DIVERTICULOS ESOFAGICOS

FRANCISCO PALMA P.
MEDICINA UNIVERSIDAD DEL MAR
SEDE IQUIQUE

DOCENTE: DR. HUGO AVENDAÑO

OCTUBRE 2010
 ESOFAGO
 Es un tubo muscular hueco, muy
distensible.
 Comienza en borde inferior del
cartílago cricoides (C6) y termina en el
abdomen a nivel de T11.
 Longitud de 23 a 25 cm. en el adulto.
 Mucosa: Ep. Escamoso estratificado
no queratinizado (melanocitos, células
endocrinas y de Langerhans). Lamina
propia. Muscular de la Mucosa
 Submucosa: vasos sanguíneos,
linfáticos, leucocitos, nervios
(ganglios plexo Meissner) y glándulas
submucosas
 Muscular:
○ 6 a 8 cm proximales: Fibras
musculares estriadas
 Adventicia: serosa escasa
 Irrigación del Esófago
 En el Cuello:
Arteria Tiroidea inferior, rama de la subclavia
Arterias esofágicas superiores (1)

  En el Tórax
Arterias bronquiales (3) 
Arterias esofágicas medias (4), ramas de la aorta 
Arterias intercostales (5)

  En el abdomen:
Arterias esofágicas inferiores (6), provenientes de
las diafragmáticas inferiores 
Arteria gástrica izquierda (7)
 Drenaje Venoso del Esófago

En el cuello
Venas tiroideas inferiores (1)

 En el Tórax
Sistema ácigos (2)

 
En el abdomen
Venas esofágicas inferiores (3)
 Linfáticos del Esófago
 Superiores
Desembocan en los linfonodos
cervicales

 Medios
Desembocan en el grupo mediastínico
posterior y traqueobronquiales

 Inferiores
Desembocan en los linfonodos
gástricos superiores y de ahí a los
linfonodos celiacos
 Inervación del Esófago
 Intrínseca
Plexo Mientérico ( Plexo de Auerbach)
Se encuentra entre la capa muscular
longitudinal y la capa muscular circular
 
Plexo Submucoso (Plexo de Meissner)
Se encuentra entre la muscularis mucosae y la
capa muscular circular del esófago

•La inervación 1/3 inferior nervio vago

•La inervación simpática del esófago, tiende a
relajar las fibras y procede del plexo autónomo

•La sensibilidad del esófago es recogida por el

nervio vago
 DIVERTICULOS ESOFAGICOS
“Evaginaciones de la pared del esófago de aspecto sacular que se comunica
con el lumen”.

Infrecuentes
Ubicados en cualquier punto del esófago
Únicos o Múltiples
Invalidantes (disfagia) y potencialmente graves (aspiraciones).
Baja frecuencia 5% de las autopsias y 1,5 - 2,0 % de todos los
estudios rx y endoscópicos del tubo digestivo alto.
Se observa mayores de 50 años
Predomina en el sexo masculino con una relación de 4/1.
Causa del 1- 3% de las disfagias.
 Historia

 1764 fueron descritos en necropsias en por Von Ludlow.

 1804 DeGuise describe por primera vez los síntomas

 1833 Mondiere propone el mecanismo de tracción

 1898 Rokitansky propone el mecanismo de pulsión

 1921 Clairmont fue el primero en operar la patología

 1987 Zenker opera por primera vez un divertículo faringoesofágico.

CLASIFICACIÓN
1. Según su constitución anatómica:
 Divertículos Verdaderos: están constituidos por todas las capas de la pared del
esófago: mucosa, submucosa y muscular (capa circular interna y longitudinal
externa)

 Divertículos Falsos: constituidos por mucosa y submucosa que se hernian a

través de defectos de la capa muscular del esófago.
2. Según localización en el esófago:
 Esófago cervical (faringoesofágicos o divertículo de Zencker): Estos divertículos han
sido subdivididos según su tamaño en Lahey 1, 2 y 3.
 Esófago torácico o también llamados epibrónquicos o medio torácicos.
 Esófago del tercio inferior o epifrénicos.

3. Según su origen:
 Congénitos: corresponden en general a los divertículos múltiples y los medio
toráxicos (también pueden ser adquiridos).
 Adquiridos: son los divertículos por pulsión en general.
4. Según mecanismo de producción:

• Divertículos por Pulsión: son aquellos secundarios a un aumento mantenido de la presión

intraluminal esofágica, en relación a la existencia de zonas débiles de la capa muscular del
esófago. En este grupo se encuentran los divertículos faringoesofágico y epifrénico. Se trata
en virtud del mecanismo de producción, de divertículos falsos.

• Divertículos por Tracción: como su nombre indica, se producen por tracción ejercida por
estructuras vecinas al esófago; es el caso de adenopatías mediastínicas (más frecuente en la
TBC), procesos de inflamación, cicatrización y adherencias, determinan retracción y
tracción secundaria de la pared esofágica en su totalidad. A este grupo pertenecen los
divertículos del esófago torácico o del tercio medio o también llamados epibrónquicos.

La mayoría de los divertículos esofágicos son pseudodivertículos, y el mecanismo de

producción es la pulsión secundaria a un trastorno motor a nivel de los esfínteres.
Factores Condicionantes

ACALASIA

DEBILIDAD
DE PARED
MUSCULAR
DIVERTICULOS
ESOFAGICOS

ESOFAGITIS
CAUSTICA
DIVERTICULO DE ZENKER

 Variedad más frecuente (70%)

– prevalencia 1:1500
individuos

 Localizado en la unión
faringoesofágica
 Por pulsión
 Pseudodivertículo

 Situación posterior, encima

del músculo cricofaringeo
 DIVERTICULO DE ZENKER
Fisiopatología

Hipertonía musculo Apertura incompleta del EES

Debilidad de pared
cricofaringeo durante deglución

Aumento de presión en pared posterior

de faringe

Herniación de mucosa y submucosa entre fibras

musculares del triangulo de Killian

Divertículo
DIVERTICULO DE ZENKER
 DIVERTICULO DE ZENKER
Etiopatogenia

Abertura proximal al
Crece distalmente
musculo cricofaringeo
 DIVERTICULO DE ZENKER
Clínica y diagnóstico
Alt. Motilidad
Sospecha clínica Acumulación de Contenido
Aspiración
 Síntomas en fases precoces
 Disfagia alta (Disf. M. Cricofaringeo) Diámetro
mayor 2 cm
 Sialorrea
 Halitosis
 Deglución ruidosa
 Regurgitación del contenido del divertículo
 Tos irritativa intermitente + sibilancias.
 Odinofagia
 Examen físico
 Raramente palpable a nivel cervical
 DIVERTICULO DE ZENKER
Clínica y diagnóstico
Confirmación diagnóstica:
 Radiografía baritada esófago –estómago - duodeno presencia de
saco

De
Elección
 DIVERTICULO DE ZENKER

Otros exámenes complementarios:

 Manometría
 Técnica difícil
 Indicada si sospecha de acalasia u otro trastorno motor

 Endoscopia
 Riesgosa
 Indicada si:
 irregularidades de mucosa ,para toma de biopsia
 Descarta otras causas de disfagia
 DIVERTICULO DE ZENKER
Otros exámenes complementarios:
 DIVERTICULO DE ZENKER
Complicaciones:
Infección del saco diverticular
Ulceración
Hemorragia
Compresión esofágica
Neumonía aspirativa
Perforación a la vía aérea o mediastino
Malignización (menos 1%)
 DIVERTICULO DE ZENKER
Tratamiento
Quirúrgico: Diverticulotomía
Indicaciones:
 Pacientes sintomáticos
 Independiente del tamaño diverticular
 Independiente de la edad del paciente
 Carcinoma en el saco diverticular
 Perforación
Puede ser abierto o endoscópico
 DIVERTICULO DE ZENKER
Tratamiento
Quirúrgico
 Miotomía cricofaringea
 divertículos pequeños.
 Extensión  músculo
cricofaringeo y primeros
cms. de pared esofágica (4
cms)
 Resección o pexia del saco
 Divertículos grandes
 DIVERTICULO DE ZENKER

Complicaciones postoperatorias

Infección de la herida operatoria

Hematoma cervical
Dehiscencia de sutura (fístula)

Mortalidad cercana al 0%
Recidiva
 DIVERTICULO DE ZENKER
Tratamiento
Endoscópico
Indicaciones:
 Pacientes de alto riesgo
 Centros con experiencia
Esofagoscopio rígido:
 Sección del puente de tejido entre la bolsa del divertículo y
la luz esofágica
 Aumenta el diámetro de la boca diverticular  vaciamiento
en el esófago
 DIVERTICULO DE ZENKER
Endoscopía v/s Qx Abierta
Menos morbilidad
Menor tiempo de realimentación
Menor tiempo de hospitalización
Menor tiempo quirúrgico
Menor costo económico
DIVERTICULOS EPIBRONQUIALES

Menor incidencia (15-20%)

asociado a disminución de TBC
pulmonar

Situación mediotorácica
(parabronquial)
Por tracción
Divertículo verdadero
 DIVERTICULO EPIBRONQUIAL
Fisiopatología

Adherencia inflamatoria Trastorno motor

Contracción de
adherencias

Tracción sobre pared

Divertículo
DIVERTICULO EPIBRONQUIAL
 DIVERTICULO PARABRONQUIAL

Clínica y diagnóstico
Hallazgo
Asintomáticos habitualmente
Disfagia
Dolor retroesternal
Regurgitación
Síntomas asociados a complicaciones
 Hemorragias
 Fístula broncoesofágica
 Tos crónica durante comidas
 DIVERTICULO PARABRONQUIAL
Clínica y diagnóstico
Confirmación diagnóstica:
Radiografía baritada  presencia de saco

Tratamiento
Quirúrgico
DIVERTICULOS EPIFRÉNICOS
5 veces menos frecuentes
que Divertículo de Zenker

Mayoría asintomáticos

Ubicados en Tercio
esofágico distal
Pseudodivertículos
Por pulsión
DIVERTICULO EPIFRÉNICO
Fisiopatología

Trastorno motor

Aumento de presión en pared

posterior de faringe

Herniación de mucosa y submucosa entre

fibras musculares

Divertículo
 DIVERTICULO EPIFRÉNICO
Clínica y diagnóstico
Sospecha clínica
Asintomáticos
Síntomas leves
 Disfagia moderada
Síntomas progresivamente incapacitantes:
 Disfagia severa
 Regurgitación con posible aspiración
 Dolor torácico postprandial
 DIVERTICULO EPIFRÉNICO
Clínica y diagnóstico
Confirmación diagnóstica:
 Radiografía baritada esófago – estómago – duodeno
 presencia de saco
 detecta trastorno de motilidad asociado

Manometría del trastorno motor

subyacente

pHmetría de 24 hrs sí sospecha de

ERGE
 DIVERTICULO EPIFRÉNICO
Tratamiento
Quirúrgico

 Indicaciones:
 Pacientes con síntomas severos (asintomáticos sin indicación
qx)
 Independiente del tamaño diverticular

 Técnica:
 Diverticulotomía + Miotomía esofágica distal al divertículo
+/- Procedimiento antirreflujo
 Vía de acceso  toracotomía izquierda

 toracoscopía asistida por video

 DIVERTICULO EPIFRÉNICO
Tratamiento
En resumen…
 Bibliografía
 “Orientaciones terapéuticas en los divertículos esofágicos”
 [Link]
 [Link]
 [Link]
 Sabiston Tratado de Patología Quirúrgica
 Schwartz Principios de Cirugía
DIVERRTICULOS
ESOFAGICOS
FRANCISCO PALMA P.
MEDICINA UNIVERSIDAD DEL MAR
SEDE IQUIQUE

DOCENTE: DR. HUGO AVENDAÑO

OCTUBRE 2010