República Bolivariana de Venezuela

Universidad de Carabobo
Postgrado Cirugía General
Hospital Central de Maracay

Julio Calderón
MONITOR: DR. ALEJANDRO GIL R3 Cirugía
DR. ROBNALD RODRIGUEZ
 PARED ABDOMINAL

La pared abdominal es una

estructura anatómica
fundamental para la protección
de las vísceras
intraperitoneales y para la
correcta actividad del aparato
digestivo, pero también tiene
un papel fundamental en el
adecuado funcionamiento
mecánico del aparato
locomotor y el respiratorio.
Esto hace que, las patologías
de la pared abdominal, como
estructura de protección y
funcional que es, condicionen
gravemente la calidad de vida
de los pacientes.
 EVENTRACIÓN

Es una rotura o separación de los músculos donde previamente se ha realizado

una herida quirúrgica produciéndose una protrusión del peritoneo del
abdomen junto con vísceras intestinales.

Existen tres elementos importantes en toda eventración:

 el anillo u orificio
 el saco y
 el contenido.
EVENTRACIÓN
 INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES

INDICACIONES:
• Pacientes Obesos
• Defecto de la Aponeurosis
•Rafia o reparaciones protésicas
• Laparotomía o laparoscopia

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS RELATIVAS
Infecciones Obesidad Morbidad
Estrangulaciones Adherencias Extensas debido
a Masas Previas
Peritonitis Hernias Ventrales muy
grandes
Adherencias Firmes con gran Cardiomiopatía Severa
Contenido de asa delgada
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN LAPAROSCOPIA

Son tres los procedimientos

laparoscópicos aplicables en la práctica
actual, cuyas siglas americanas, son:

Intraperitoneal Onlay Mesh

Repair
IPOM: Colocación de mallas sobre el
defecto, por vía intraperitoneal

TAPP: Procedimiento transabdominal

con disección prepe-ritoneal

TEP: Procedimiento totalmente

extraperitoneal
 TÉCNICA QUIRÚRGICA
REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE HERNIAS VENTRALES
EQUIPO E INSTRUMENTAL:
- 3 trócares, 2 de 5 mm y uno de 10 mm. El puerto de 10 mm es indispensable
para poder introducir la prótesis.
- Lente laparoscópica de 5 mm de diámetro y visión 30°,
- Pinzas de agarre atraumático (pinzas intestinales, tipo Croce o babcock)
- Instrumento pasasuturas transmuscular (Suture Passer Gore, (W. L. Gore &
associates, Inc.), la aguja de Carter Thomason, (Cooper Surgical Inc.), la
aguja tipo Berci (Karl Storz Endoskope),
 TROCARES LAPAROSCÓPICOS

En su forma más simple, un trocar es un instrumento en forma de bolígrafo

con una punta triangular en un extremo, típicamente utilizado dentro de un
tubo hueco, conocido como cánula o manga, para crear una abertura en el
cuerpo a través del cual se puede introducir el manguito. , para proporcionar
un puerto de acceso durante la cirugía.

Estos dispositivos pueden ser (fungibles o

reusables) con vaina de diámetro variable (3,
5, 10, 12 o 15 mm), a través de los cuales se
introduce el laparoscopio y los instrumentos
de trabajo

SITIOS DE COLOCACIÓN:
- Epigastrio: Trócar de 10 o 12 mm
- Hipocondrio Derecho: Trócar de 5
mm
- Hipocondrio Izquierdo: Trócar de
5 mm
TIPOS DE MALLA EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
Biomateriales más usados en Laparoscopia:
 TIPOS DE MALLA EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
Biomateriales más usados en Laparoscopia:

MALLA TETRAFLUOROETILENO EXPANDIDO MALLA ACIDO POLIGLICOLICO

MALLA POLIPROPILENO Y SILICONA

(aplicada Lapascopicamente en posición
Preperitoneal) MALLA SURGISIS
 TÉCNICA QUIRÚRGICA
REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE HERNIAS VENTRALES
POSICIÓN DEL PACIENTE:

Inclinar al paciente en sentido opuesto a la hernia

para que el defecto aponeurótico se posicione
frente a la lente y las asas intestinales se alejen del
mismo

TÉCNICA

 Colocación de los puertos de trabajo: uso de 3

trócares, 2 de 5 mm y uno de 10. En hernias de
localización media o paramedia, preferimos
colocar los 3 trócares a la izquierda del paciente,
a nivel de la línea axilar externa
 TÉCNICA QUIRÚRGICA
REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE HERNIAS VENTRALES
TÉCNICA

 Neumoperitoneo: La primera incisión, de 10

mm suele localizarse en el flanco izquierdo, se
identifica y tracciona la aponeurosis mediante
pinzas de Kocher o Rochester-Pean, y se incide
la misma.

 Lisis de adherencias,
vaciamiento del saco y
exposición del defecto
herniario: Luego de una
exploración preliminar de la
cavidad abdominal, la
cámara se dirige al defecto
herniario y se inicia su
exposición traccionando el
tejido involucrado en el
mismo
 TÉCNICA QUIRÚRGICA
REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE HERNIAS VENTRALES

Es importante, seguir los mismos principios en la separación de

adherencias hacia la pared abdominal en un rango de 4-6 cm en
la periferia del defecto ya que es
ahí donde se va a fijar la prótesis
 TÉCNICA QUIRÚRGICA
REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE HERNIAS VENTRALES

Cierre del defecto: El cierre del defecto se

realiza mediante la introducción del
pasasuturas transmuscular a través de
microincisiones de 2-3 mm, realizadas con
bisturí hoja número 11. Se inserta la sutura a
través de los bordes del defecto, bajo visión
laparoscópica del ingreso de la aguja
pasasuturas a la cavidad.

Se recomienda sutura absorbible

monofilamento de lenta
absorción,
como la POLIDIOXANONA
 TÉCNICA QUIRÚRGICA
REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE HERNIAS VENTRALES

 Preparación de la Prótesis: Se
debe asegurar que la reparación
extienda la prótesis entre 4 y 6
cm más allá de los bordes del
defecto herniario.
Se recomienda colocar un punto central en
la cara parietal (porosa) de la prótesis, de la
misma sutura utilizada para
cerrar el defecto

La prótesis se enrolla sobre sí

misma de tal suerte que sea posible
pasarla a través de un trócar de 10 mm
MALLA VENTRAL
 TÉCNICA QUIRÚRGICA
REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE HERNIAS VENTRALES

 Fijación de la Prótesis: Una vez en la cavidad, la

prótesis se extiende la prótesis con capa absorbible
manipulándola gentilmente con pinzas de agarre
convencional (graspers) luego se coloca sobre las asas
con su cara porosa hacia la pared y la capa
antiadherente hacia las vísceras.
Se introduce el pasasuturas y se toman
las riendas centrales de la prótesis y se
traccionan, acercando la prótesis por su
centro, hacia la pared.

Se procede a fijar los extremos distales

mediante un aplicador de tackers

Se puede aplicar una «corona» interna de

tackers que evite espacios muertos entre la
pared y la prótesis
 TÉCNICA QUIRÚRGICA
REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE HERNIAS VENTRALES

 Fijación de la Prótesis:

Caso aparte es el de las prótesis microporosas totalmente

fabricadas de politretrafluoroetileno (PTFE). Estas prótesis son
muy inertes y no generan por lo tanto suficiente reacción
fibroplásica para adherirse a la pared. Por lo tanto la utilización
de estos materiales sí entraña
una fijación más obsesiva combinando suturas y tackers para
evitar el desprendimiento del material

Omyra® Mesh
 NUEVOS SISTEMAS DE FIJACIÓN

Adhesivos Naturales  Fibrina Homóloga (Tissucol)

 Fibrina Autóloga (Vivostat)

 Derivados de la albúmina bovina y

Adhesivos
el glutaraidehido (Bioglue)
Semisintéticos

Adhesivos También llamados Cianocliratos (Hystoacryl,

Sintéticos Glubran, Dermabond o Indermil)
 TÉCNICA QUIRÚRGICA
REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE HERNIAS VENTRALES
 Finalización: Se irriga la capa de material
orgánico de la prótesis con capa absorbible con
solución fisiológica una vez que se culmina la
fijación de la misma.

Las prótesis de materiales sintéticos (PTFE),

no requieren de dicha humidificación.
 Se aspira el excedente de líquido de la
cavidad
 Se regresa la posición del paciente al
decúbito supino
 Se confirma la hemostasia, y se retiran los
trócares.
 Cierre de todos los puertos de 10 mm con el
uso de los pasasuturas antes mencionados,
con sutura de polidioxanona 2-0.22-24
 Nuevamente, la utilidad de la lente de 5 mm
se demuestra al colocarla por un puerto de
ese diámetro mientras se completa el cierre
transmuscular del puerto de 10 mm con
dicho instrumento
ADHESIOLISIS
Este es un procedimiento que puede hacerse
por laparoscopia o mediante una
laparotomía. El cirujano usará instrumentos
para cortar o cauterizar (quemar) las
adherencias, o puede usar un rayo láser para
removerlas.

REDUCCIÓN DE CONTENIDO

Cuando el endoscopio es dirigido hacia la ingle,

el defecto herniario es inmediatamente
identificado sin ninguna dificultad. En ciertas
situaciones el intestino delgado, epiplón o colon
es visto colgando desde la pared abdominal. Los
contenidos del saco son desplazados dentro de la
cavidad abdominal .
 USO DE DRENES

TIPOS:
 DRENAJES ABIERTOS O PASIVO O NO ASPIRATIVOS
 DRENAJES CERRADOS ASPIRATIVOS O ACTIVOS

Drenaje con mecanismo de aspiración cerrado

DRENAJE TIPO
Biovack, Drenovac, Jackson Pratts JACKSON PRATTS

DRENAJE REDON

DRENAJE DE
SARATOGA
 COMO EVITAR SEROMA POSTOPERATORIO

Los seromas suelen formarse el cuarto o quinto día postoperatorio y se

resuelven mediante punción y aspiración del exudado o con drenaje
quirúrgico. Surge por la acumulación de líquido en el espacio muerto
entre las capas de piel

 Para disminuir esta complicación, es

indicado utilizar fajas

 Colocación de dren durante la operación

para que el líquido acumulado pueda
salir mientras la herida cicatriza.
RESULTADOS DE LA EVENTROPLASTIA LAPAROSCOPICA,
QUE DICE LA EVIDENCIA?

 Menor injuria tisular

 Rápida deambulación
 Tiempo de hospitalización corto
 Menos complicaciones respiratorias y parietales
 Menor tiempo de invalidez o encamamiento
 HERNIAS INGUINALES

Protrusión del contenido de la

cavidad abdominal por un punto
débil del conducto inguinal.

La hernia inguinal puede aparecer

por:
• Defecto de origen congénito.

• Defectos adquiridos.

Tipos:

 Directa

 Indirecta
 TRIANGULO DE HESSLELBACH

El triángulo de Hesslelbach está forma-do

por el ligamento inguinal en su ba-se,
medialmente por el borde lateral del
Una hernia directa se produce
músculo recto abdominal y el arco del
a través de este triángulo
oblicuo menor y del transverso, y late-
ralmente por los vasos epigástricos
inferiores.

una hernia indirecta se encuentra

a lo largo del cordón espermático
y sale a través del anillo inguinal
profundo
 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
DE HERNIOPLASTIA LAPAROSCÓPICA

INDICACIONES: CONTRAINDICACIONES:

– Hernia inguinal bilateral.  Absolutas: - Trastornos de coagulación.

- Contraindicación a la anestesia
– Hernia inguinal recidivada.
general.
– Hernia crural recidivada. - Oclusión intestinal
– Hernia inguinal primaria - Coagulopatias no corregidas
unilateral en paciente - Peritonitis con riesgo quirúrgico
laboralmente activo que precise elevado
una reincorporación laboral - Inestabilidad hemodinámica del
precoz paciente
 TEP (TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL)

VENTAJAS DESVENTAJAS
disminución en el riesgo de lesión a órganos abdominales y Se trabaja en espacio pequeño existiendo
formación de adherencias. mayor dificultad para identificar
estructuras anatómicas.
Facilidad de colocación de malla grande para la cobertura Debido a las características del espacio
de áreas potenciales de hernias. preperitoneal existe menor iluminación
No hay necesidad de cerrar el peritoneo ya que el espacio Es más costosa si se toman en cuenta
de trabajo es el preperitoneal. insumos de quirófano, ya que se utiliza
trócar balón disector
Disminución de tiempos quirúrgicos

Menor dolor por ser menos invasiva

Puede realizarse con anestesia loco-regional

 TAPP (TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL

VENTAJAS DESVENTAJAS
mejor iluminación de la cavidad abdominal y facilidad para Dificultad para extender la malla en la cara
reconocer estructuras anatómicas. anterior de la pared abdominal en casos de
defectos herniarios directos grandes.
Fácil diagnóstico de hernia inguinal bilateral. Existe la necesidad de cerrar el colgajo peritoneal.

permite identificar rápidamente el defecto herniario en caso de Mayor posibilidad de desarrollar adherencias
existir intraabdominales tanto por el acceso a la cavidad
abdominal como por no cubrir adecuadamente la
malla con peritoneo
se pueden reconocer patologías concomitantes y en muchos casos Violación de la cavidad abdominal
tratarlas.
En hernias encarceladas se podrá reducir con mayor facilidad el Complicaciones potenciales del neumoperitoneo
contenido del saco herniario a través de la cavidad abdominal,
se podrá reparar alguna posible lesión del contenido del saco Riesgo de lesiones intrabdominales
(necrosis intestinal, sangrado de epiplón, lesión de víscera
abdominal, etc.)

Obligatoriedad de una anestesia general

La TEP (totalmente extraperitoneal) reproduce los preceptos clásicos de la vía

preperitoneal clásica, mejorando el acceso y la visión, siendo la hernioplastia
laparoscópica más aceptada
 TÉCNICA TEP Y TECNICA TAAP
TEP : HERNIOPLASTIA TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL
Descripción:
El paciente se coloca en decúbito supino a 0º en la mesa quirúrgica.

 A través de una incisión infraumbilical se incide la fascia anterior del recto, se desplazan las fibras
musculares medialmente hasta visualizar la vaina posterior del recto. Por este trayecto se introduce un
balón de disección que se utiliza para disecar la cavidad preperitoneal, espacio que luego se mantiene
con un trocar de Hasson para la insuflación de CO2 a una presión de 8-10 mmHg

 Colocación de 2 trocares de 5 mm en línea media con los que se realizará la disección. El primero se
sitúa suprapúbico y el otro equidistante con el Hasson. Cuando la hernia es bilateral este acceso nos
permite reparar ambos lados, no precisando canales de trabajo suplementarios.

 Seguidamente se identifican estructuras: el ligamento de Cooper es el primer elemento anatómico que

reconoceremos y nos servirá de referencia inicial. Los vasos epigástricos nos ayudarán a conocer si la
hernia es directa o indirecta.

 Por los 2 trocares de 5 mm se introduce un disector y una pinza de agarre. La disección es roma, basada
en maniobras de tracción-contratracción, evitando el uso de bisturí eléctrico que disminuye la visión en
el campo operatorio. La disección se inicia en sentido latero-externo hasta el músculo psoas,
sobrepasando el anillo inguinal profundo por la parte superior, a fin de evitar los vasos ilíacos. Se
identifican los elementos del cordón (conducto deferente y vasos espermáticos), rechazando
posteriormente el peritoneo por encima de la espina ilíaca antero-superior. Se identifica el nervio
fémoro-cutáneo y el génito-femoral.
 TEP : HERNIOPLASTIA TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL
Descripción:

 Una vez identificadas las estructuras inguinales procederemos a la reducción del defecto herniario. En
los defectos directos, en muchos casos, el mismo balón disector ha reducido la hernia y únicamente
debemos revisar las estructuras del cordón a fin de evitar una hernia asociada que podríamos olvidar.
En las hernias indirectas el saco debe aislarse. Habitualmente se encuentra por delante de los elementos
del cordón. Esta maniobra debe realizarse minuciosamente a fin de evitar la perforación peritoneal que
disminuiría el campo quirúrgico.

 Colocación de una prótesis de 15 x 15 cm, sin fenestraciones ni hendiduras, que debe cubrir el orificio
miopectíneo en su totalidad. Debe sobrepasar el ligamento de Cooper en 2-3 cm, parietalizando los
elementos del cordón . Puede ser preformada o simple, de polipropileno o poliester.

 Realizamos sistemáticamente la fijación de la malla con Helicosutura. Colocamos 2 agrafes en el

ligamento de Cooper y otro latero-externo en el músculo recto. 8. Aspiración del gas y cierre del plano
aponeurótico del trocar Hasson. Infiltración con anestésico local en los 3 trocares y cierre cutáneo sin
dejar drenajes.
TÉCNICA TEP
TÉCNICA TEP
TÉCNICA TEP
TÉCNICA TEP
TAPP: HERNIOPLASTIA TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL

Descripción:

La técnica se basa en acceder al espacio preperitoneal a través de la cavidad

intrabdominal. Para ello:

1. Se realiza una incisión ovaloidea 4-5 cm por encima del orificio inguinal
profundo en dirección a la espina ilíaca.

2. Disección anatómica del ligamento de Cooper, vasos epigástricos y

elementos del cordón. Debe identificarse sistemáticamente la “zona de
peligro o triángulo de Doom” donde están las estructuras vasculares que
debemos evitar lesionar y la “zona de riesgo eléctrico” donde se pueden
realizar lesiones nerviosas.

3. Reducción del saco herniario.

4. Colocación de una prótesis que debe cubrir el orificio miopectíneo en su
totalidad.

5. Fijación de la malla con Helicosutura o colas.

6. Cierre del defecto peritoneal. Es aconsejable realizar una sutura continua

entre ambos colgajos peritoneales. 9. Cierre del plano aponeurótico del
trocar Hasson. Infiltración con anestésico local en los 3 trocares y cierre
cutáneo sin dejar drenajes.
TECNICA TAAP
TECNICA TAAP
 TRIANGULO DE LA MUERTE - TRIANGULO DEL DOLOR

El '‘Triángulo de la Muerte '' delimitado

lateralmente por los vasos gonadales y
medialmente por el conducto deferente. El
contenido de este triángulo incluye los vasos
ilíacos externos y las ramas genitales y
femorales del nervio genitofemoral.

El '' Triángulo del Dolor '' es lateral al

previamente mencionado contiene la rama
femoral del nervio genitofemoral, el nervio
femoral y el nervio cutáneo femoral lateral
TECNICA TAAP
TECNICA TAAP
TECNICA TAAP
TECNICA TAAP
 TRATAMIENTO DE SACO HERNIARIO
OPCIONES

Tratamiento del saco herniario: Aislado el

saco herniario y obtenida la reducción de su
contenido, se procede a efectuar la ligadura
alta del saco, por encima de su cuello, y a
seccionar su exceso

 Resección total del saco

 Maniobra de Ombredanne
Podrán presentarse las  Tratamiento del saco herniario sin abrirlo
siguientes posibilidades:  Maniobra de Deaver
 Método de Houget
 Maniobra de Barker
 COLOCACIÓN DE MALLAS

 En el orificio inguinal profundo (Técnica

¿CÓMO SE COLOCA LA MALLA de Gilbert)
PARA EL TRATAMIENTO DE LA  En la pared posterior del conducto
HERNIA INGUINAL? inguinal (Técnica de Lichstestein)
 O en ambos sitios (Técnica de Rutkow y
Robins).

Para estos procedimientos se  Grupo 1: mallas preformadas “plug &

establecen grupos: patch” para tecnica de Rutkow:
 Grupo 2: mallas planas para
hernioplastias con tecnica de
Lichtenstein
 Grupo 3: mallas preformadas para
hernioplastias por vía preperitoneal

Dispositivos para fijación de mallas  Cola quirúrgica para fijación de mallas.

 Dispositivos con clips o similares
reabsorbibles
 Dispositivos con clips o similares no
reabsorbibles
 FIJAR O NO FIJAR LA MALLA?

La reparación de la hernia inguinal por laparoscopia (acceso preperitoneal)

ha tenido y tiene diferentes maneras de disponer y fijar la malla para cubrir el
defecto tras la reducción del saco herniario. Desde aquellos cirujanos que no
la fijan en absoluto, hasta los que utilizan sistemas de fijación metálicos,
pasando por los reabsorbibles y el adhesivo líquido. Excluida la opción de la
no-fijación, las otras opciones ofrecen cada una sus propias ventajas y
también debilidades. Los sistemas de fijación metálicos aportan la máxima
consistencia en el anclaje, pero pueden producir dolor postoperatorio, en
algún caso. Los dispositivos reabsorbibles reducen la posibilidad del dolor,
pero no aportan la misma seguridad en la fijación. El adhesivo reduce aún
más el eventual dolor postoperatorio, pero también la firmeza en la
colocación de la malla.
 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
LAPAROSCOPIA
HERNIA INGUINAL
 Oclusión intestinal
Entre estas complicaciones podemos  Suboclusión intestinal
encontrar:  Hernia inguinal incarcerada
 Hernia inguinal estrangulada
 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
LAPAROSCOPIA
HERNIA INGUINAL

 Problemas respiratorios
 Obstrucción intestinal
Complicaciones Generales
 Hemorragia digestiva
 Riesgo de complicaciones específicas de la
anestesia general:
Anestesia General  Retención
Regional Urinaria

Anestesia  Cefalea postoperatoria

Intradural  Lesiones Neurológicas
 Infección
 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
LAPAROSCOPIA
HERNIA INGUINAL

Complicaciones propias de la  Hematomas

cirugía de hernia inguinal  Lesiones de órganos
 Complicaciones testiculares

 Formación de Seroma e Hidrocele

Complicaciones después de la
operación de hernia inguinal  La principal complicación durante el
postoperatorio de la hernia inguinal es la
Recidiva
RECIDIVA – LAPAROSCOPIA HERNIA INGUINAL

El término se utiliza para describir a la

hernia que aparece nuevamente
. después
de haber sido operada

¿Cual es el tratamiento de la hernia inguinal

recidivada?

La Cirugía Laparoscópica es la técnica

quirúrgica recomendada para el
tratamiento de la recidiva

La laparoscopia proporciona un abordaje

mas anatómico de la zona operada, al
acceder a la misma desde su origen, sin
necesidad de tocar ni utilizar el tejido
cicatrizal dañado en la primera intervención
 HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA VS HERNIOPLASTIA ABIERTA
HERNIOPLASTIA LAPAROSCÓPICA
 Menor dolor posoperatorio inmediato
Se le atribuyen las ventajas de los  Menor necesidad de uso de analgésicos
 Mejor resultado estético
procedimientos mini invasivos, las cuales  Retorno a la actividad laboral en forma
incluyen : más temprana

 Requiere una sola incisión más grande en lugar de

varias incisiones pequeñas.
 Si hay hernias a ambos lados, se necesitará una
segunda incisión para reparar la otra hernia. La
cirugía laparoscópica le permite al cirujano reparar
ambas hernias sin hacer más incisiones.
HERNIOPLASTIA ABIERTA  La reparación abierta de hernia puede realizarse con
anestesia general, raquídea o local. La reparación
laparoscópica requiere anestesia general.
 El tiempo de recuperación es de aproximadamente 3
semanas.