DOLOR DE PECHO NO
CARDIOGÉNICO
PIROSIS
DISFONÍA
SÍNTOMAS ATÍPICOS
GLOBUS FARÍNGEO
DISFAGIA FUNCIONAL
VÓMITOS POR
ESOFAGITIS EROSIVA
TOS CRÓNICA
SIALORREA
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• PERMITE EN LA EVALUACIÓN
INCIAL LA CATEGORIZACIÓN
DE LA ENFERMEDAD
ENDOSCOPÍA • CONTRIBUYE CON LA
DETECCIÓN Y MANEJO DE LAS
COMPLICACIONES
• SOLAMENTE SE PUEDEN
RADIOLOGÍA DIAGNOSTICAR EL 22%
SERIADA DE DE LAS ESOFAGITIS QUE
ESÓFAGO SE DX POR VEDA
• POCA UTILIDAD
23
CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA (LA)
GRADO DEFINICIÓN
A UNA O MÁS EXULCERACIONES MUCOSAS MENORES DE 5 MM
DE LONGITUD QUE NO SE EXTIENDEN ENTRE DOS PLIEGUES
B UNA O MÁS EXULCERACIONES MUCOSAS MAYORES DE 5 MM DE
LONGITUD QUE NO SE EXTIENDEN ENTRE DOS PLIEGUES
C EXULCERACIONES MUCOSAS QUE SE EXTIENDEN ENTRE DOS O
MÁS PLIEGUES PERO QUE INVOLUCRAN MENOS DEL 75% DE LA
CIRCUNFERENCIA
D EXULCERACIONES MUCOSAS QUE SE EXTIENDEN ENTRE DOS O
MÁS PLIEGUES PERO QUE INVOLUCRAN MÁS DEL 75% DE LA
CIRCUNFERENCIA
24
25
INDICACIONES:
1. SÍNTOMAS TÍPICOS EN AUSENCIA
PhMETRÍA DE 24 HORAS: DE ESOFAGITIS
SILVER STANDARD, 2. EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS
VALORES NORMALES ATÍPICOS
EN MÁS DEL 2% DE LOS 3. ANTE EL FRACASO DEL TTO
PACIENTES CON MÉDICO O QX
ESOFAGITIS Y APROX EN 4. COMO EVALUACIÓN
33% DE PACIENTES CON PREQUIRÚRGICA
NERD 5. ADECUAR TERAPÉUTICA MÉDICA
EN PACIENTES CON BARRET
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MANOMETRÍA ESOFÁGICA: ES
DE UTILIDAD PARA
DETERMINAR LA PRESIÓN DE
REPOSO DEL ESFÍNTER
ESOFÁGICO INFERIOR YA
QUE PRESIONES MENORES A
7MMHG PREDICEN
NEGATIVAMENTE EL ÉXITO
DEL TTO MÉDICO, ADEMÁS
SERVIRÁ PARA EVALUAR LA
MOTILIDAD ESOFÁGICA
PREVIO A LA CIRUGÍA
ANTIREFLUJO
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INTRALUMINAL MULTICANAL
DETECCIÓN DE LAS
DETECTA UN CAMBIO DE
DIFERENCIAS DE
IMPEDANCIOMETRÍA RESISTENCIA AL FLUJO DE
CONDUCTIVIDAD A UNA
CORRIENTE ENTRE LOS 2
CORRIENTE ALTERNA DEL
ELECTRÓDOS, CUANDO
CONTENIDO
UN BOLO LÍQUIDO O DE
INTRALUMINAL
GAS CRUZA
ESOFÁGICOS
SE REALIZA MEDIANTE UNA
SONDA COLOCADA EN EL ES MÁS EFICAZ SI SE EMPLEA
ESÓFAGO QUE REGISTRA EN CONJUNTO CON LA
DURANTE 24 H LOS PHMETRÍA
EPISODIOS DE REFLUJO
28
LA PRUEBA
TERAPÉUTICA ES
SENSIBLE,
ESPECÍFICA Y
COSTO EFECTIVA
PRECEDIDA VALOR DX EN
SIEMPRE POR VEDA NERD Y EN LA
PARA DESCARTAR ENF CON MANF
CONDICIONES ATÍPICAS
SUBYACENTES
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TRATAMIENTO
A L I S S O N A LV A R A D O O
30
• LA ERGE ES UNA CONDICIÓN CRÓNICA Y RECIDIVANTE,
POR LO TANTO, LA TERAPIA A LARGO PLAZO ES LA CLAVE
EN EL TRATAMIENTO
• ENTRE 50 A 80% DE LOS PACIENTES RECAEN DENTRO DE
LOS 6 MESES CUANDO EL TRATAMIENTO ES
DISCONTINUADO O SU DOSIS DISMINUIDA
• LA HISTORIA NATURAL,Y POR CONSIGUIENTE EL ENFOQUE
TERAPÉUTICO, DE LA ENFERMEDAD NO EROSIVA Y LA
ESOFAGITIS LEVE DIFIERE DE LA ENFERMEDAD CON
ESOFAGITIS SEVERA O COMPLICADA
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OBJETIVOS ESTRATEGIAS
• CONTROL DE • MODIFICACIONE
LOS SÍNTOMAS S EN LA DIETA Y
• EVITAR LA ESTILO DE VIDA
PROGRESIÓN DE • TRATAMIENTO
LA ENFERMEDAD MÉDICO,
• MEJORAR LA QUIRÚRGICO Y
CALIDAD DE ENDOSCÓPICO
VIDA DE LOS
INDIVIDUOS
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1. DIETA Y MODIFICACIÓN EN EL ESTILO DE
VIDA
• ELEVAR LA CABECERA DE LA CAMA
• NO ACOSTARSE INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE COMER
• BAJAR DE PESO
• EVITAR EL USO DE ROPA AJUSTADAS
• DISMINUIR O ABOLIR EL CONSUMO DE MENTA, CHOCOLATE,
ALCOHOL, CAFÉ Y TABACO
• ESTIMULAR LA SALIVACIÓN A TRAVÉS DE CHICLES Y PASTILLAS
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DOBLE DOSIS DE IBP
DOSIS PLENA DE IBP
MEDIA DOSIS DE IBP
DOSIS ESTÁNDAR DE
ANTAGONISTAS H2
O PROQUINÉTICOS
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2. TRATAMIENTO MÉDICO
• LA DOSIS Y DURACIÓN DEL TTO MÉDICO INICIAL
DEPENDE DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DEL
GRADO DE LESIÓN ESOFÁGICA EN LA ENDOSCOPÍA
• EN LA TERAPÉUTICA DE MANTENIMIENTO, EL
OBJETIVO ES ENCONTRAR LA MENOR DOSIS POSIBLE
QUE LOGRE LOS MEJORES RESULTADOS AL MÁS BAJO
COSTO
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INHIBIDORES DE BOMBA DE
PROTONES
IBP DOSIS
ESTÁNDAR
OMEPRAZOL 20 MG
RABEPRAZOL 20 MG
LANSOPRAZOL 30 MG
ESOMEPRAZOL 40 MG
PANTOPRAZOL 40 MG
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NERD O ESOFAGITIS LEVE (A O B)
• OBJETIVO: CONTROL DE LOS SÍNTOMAS, NO REQUIERE NUEVA VEDA SI
RESPONDEN A LA TERAPÉUTICA
• TRATAMIENTO INICIAL: DOSIS PLENA POR 4 SEMANAS
• SI LOS PACIENTES RESPONDEN SE PUEDE RETIRAR LA MEDICACIÓN
• EN CASO DE RECAÍDA SINTOMÁTICA SE REINSTAURA LA DOSIS PLENA Y
LUEGO PUEDEN INTENTARSE OTRAS ESTRATEGIAS
• EN CASO DE NO RESPUESTA INICIAL: DOBLE DOSIS POR 2
SEMANAS, SI NO RESPONDE REEVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS Y
PHMETRÍA
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ESTRATEGIA DE TTO INTERMITENTE O
A DEMANDA
• TTO • TTO A DEMANDA: EN LUGAR
INTERMITENTE: DE BLOQUES DE ESQUEMAS DE
ESTRATEGIA EN LA TTO DE DURACIÓN DEFINIDA,
CUAL EL PACIENTE LOS PACIENTES TOMAN LA
RECIBE DOSIS DIARIA MEDICACIÓN SOLO CUANDO
DE TTO SOLO POR LOS SÍNTOMAS RECURREN Y
CORTOS PERIODOS CONTINÚAN HASTA QUE
DESDE EL COMIENZO DESAPARECEN
DE LOS SÍNTOMAS. 2-4
SEMANAS
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ESOFAGITIS MODERADA-SEVERA (C O D)
• OBJETIVO: CONTROLAR LOS TRATAMIENTO INICIAL
SÍNTOMAS, PROMOVER LA DOBLE DOSIS DE IBP POR 8
CICATRIZACIÓN DE LA LESIÓN SEMANAS
MUCOSA, EVITAR LA RECURRENCIA
SI: VEDA DE CONTROL,
• REQUIEREN NUEVA VEDA PARA
PRESENCIA DE
CERTIFICAR LA RESPUESTA AL TTO
CICATRIZACIÓN:
MÉDICO
CONTINUAR TTO EN DOSIS
•A LOS 6 MESES DE ESTÁNDAR
DISCONTINUIDAD DE IBP RECAEN
EL 80% DE LOS PTES
NO: REEVALUACIÓN DE
SÍNTOMAS, PHMETRÍA.
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MANIFESTACIONES ATÍPICAS
• CADA UNA DE LAS MISMAS PRESENTA
CARACTERÍSTICAS DIFERENTES EN CUANTO A LA
ESTRATEGIA DX Y TERAPÉUTICA
• TTO INICIAL EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS: DOBLE
DOSIS POR AL MENOS 3 MESES
• EN AQUELLOS PACIENTES QUE NO RESPONDEN, LA
PHMETRÍA PUEDE SER DE UTILIDAD
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FACTORES A TENER EN CUENTA EN NO
RESPONDEDORES
VARIABILIDAD
FARMACOCINÉTICA MOMENTO DE LA
DE LOS DIFERENTES ADMINISTRACIÓN
IBP
COEXISTENCIA DE
GASTRITIS ESCAPE ÁCIDO
ASOCIADA A H NOCTURNO
PYLORI
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3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• LA CIRUGÍA ANTIREFLUJO LAPAROSCÓPICA FUE RECONOCIDA
COMO UN AVANCE TERAPÉUTICO SIGNIFICATIVO, SIN
EMBARGO LOS RESULTADOS DEPENDEN DE LA EXPERIENCIA
DEL CIRUJANO
• NO HAY EN LA ACTUALIDAD ESTUDIOS QUE COMPAREN LA
COSTO EFECTIVIDAD DE LA TERAPÉUTICA MÉDICA CON LA
QUIRÚRGICA
• LA ELECCIÓN DEPENDERÁ DE LA PREFERENCIA DEL PACIENTE
EN EL CASO DE CONTAR CON UN GRUPO QUIRÚRGICO
ENTRENADO 42
EDAD ≤50 AÑOS EDAD ≥60 AÑOS
RIESGO QX HABITUAL RIESGO QX AUMENTADO
RECHAZO A TOMAR CIRUGÍA ANTIREFLUJO
PÍLDORAS PREVIA
ACEPTACIÓN AL 0,5% DE ESCLERODERMIA
MORTALIDAD RECHAZO A LA CIRUGÍA
NECESIDAD DE ALTAS NO ACEPTACIÓN AL 0,5%
DOSIS DE IBP DE MORTALIDAD
43
CONTAR CON NO CONTAR CON
CIRUJANOS CIRUJANOS ALTAMENTE
EXPERIMENTADOS EN ENTRENADOS EN QX
CIRUGÍA ANTIREFLUJO ANTIREFLUJO
TERAPÉUTICA QX COSTO TX MÉDICO COSTO
EFECTIVA PARA LOS EFECTIVO PARA LOS PTES
PACIENTES TX MÉDICO COSTO
TERAPÉUTICA QX COSTO EFECTIVO PARA LOS SIST
EFECTIVA PARA LOS SIST DE SALUD
DE SALUD
44
