ACUFENOS/TINNITUS Interno: Carlos Mansilla
Dcte Clínico: Leonardo Muñoz
Acufenos/Tinnitus
No representa una enfermedad por Se trata de un síntoma habitual en: A) atención primaria
sí solo
Se define por acufeno a la
percepción de un sonido en
ausencia de una fuente externa
B) Consulta ORL acústica, que resulta inaudible para
otras personas y se hace patente
cuando su intensidad es superior a
la del ruido ambiental y no se
consigue su enmascaramiento.
El acufeno no es una
En la actualidad, alteración exclusivamente
coclear, si no un trastorno
con el avance de que puede deberse tanto a
la tecnología, se una afectación de la vía
auditiva y/o una afectación
ha comprobado de las áreas del SNC que
que: se relacionan con el
fenómeno de la audición.
Epidemiología
El acufeno grave (respecto a
la situación de una persona)
representa el tercer síntoma
más incapacitante que puede
sufrir un individuo tras el
dolor intenso y los trastornos
del equilibrio (American
tinnitus Association).
Aparecen con Tiene igual Prevalencia: en En Gran Bretaña:
mayor frecuencia a incidencia en EEUU afecta a 40 35% de la
partir de los 50 hombres y mujeres. millones de población en países
años. personas, de ellos industrializados
¼ lo padece de padece o ha
forma intensa. padecido de
acufenos. 5% de
modo moderado o
intenso. 1% tiene
repercusión MUY
importante sobre la
calidad de vida.
Umbral de
Factores audiometría tonal Edad (factor
predisponentes: liminar (pérdida secundario).
auditiva).
Exposición al Localización del
ruido (factor acufeno: 50% Bilateral.
secundario).
15% En cabeza
35% Unilateral. (según informan
los usuarios).
La HA NO causa el
acufeno.
Ambas son
manifestaciones distintas
de una alteración
localizada en el aparato
auditivo.
Pero, cuanto más marcada
sea la disfunción del
aparato auditivo, mayor
es la pérdida auditiva y la
probabilidad de aparición
de acufenos.
Fisiopatología
Es el resultado de una
actividad anómala en el No hay un mecanismo
trayecto de la vía auditiva, único que explique el origen
localizándolos con el mayor de los mismos.
frecuencia en la cóclea.
Estudios recientes concluyen
que uno de los factores Existen 3 mecanismos
determinantes en la fisiopatológicos que pueden
cronificación de un acufeno explicar el origen de los
es la alteración en el sistema acufenos.
de compensación de las vías
auditivas centrales.
1.2 Alteraciones en ciclo metabólico
1.1 Descoordinación entre el del glutamato: si aumenta este
1)Alteración coclear: funcionamiento de las células neurotransmisor en la sinapsis, ya sea
debido a que el ciliadas externas e internas: por exceso de liberación o por
defecto de recaptación, lo cual
acufeno es interpretado esto producirá una producirá un estado de
como un estímulo despolarización crónica de despolarización continuada de la vía
aferente causando edematización de
sonoro y órgano capaz éstas, generando una la célula, que a su vez provoca
de percibirlo es el oído. actividad anómala en las liberación de metabolitos oxigenados
fibras aferentes. reactivos que origenarían la muerte
celular.
2. Actividad eléctrica aberrante en el SNC: la presencia de una actividad eléctrica patológica sería
interpretada por el SNC como un acufeno.
Según la teoría del silencio de Moller: cualquier proceso que provoque una sincronización de la vía auditiva podía
generar un acufeno. Por lo tanto, en ausencia de acufenos, la actividad basal es asincrónica.
Esto puede deberse a:
2.1 sincronización de los disparos de alteración coclear: producida por una alteración en las CCI.
2.2 alteración en las fibras del nervio auditivo.
2.3 fenómenos de desinhibición de los núcleos centrales de la vía auditiva: cuando se produce una
alteración en el ámbito de la vía auditiva periférica, disminuye la síntesis del ácido gamma-aminobutírico en el
colículo inferior, lo cual produce un aumento de la actividad que se percibiría como acufeno a nivel cortical.
3. Fenómenos de reorganización cortical: el acufeno actúa como estímulo activando las áreas corticales
correspondientes a la actividad coclear que provocaría sensaciones auditivas anormales en forma de
acufenos.
Según el modelo neurofisiológico de Jastreboff y Hazell se supondría la existencia de un componente modulador
central que es responsable de la:
-Perpetuación
-Tolerancia
-Adaptación
Al mismo en todo acufeno, la aparición y persistencia de acufeno dependen de la interacción de varias
áreas del SNC.
El acufeno se detecta
en la vía auditiva en
los centros
subcorticales; cuando
ya es detectado como La interacción
señal auditiva, se debe entre las áreas
clasificar de modo corticales
psicológico, en este asociativas y el
proceso intervienen eje límbico- Miedo Preocupación Ansiedad
áreas asociativas amígdala
corticales: Sistema explicaría la
límbico (respuestas presencia de
emocionales) y cortex síntomas como:
prefrontal
(comportamiento e
integración sensorial-
emocional).
Etiología
1) Idiopáticas: hasta en un 50% de los casos no es posible
conocer la causa del acufeno.
2) Congénitas: englobando las malformaciones del oído (anotia
y microtia) y trastornos genéticos.
3) Fisiológicas: aquellos pacientes que pueden detectar sonidos
fisiológicos en silencio, como las otoemisiones acústicas (fracción
de sonido detectable en el CAE causada por actividad
fisiológica coclear derivada del proceso de la audición.
4. Neoplásicas: benignos como el neurinoma del VII
par craneal, tumores óseos (exostosis u osteomas),
colesteatomas, etc. Y tumores malignos como carcinoma
epidermoide o basaliomas pueden ocasionar acufenos a
través de distintos mecanismos.
5. Infecciosas: por ejemplo, en el caso de una otitis
seromucosa existe la ocupación de la caja timpánica, lo
que puede ocasionar presencia de acufenos. Puede
causar que las bacterias atraviesen las ventanas oval y
redonda, produciéndose una lesión del oído interno y
por tanto pueden aparecer acufenos.
6. Traumáticas: trauma acústico y aquellos con
antecedentes de TEC.
7. Vasculares: causa de acufenos de tipo pulsátil,
también HTA y alteraciones anatómicas en el oído.
8. Neurológicas: EM (ya que la desmielinización que
se produce en el transcurso de la enfermedad en la
vía auditiva puede ocasionar acufenos). Otras menos
habituales como: mioclonías en el músculo del velo
del paladar, trompa de Eustaquio, etc.
9. Endocrinológicas: DM cursa en algunos casos con
neuropatías, que puede afectar al VIII par craneal y
producir acufenos.
10. Farmacológicas: Ototóxicos, aminoglucósidos
(gentacimina), salicilatos (aspirina), antipalúdicas
(cloroquina utilizada en lupus y malaria),
antineoplásicos y diuréticos.
11. Miscelánea: tapón de cerumen, presbiacusia,
sd. De Ménierè, sd. De Costen, déficit vitamínico.
La causa más frecuente de acufenos en niños es
la migraña (dolor intenso de cabeza y
sensibilidad a la luz).
Clínica
Además del
propio Esto puede
acufeno en si, Ansiedad llegar a ser
tiene efectos y incapacitante
consecuencias
como:
Preocupación Miedo
También ocasiona:
Alteraciones en inteligibilidad del mensaje auditivo
Generalmente acompañado de HA
Alteración del sueño
Capacidad de descanso
Capacidad de concentración
Conductas de excitación de situaciones
Se puede acompañar de cefalea
A veces requiere tratamiento farmacológico prolongado (esto puede ocasionar dependencia)
DIAGNÓSTICO
1) Anamnesis: Historia clínica detallada
que incluya antecedentes personales y
familiares, características del acufeno
(intensidad, frecuencia, lateralidad,
pulsatilidad), modo de instauración,
tiempo de evolución, clínica asociada (HA,
otalgia, vértigo), incapacidad que
ocasiona, estado metabólico, neurológico,
cardiovascular y existencia de HTA.
2.1 exploración ORL 2.3 estudio
completa: con endoscópico: 2.4 exploración de
hincapié en otoscopia. permitiendo valorar medición de la presión
Con microtoscopía se el estudio de la arterial: auscultación
debe valorar el mucosa nasal y de cabeza y el cuello
estado del CAE o rinofaríngea, debido (para descartar
tapones de cerumen, a que los procesos fistulas) y tórax,
2) Exploración física: integridad de 2.2 Exploración inflamatorios además, valoración
membrana timpánica otoneurológica superiores pueden de la articulación
y presencias de asociarse con temporomandibular
bolsas de retracción, disfunción tubárica, (uno de los síntomas
ocupación de OM y que produce de un trastorno ATM
coloración, presencia alteración en la es dolor de oídos
de masas pulsátiles ventilación del oído dentro y fuera).
(parecidos a pólipos medio y en ocasiones
en piel). generar acufenos.
3. Analítica
Hemograma Función tiroidea
Bioquímica general Nivel de vitaminas (el déficit de B12 puede
ocasionar neuropatía)
Nivel de oligoelementos (zinc y magnesio) Pruebas autoinmunes
Prueba de absorción de anticuerpos treponémicos
fluorescentes (descarte de sífiles con manifestación
otoneurológica).
4.2 audiometría tonal de alta
frecuencia: exploración de
4.1 audiometría tonal liminar: es frecuencias agudas por encima de
4. Pruebas complementarias frecuente encontrar pacientes coin 8kHz, debido a que algunas
audiovestibulares HA en frecuencias graves. alteraciones del oído interno como
la ototoxicidad y trauma acústico
se manifiestan por alteración de
estas frecuencias.
4.5 otoemisiones acústicas: entre
4.3 impedanciometria: permite 4.4 potenciales evocados auditivos el 1% a 9% de los acufenos son
valorar las alteraciones de la de tronco cerebral: permite causados por otoemisiones
presión en oído medio. descartar la presencia de acústicas espontáneas (pueden ser
enfermedad retrococlear. suprimidas por ácido
acetilsalicílico).
4.7 videonistagmografía: prueba
4.6 otras pruebas: Rinne/ Weber/ calórica permite valorar la
Logoaudiometría. existencia de un déficit vestibular
en aquellas patologías que cursan
con acufenos y clínica vertiginosa.
5. Pruebas de imagen: se deben realizar para
obtener un diagnóstico etiológico del acufeno.
5.1 eco-doppler de troncos supraórticos: para
valoración de estos vasos y posibles estenosis.
5.2 tomografía computarizada: indicada en
patologías como otoesclerosis.
5.3 resonancia magnética
5.4 angio resonancia magnética
Tratamiento
Primer paso: prevenir la aparición del Para prevenir/atenuar el aumento de la
acufeno o evitar su progresión en el caso intensidad del acufeno, el mensaje que
de que ya esté instaurado. También, es se entrega al paciente debe ser siempre
importante mantener la higiene sonora positivo para que este aprenda a
en el medio laboral para prevenir la habituar (bloquear) (es indispensable
aparición de trauma acústico. establecer una buena relación médico-
paciente, para tranquilizar y generar
una actitud positiva).
El tratamiento debe ser
individualizado.
Con enfoque etiológico (debido a
que 5 a10% de los acufenos cursan
con una patología conocida).
Con enfoque sintomático (en su
defecto) o de las consecuencias
producidas.
Los fármacos pueden afectar a Pero: en estudios se ha concluido
1. Tratamiento farmacológico distintos niveles, ya sea, en cóclea, que no se dispone de tratamientos
sistema límbico, sistema emocional o que puedan disminuir (a largo
sistema cortical. plazo) la reaparición del acufeno.
Vasodilatadores Antihistamínicos Antiisquémicos cerebrales
Corticoides Benzodiacepinas Antidepresivos
Anticomiciales (dolor neuropático)
2. tratamiento intratimpánico
La utilización de la vía
intratimánica aporta mayores
concentraciones del fármaco en la
cóclea y evita los efectos adversos
de la administración sistémica.
Los fármacos más utilizados son los
corticoides (especialmente
dexametasona)
Centradas en la reacción
emocional del paciente para
el síntoma que percibe,
3. Psicoterapia debido a que el acufeno Las más frecuentes:
“severo” se define por su
carga emocional, no por sus
características acústicas.
A. Terapia conductivo B. Terapia de reducción del C. Terapia de aceptación y
conductual estrés basada en Mindfulness compromiso.
(MBSR)
D. Terapia de actividades de E. Terapia de acufenos
acúfenos progresiva
4. Audífonos Sus beneficios radican en
ser un instrumento
rehabilitador y enmascarar
al miso tiempo al
amplificar el ruido
ambiental y reducir la
percepción del acufeno.
5. Terapias sonoras
La más utilizada es la terapia de reentrenamiento del tinnitus (Hazelly y
Jastreboff, 1996) cuya finalidad es la habituación (bloqueo) del acufeno sin
eliminarlo, atenuando la percepción de la señal y el significado de la misma.
¿Cómo se consigue?
Mediante el entrenamiento de los centros corticales y subcorticales
encargados del procesamiento del acufeno, hasta que la persona no sea
consciente de su presencia.
Sonido natural: es más difícil percibir un acufeno sobre ruido
de fondo que en silencio.
Audífono más sonido natural: mismo supuesto que anterior.
Generadores de ruido blanco: prótesis que genera ruido en un
rango de frecuencia comprendido entre 100 y 18.000 kHz. El
ruido generado en monótono y fácilmente habituable.
Dispositivos con música o sonido con muescas o modificados: so otras alternativas de tratamiento sonoro de
uso intermitente ( a diferencia de los enmascaradores y los audífonos que son de uso continuo) incluyen:
A. Equipos musicales de sonido de enmascaramiento ambiental.
B. Dispositivos con música con alguna muesca especial (eliminando la frecuencia del acufeno).
C. CR Nueromodulación acústica: secuencias de tonos modulados con las ondas cerebrales, que son
presentados a bajo volumen durante largos períodos de tiempo.
D. Neuromonics: reproductores de sonidos musicales modificados y personalizados (adaptados a la HA
y acufeno del paciente) que eliminan las frecuencias bajas.
E. Otoharmonics: método con sonidos modificados y coincidentes con los acufenos del paciente que se
reproducen cuando el paciente duerme.
F. SoundCure: utiliza sonidos modificados y coincidentes con el que percibe el paciente.
6. Terapias Físicas
Inhibición Residual de los
Acufenos
Fenómeno de supresión
temporaria de los acufenos,
que aparece inmediatamente
al momento de apagar el También aparece inhibición residual de acufenos al
sonido que fue previamente
aplicado (exitosamente) aplicarle al paciente estímulos externos
para enmascararlo. electromagnéticos o eléctricos (estimulación
magnética transcraneana y estimulación cerebral
profunda). Pero esta vez no sobre el oído, si no
Implica la previa aplicación sobre áreas de la corteza cerebral donde se
de un sonido externo supone se genera la sensación del acufeno.
efectivamente enmascarado.
Periférica: actuando
Categorías de sobre el órgano
inhibición residual periférico (oído) y
utilizando sonido
enmascarante.
Central: que no pasa
por el órgano
periférico, si que actúa
directamente sobre la
corteza cerebral.
1. Parcial:
luego de la
Tipos: estimulación
solo se atenúa
pero no
disminuye.
2. total o 3. combinación
completa: el mixta: se inicia
acufeno no es como completa
percibido por y luego
el paciente. cambia a
parcial.
Estudio:
La técnica consiste en
enmascarar el acufeno
con sonido de banda 1372 pacientes con tinnitus
Metodología de ancha 2.000 Hz a
medición de la 12.000 Hz, a una
inhibición residual intensidad que resulta
al sumarle 10 dB a la Resultado:
mínima intensidad de
enmascaramiento.
A. No se observó inhibición en 240 casos
Se interroga al B. Inhibición residual parcial en 484 casos
paciente y se registra El estímulo de
el tipo y duración de enmascaramiento se
la inhibición residual mantiene durante 60
segundos. C. Inhibición residual completa en 9 casos
obtenida.
D. Inhibición residual mixta en 639 casos
Promedio de inhibición residual fue de 64
segundos, por lo tanto, es un fenómeno de
corta duración.
Oxígeno Rayo Láser
de baja
Estimulación
magnética
Hiperbárico potencia transcraneal
Estimulación
Acupuntura Hipnosis cerebral
profunda
Acufeno en fase aguda:
podría corresponder con
“Pauta General” entidades como hipnosis,
en HA súbita tratar con
corticoides intratimpánicos
y corticoides orales.
Acufeno con patología Acufeno crónico estable:
psicosensorial terapia sonora con
acompañante: fármacos en caso de
antidepresivos más afectación de la calidad
fármacos para el sueño. de vida.
Referencias
Curet C, Roitman D. Tinnitus – Evaluación y Manejo. Revista
médica clínica las condes, 2016; 27(6): 848-862.
De la Fuente Cañibano R, Castillo Wisman M, Antolí-
Candela A. FMC. 2015(1): 3-9.
Roitman D, Yanco A. Inhibición residual de los acufenos.
FASO. 2009 (1): 1-4.
