PUERPERIO FISIOLÓGICO
GIANPAOLO TARONI
DEFINICIÓN DE PUERPERIO FISIOLÓGICO
Es el periodo comprendido desde el
nacimiento del feto hasta la primera
menstruación.
• El puerperio inmediato corresponde a las
primeras 24 h postparto. El puerperio tardío va
desde las 24 h postparto hasta la semana 6 a 8.
MODIFICACIONES DEL TRACTO
GENITOURINARIO
• Final del embarazo: 1,000 g.
Peso del •
•
7 días postparto: 500 g.
15 días postparto: 300 g.
Útero • 1 mes postparto: 100 g.
Volumen • Final del embarazo: 4-5 litros.
• Final del puerperio: 5-8 ml.
del
MODIFICACIONES DEL TRACTO
GENITOURINARIO
Involución del Cuerpo Uterino
Entuertos
• Son contracciones uterinas dolorosas que se presentan
en las primeras 72 h del puerperio. Aumentan en la
lactancia por la liberación de oxitocina al desencadenarse
el reflejo de Ferguson. Ceden con analgésicos.
Loquios
• Es la secreción vaginal originada por el desprendimiento
de tejido decidual. Durante los primeros días la sangre los
tiñe de rojo (lochia rubra), después de 3 días palidecen
(lochia serosa), después de 10 días debido a una mezcla
de leucocitos se tornan blanquecinos (lochia alba).
MODIFICACIONES DEL TRACTO
GENITOURINARIO
Regeneración
Lecho Placentario
Endometrial
• El endometrio se • La involución completa
desarrolla a partir de la del sitio de inserción
capa basal adyacente placentaria tarda hasta
al miometrio en 1 6 semanas. Una
semana, alcanzando su imperfección en este
regeneración final en la proceso puede originar
3° semana.
hemorragia puerperal
tardía.
MODIFICACIONES DEL TRACTO
GENITOURINARIO
• Durante los primeros 4- • La vagina y el introito • Elretorno al
6 días del puerperio el disminuyen hasta normal
estado de la pared
tamaño
un semejante muscular abdominal
orificio cervical permite
previo al embarazo en requiere 6-7
el paso de 2 dedos. Al semanas, excepto en
final de la primera la semana 6-8. Aunque
no vuelve a estrías persistentes
semana su diámetro de dimensiones las ydiástasis de los
ha reducido. nulípara. de una rectos.
Cérvix Vagin Pared
a Abdominal
MODIFICACIONES DEL TRACTO
URINARIO
Filtración Retención Incontinencia
Glomerular Urinaria Urinaria
La retención
En el embarazo urinaria pude ser
ocasionada por
el flujo una
plasmático insensibilización a La incontinencia
renal aumenta las presiones urinaria de
25-50%. En la vesicales por esfuerzo
primera semana efecto de la presente en el
del puerperio la anestesia, o por embarazo puede
filtración un espasmo del
músculo
continuar en el
glomerular puerperio hasta
permanece pubococcígeo,
ede ma que los
elevada. La músculos
periuretral, lesione
proteinuria y
glucosuria
s dolorosas del perineales
tracto genital como adquieran tono
desaparecen a episiotomías
los pocos días y normal.
extensas, hemato
la depuración mas o laceraciones
de creatinina se y el parto
normaliza. instrumental.
MODIFICACIONES EN LAS
GLÁNDULAS MAMARIAS
La progesterona, el estrógeno, el lactógeno
placentario, la prolactina, el cortisol y la
insulina actúan en armonía para estimular el
crecimiento y desarrollo de las glándulas
mamarias.
Existe proliferación de células
epiteliales, alveolares, formación de nuevos
conductos y desarrollo de los lóbulos.
La secreción de calostro persiste
aproximadamente 5 días. La intensidad y duración
de la lactancia se controla en gran parte por el
estímulo repetitivo de succión.
ATENCIÓN INMEDIATA
DESPUÉS DEL PARTO
• Es importante vigilar
Analgesia • Es útil la aplicación
los signos vitales por de compresas frías
lo menos durante las • Es de ayuda la en las primeras
primeras 2 horas administración de horas
postparto cada 15 analgésicos como el postepisiotomía.
minutos. Paracetamol 500 mg Después de 24 h se
c/6-8 h. prefiere utilizar calor.
Signos Compresas
Vitales
ESTADO GENERAL
La deambulación
y el baño deben
hacerse lo más
pronto posible
Usar soluciones para reducir la
parenterales incidencia de
tibias y cobijar a tromboflebitis y
la paciente sirve mejorar las
para aliviar los funciones
escalofríos. vesical
Son frecuentes los e intestinal.
escalofríos por la
pérdida de calor
debido a la
expulsión
del
MODIFICACIONES SISTÉMICAS
Aparato Digestivo
La deambulación y
El íleo leve postparto El dolor hemorroidal es
alimentación temprana
debido a una disminución frecuente y su manejo es
previenen el estreñimiento.
del tono digestivo y a la conservador con baños de
También son útiles la Leche
pérdida de líquidos asiento con agua fría,
de Magnesia V.O. 15-20 ml
predispone al dieta rica en fibra,
por la noche, o los
estreñimiento durante el abundantes líquidos,
supositorios rectales de
puerperio y a veces a la deambulación y laxantes.
Glicerina.
aparición de Hemorroides.
MODIFICACIONES SISTÉMICAS
Función Vesical
• La administración de líquidos I.V. en el trabajo de parto; el efecto
antidiurético de la oxitocina; el dolor y la incapacidad para
Retención espontáneamente
vaciar la vejiga debido a efectos de anestesia o
Urinaria analgesia pueden ocasionar retención urinaria.
• Si la paciente no presenta diuresis espontánea en las primeras 6 h
6 horas postparto se debe sospechar de retención urinaria.
postparto
• En casos de retención urinaria se debe evacuar la vejiga
mediante la colocación de una sonda.
Sonda
MODIFICACIONES SISTÉMICAS
Aparato Cardiovascular
• El gasto cardiaco y el • La posición del corazón se • La congestión venosa
volumen plasmático se normaliza y existe una involuciona, especialmente
normalizan en la segunda bradicardia fisiológica en los miembros inferiores.
semana del puerperio. transitoria.
Gasto Bradicardia Congestión
cardiaco venosa
MODIFICACIONES SISTÉMICAS
Sistema Hematopoyético
Existe disminución del volumen sanguíneo y aumento del
hematocrito entre el día 3 y 7, eliminación de la hidremia
gravídica entre los días 10 a 14, leucocitosis fisiológica
hasta el 4° día, y hemoconcentración del 3° al 5° día.
Los factores de coagulación aumentados durante el
embarazo sirven de reserva para el rápido consumo
durante el parto y para promover la hemostasia después
del mismo.
El aumento de los factores de coagulación podría
promover la trombosis en el puerperio, pero la actividad
fibrinolítica del postparto contrarresta este riesgo.
MODIFICACIONES SISTÉMICAS
Piel y Músculo Esquelético
• Es común la hiperhidrosis durante la
primera semana, además de un
Piel retroceso en la hiperpigmentación
de cara y pezón. Las vívices (estrías)
de abdomen y mamas tienden a
palidecer.
• Se observa una laxitud muscular
Musculo- pasajera e involución del
esquelético reblandecimiento articular.
RECOMENDACIONES GENERALES
Los requerimientos El aseo vulvar A la mujer Rh
Inmunizaciones
Dieta
Aseo Vulvar
calóricos debe practicarse negativa que no
(aproximadamente de la parte está isoinmunizada
2,600 Kcal/día) y anterior a la y cuyo recién
proteicos deben posterior y debe nacido es Rh
ser iniciarse durante la positivo debe
incrementados estancia administrársele la
durante la lactancia hospitalaria y globulina inmune
en comparación al continuarse en anti-D
embarazo. casa. inmediatamente
después del parto.
Los ejercicios para restablecer el tono de la pared abdominal
se inician tan pronto como el dolor lo permita.
ESTUDIOS PARACLÍNICOS
• En los partos
BH • El examen general
eutócicos no son de orina es útil
utilizados los estudios • Sin embargo una BH cuando existe una
paraclínicos. antes del egreso puede elevación temprana
ser útil, sin olvidar que de la temperatura
suele haber para descartar una
leucocitosis fisiológica IVU.
(15-30 mil/mm3), y
Partos concentración de Hb.
EGO
eutócicos
ALTA Y RECOMENDACIONES
El alta médica se indica al cabo de 8-24 h
postparto en pacientes sin complicaciones. En
partos por cesárea se indica a las 48-72 h
postparto.
Antes del alta médica la paciente debe recibir
información sobre cambios fisiológico como
loquios, pérdida de peso, dolor, etc.
La paciente debe recibir instrucciones acerca de
cuidados personales como aseo, cuidados de
las mamas y uso de medicamentos.
LA ACTIVIDAD Y DESEO SEXUAL
En el puerperio el deseo sexual suele estar
disminuido debido a la
fatiga, debilidad, dolor, flujo vaginal
incrementado y miedo de lesión.
La vida sexual suele reanudarse entre la 6°
y 8° semana postparto, sin embargo el
placer y la actividad sexual se encuentra
disminuida hasta 1 año después del parto.
Ante la preocupación de la expulsión de
leche durante las relaciones
sexuales, ayuda amamantar al lactante
antes del coito.
RETORNO A LA MENSTRUACIÓN Y OVULACIÓN
• Después del • Si la mujer no lactó, las • Si la mujer amamanta, el
alumbramiento se pierde gonadotropinas primer periodo puede
el factor inhibidor de los retornan a su presentarse tan
estrógenos y concentración normal temprano como al 2°
progesterona entre la 3° y 5° mes o tan tarde como a
placentarios, semana los 18 meses debido al
iniciándose la secreción postparto, momento aumento de prolactina.
de en que la
GnRH, FSH y LH. menstruación
reaparecerá.
Gonadotropinas No lactancia Si lactancia
ANTICONCEPCIÓN Y ESTERILIZACIÓN
Durante el
puerperio El puerperio Los métodos que
contienen sólo
inmediato a las inmediato se progestágenos pueden
mujeres que lo considera el ser utilizados con
seguridad en la lactancia.
soliciten y no momento más Las presentaciones son:
esté conveniente para Píldoras: Desogestrel.
contraindicado se efectuar la Implantes: Etonogestrel.
les puede salpingoclasia. Inyectables: Norestisterona.
DIU: Levonorgestrel.
colocar el DIU.
La iniciación de los progestágenos en mujeres que alimentan al producto sólo del seno materno puede
esperar hasta la semana 6 postparto, ya que no hay riesgo teórico de ovulación.
PUERPERIO PATOLÓGICO
HEMORRAGIA POSPARTO
Son las pérdidas
hemáticas > 500 ml en
La incidencia es de 5-8%
caso de parto vaginal o > 1
L en caso de cesárea y es la principal causa de
desde el final del transfusión obstétrica.
alumbramiento hasta el
final del puerperio.
Se clasifica en:
Puede producir necrosis • Temprana: ocurre en las
hipofisiaria por depleción primeras 24 h postparto.
brusca de volumen que • Tardía: ocurre entre las 24 h y 6
cursa con semanas postparto.
panhipopituitarismo (Sx de
Sheehan).
HEMORRAGIA POSPARTO TEMPRANA
Etiología Atonía Uterina
50%
Lesiones del
Coagulopatías canal del Parto
(20%)
Restos
Inversión
Placentarios
Uterina
(5-10%)
Ruptura
Uterina
HEMORRAGIA POSPARTO TARDÍA
Etiología
Retención de
restos de la
concepción
Subinvolución
Infección del lecho
placentario
TX HEMORRAGIA POSPARTO
• Oxitocina en solución cristaloide 40-200 mU/min,
Carbetocina
Fármacos 100 µg 1 ámpula IV, Metilergonovina .2mg IM c/2-4
h, Prostaglandina F2α .250 mg IM, o Misoprostol 1,000 mcg
vía rectal.
• Si persiste la hemorragia a pesar del tratamiento médico se
Técnicas debe intentar: compresión uterina bimanual, compresión
manual de la aorta o taponamiento uterino con rollos de
mecánicas gasas o sondas Foley con 80 ml de solución.
• Cuando todo lo anterior no funciona se debe practicar
ligadura bilateral de las arterias uterinas o histerectomía.
Cirugía La embolización angiográfica también ha dado buenos
resultados.
TX HEMORRAGIA POSPARTO
Medidas Específicas
En caso de existir laceraciones del conducto del
parto, éstas deben ser suturadas.
Cuando hay retención placentaria, éstos
fragmentos deben ser retirados.
En caso de inversión uterina, el útero debe ser
repuesto a su posición normal.
En caso de rotura uterina, el útero debe ser
reparado, o sino practicar histerectomía.
Cuando hay problemas de la coagulación, éstos
se deben corregir con fracciones de la sangre.
INVERSIÓN UTERINA
• Consiste en el prolapso • Es clínico mediante la • El tratamiento de
del fondo uterino a observación de una elección es la
través del cérvix debido masa reposición uterina
a una excesiva tracción endocervical/vaginal manual.
del cordón umbilical. blanda con ausencia de
globo
uterino, acompañado
de dolor, hemorragia
y en ocasiones shock.
Concepto Diagnóstico Tratamiento
INFECCIÓN PUERPERAL
Es cualquier infección bacteriana del aparato genital
femenino después del parto, localizada o generalizada.
• La manifestación característica es temperatura ≥ 38°C, que
aparezca en 2 días dentro de los primeros 10 días postparto (salvo
las primeras 24 h), medida oralmente por lo menos 2 veces al día.
• Afecta a 6% de las puérperas y supone 1/3 de la mortalidad
materna de origen obstétrico.
HISTORIA DE LA INFECCIÓN PUERPERAL
Se percató que en la
"El salvador de las madres" del Dr. Klein los
En 1842 Semmelweis estudiantes asistían
comenzó a observar la después de ir al
alta tasa de mortalidad anfiteatro, y la tasa de
en mujeres mortalidad era mayor
parturientas que en la del Dr. Bartch.
En el hospicio en que
trabajaba había 2 salas
de parto: una dirigida
por el Dr. Klein y otra
por el Dr. Bartch.
FACTORES DE RIESGO DE
INFECCIÓN PUERPERAL
Relacionados con peligro general de infección
• Anemia o malnutrición, ausencia de cuidado prenatal, obesidad, nivel
socioeconómico bajo, contacto sexual durante el
embarazo, colonización del tracto genital por
Streptococos, Clamidia, Mycoplasma, Gardnerella.
Relacionados con el parto
• Rotura prolongada de membranas o corioamnioitis, vigilancia fetal
intrauterina, número excesivo de exámenes durante el parto.
Relacionados con la operación
• Cesárea o urgencia operatoria, anestesia general, fallas en técnicas
operatorias, extracción manual de placenta, hemorragia, parto con
fórceps, episiotomía o desgarros.
INFECCIÓN UTERINA
Etiopatogenia: Bacteroides, E.
coli, Enterococos, Estafilococos. Cuadro clínico: fiebre, útero blando
Los e hipersensible, hipotensión
mecanismos naturales que previenen la arterial, peristaltismo disminuido,
infección son la acidez de la vagina, abdomen distendido y timpánico.
moco cervical, anticuerpos maternos y
acción
antibacteriana del líquido amniótico.
Endometritis
Tratamiento:
Diagnóstico: leucocitosis > *Penicilina 4-5 millones IV c/6h
20,000/mm3, cultivo de + Gentamicina 80 mg IM o IV
loquios, hemocultivo, Rx de abdomen c/8h.
(datos de irritación peritoneal), US *Cefotaxima 2 g c/8h IV o Ceftriaxona 1
(descartar abscesos). g c/12 h IV.
*Después de 2 días afebril utilizar
Ampicilina
INFECCIONES DE LA HERIDA
Factores
predisponentes: Etiología: los gérmenes más
DM, obesidad, comunes son Estafilococos, E.
hospitalización coli, Proteus, Bacteroides y
ocasionalmente Estreptococos β
prolongada, hemolíticos.
corioamnioitis,
indicación quirúrgica de
urgencia, rotura
prolongada de Infección de la
membranas. Herida
Cuadro clínico: aumento Tratamiento: antibioticoterapia,
inexplicable de la temperatura, abertura y desbridación de la herida,
irrigación de la herida 3-4 veces al día
hipersensibilidad, eritema, con solución salina, cierre por 2°
induración y drenaje espontáneo. intención.
INFECCIÓN DE LA EPISIOTOMÍA
Incidencia
Bacteriología
Amplitud y Los
prolongación de la microorganismos
predisponentes
Factores
episiotomía. más frecuentes
Ocurre en .5-3% son:
Asepsia deficiente.
de las estreptococos,
episiotomías. Infecciones en áreas
contiguas al tracto estafilococos,
genital. enterobacterias y
bacteroides.
Manifestaciones
Tratamiento
Dolor e Debridación de la
hipersensibilidad episiotomía, baños de
en la zona, asiento
calientes,
eritema, antibioticoterapia, se
induración, y puede dejar cerrar por 2°
posible intención.
dehiscencia
parcial de la
herida.
MASTITIS
Manifestaciones
• Calor local, vaciamiento mamario
• Infección mamaria que aparece
en el día 3-4 postparto por fisuras tras las tomas. Antibióticos
• Fiebre alta, mamas (Dicloxacilina o Amoxicilina /
en el pezón e infección por S.
tensas, eritematosas, Clavulanato). En caso de absceso
aureus procedente del neonato.
congestivas y dolorosas, debe drenarse.
linfangitis y adenopatías axilares.
Suele ser unilateral.
Concepto Tratamiento
INHIBICIÓN DE LA LACTANCIA
Contraindicaciones
de Lactancia
Infección Ingesta de fármacos
Infección crónica con Consumidoras
materna VHB sin profilaxis del habituales de
con VIH o RN drogas
(Ergotamina
TB
, Metotrexate
• El inhibidor natural de la prolactina es la dopamina. El fármaco de
elección es la Cabergolina, de segunda elección, Ciclosporina,
la Bromocriptina
Litio)
Tratamiento
5 mg/ día x 14 días. Contraindicados en Psicosis y
Preeclampsia.
