CASO SEMANA 11

CETOACIDOSIS DIABETICA
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Mblgo. Dr. Enrique Martin Alva

C.B.P. : 3582 R.N.B.E : 0090
DOCTOR EN CIENCIAS BIOLOGICAS
MAGISTER EN MICROBIOLOGIA CLINICA
ESPECIALISTA EN ANALISIS CLINICOS Y BIOLOGICOS
ANAMNESIS + ANTECEDENTES PERSONALES
♀ 60 años,casada,Dx DM2 hace 13 años. Tx insulina NPH 30U am/25U pm + Insulina simple 5U am/5U pm
Alergica tramal,diclofenaco,Dexametazona,Salbutamol. Colecistectomia y Apendicectomia
Emerg. Poliartrargias, dolor abdominal generalizado + dificultad respiratoria, tos poco productiva /8 días evolución
Conciente,taquicardia , taquipneica, sibilancia bilateral
EXAMEN FISICO
PA: 169/85 mmHg, FC: 120 lat/min, FR: 22 respiraciones/min, T axilar: 36 ºC , % Sat O2 : 100 %(95-99 %)
Agitación leve, deshidratación severa, respiración acidótica y
ANALITICA
Hb : 13.8 g/Dl Hto: 41.3 % Plaq : 269,000/Ul Leuc : 20,89/ul Neut : 89.9% Seg : 8% . Linf: 14% gluc 418 mg/dL, Urea:
25 mg/Dl creati 0,93 mg/dL, AST : 20 U/L pH arterial 7,25, cetonuria (++ ) , Urocultivo + (E.coli) BE: -18,6 mmol/l,
cHCO3: 5,6mmol/lL (< 18) Na 130,8 mEq/L, K 5,84 mEq/L, Cl 103,9 mEq/L HbA1c 14,1%.

Hospitalizacion : Tx :Hidratación (SF a 20 cc/kg), Insulina simple en bomba de infusión a 3 cc/ kg+ Solucion Glucosada al 5% a
1000cc cada 8 horas y se inicia antibioticoterapia con Ceftazidime 1g /6 h.
Método Parámetro Valor
Alta 5to día antibioticoterapia excelente condición general y pH 7.258 7,40 ± 5 (7,35-7,45)
con igual esquema de Insulina. bomba de infusión, PaC02 12.9 40 ± 4 mmHg (36-44)
hidratación y antibióticos vía endovenosa. Gasometría arterial PaO2 128.3 80 - 100 mmHg
HC03- 26 ± 2 mEq/l (24-28)
Na+ 130.8 140 ± 5 mEq/l (135-145)
Péptido C > 1,5 ng/ml (V.R : 0,5-2). K+ 5.84 4 ± 0,5 mEq/l (3,5-4,5)
Ionograma plasmático
Cl- 103.9 107 ± 3 mEq/l (104-110)
 CUESTIONARIO
1. Que tipo de respiración tiene el paciente? ¿ Como se explica?(13-17)
Método Parámetro Valor
2. Que es la Insulina NPH y la Insulina simple ?¿ Como actúan?21
pH 7.258 7,40 ± 5 (7,35-7,45)
3. QUE ALTERACIONES PRESENTARON LOS ANALISIS DE LABORATORIO
PaC02 12.9 40 ± 4 mmHg (36-44)
DE LA PACIENTE ? 1-2 Gasometría arterial PaO2 128.3 80 - 100 mmHg
4. TENIA EL PACIENTE ACIDOSIS ?¿ Que tipo?¿ Puede Calcular el anion
HC03- 26 ± 2 mEq/l (24-28)
Gap? 43-47
Na+ 130.8 140 ± 5 mEq/l (135-145)
5. CUAL ES LA IMPORTANCIA DE LA INFECCION URINARIA ?
Ionograma plasmático K+ 5.84 4 ± 0,5 mEq/l (3,5-4,5)
6. QUE SON LOS CUERPOS CETONICOS ? ¿ DONDE SE SINTETIZAN Y
DONDE SE METABOLIZAN? .HAGA UN ESQUEMA INTEGRADOR Cl- 103.9 107 ± 3 mEq/l (104-110)
7. QUE ES LA CETONURIA? ¿COMO SE DETERMINA?¿EN QUE CASOS SE
PRESENTA ?
8. QUE ES LA CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD) ? EN QUE CASOS SE
PRESENTA ?
9. POR QUE SE EMPLEA INSULINA EN EL TRATAMIENDO DEL CAD ?
10. QUE ES LA BOMBA DE INFUSION ? QUE ES LA METFORMINA Y COMO
ACTUA ?
11. COMO SE DIFERENCIA BIOQUIMICAMENTE LA CETOACIDOSIS
DIABETICA(CAD) DEL COMA HIPERSOMOLAR( AHORA SE LLAMA
SINDROME HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR (SHH)
12. HAGA UN MAPA CONCEPTUAL CON LOS CAMBIOS EN LA
CETOACIDOSIS DIABETICA
Relación entre el Metabolismo de los H. de C. y la
Biosíntesis de Acidos Grasos

SÍNTESIS DE
ÁCIDOS
GRASOS
 El Estado Hiperosmolar Hiperglucémico (SHH)(DM2) ha reemplazado al Coma Hiperosmolar ,pues el
SHH= hiperosmolaridad +hiperglicemia + grados compromiso de conciencia ´+ leve cetonemia.
DIABETES
DEFINICIONES COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO
HIPERGLICEMIA DE STRESS
Cetoacidosis Diabética (CAD)
hiperglucemia + cetonemia + Ac. Metabólica Hiperglicemia
DM1 , JUVENIL .35-40% DEBUTAN

INSULINA(+)
Cel. no pueden utilizar glucosa adecuadamente
y los mecanismos homeostáticos producen : C
↑↑ [Glucosa, cetonas y Ac. Grasos ]

INSULINOPENIA ABSOLUTA + FACTOR

Cetosis A Acidosis
DESENCADENANTE + EXCESO Horm Contrareg.
(Glucagón, Catecolaminas, Cortisol, GH), terminan D
completando el cuadro.

HIPOGLICEMIA CETOGENA ACIDOSIS LACTICA

CETOSIS ALCOHOLICA ACIDOSIS HIPERCLOREMICA
CETOSIS AYUNO ACIDOSIS UREMICA
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http://www.basesmedicina.cl/diabetes/705_complicaciones_agudas/contenidos.htm
INDUCIDA POR DROGAS
FISIOPATOLOGIA
 Cetoacidosis Diabética(CAD)
Déficit de insulina/exceso de glucagon/factor desencadenante INSULINOPENIA CASI ABSOLUTA
↓INSULINA/GLUCAGON + FACTOR DESENCADENANTE

Hiperglicemia = [↑GlucHepática ↓Utiliz.GlucHEPAT-MUSC-GRASA] HipercetosisHEPAT-GRASA

↑gluconeogénesis, x
↑glucogenolisis,
Ala ,Gna,Ac.lácticoMusc(cori). ↑[catecolaminas] + Insulopenia + CETOGENESISOXI (CPT1) HEPAT-GRASA
LIPOLISISTRIGLICERIDOS
glicerol + (AGL)
↑CC(acetoacetato, ß-hidroxibutirato)

Cetonemia + Ac. Metb + ↑ANION GAP.

Factores desencadenantes

↑[Citoquinas , peroxidación lipídica], ↑ [(PAI-1) + (PCR) ]

Estado inflamatorio Estado pro-coagulante CAD y HHS
Estado Protrombótico

CAD ASOCIACION HHS

CETOSIS LEVE ( Sin estrés, deshidratación, vómitos o enfermedad intercurrente)

 Síndome Hiperglicémico No Cetósico
Déficit relativo de insulina/exceso de glucagon
 Síndome Hipeglicémico No Cetósico(HHS)
Déficit RELATIVO insulina/exceso de glucagon/factor desencadenante INSULINOPENIA RELATIVA
↓INSULINA/GLUCAGON + FACTOR DESENCADENANTE

Hiperglicemia = [↑GlucHepática + ↓Utiliz.GlucHEPAT-MUSC-GRASA] + HipercetosisHEPAT-GRASA

I (+) I (-)
↑gluconeogénesis, x
↑glucogenolisis,
Ala ,Gla,Ac.lácticoMusc(cori). ↑[catecolaminas] + Insulopenia + CETOGENESISOXI (CPT1) HEPAT-GRASA
LIPOLISISTRIGLICERIDOS
I (-) glicerol + (AGL)
↑CC(acetoacetato, ß-hidroxibutirato)

Cetonemia + Ac. Metb + ANION GAP.

Factores desencadenantes

↑[Citoquinas , peroxidación lipídica], + ↑ [(PAI-1) + (CRP) ]

Estado inflamatorio Estado pro-coagulante CAD y HHS
Estado Protrombótico
hiperglice(Diuresis osmótica)..Alt Neur,
hiperosmolaridad y de hipercoagulabilidad. HHS ASOCIACION CAD
 Síndome Hipeglicémico No Cetósico(HHS)
Cetoacidosis Diabética(CAD)
Déficit RELATIVO insulina/exceso de
Déficit de insulina/exceso de glucagon/factor
glucagon/factor desencadenante
desencadenante
 DIAGNÓSTICO - LABORATORIO
La evaluación inicial CAD o SHH
glucosa , NU, creatinina, cetonas, Na, K, Cl, bicarbonato (calculado anión GAP= Na-[Cl+HCO3]), la
osmolalidad, análisis de orina, cetonas en la orina y gasometría arterial. AG = (Na+ + K+)-(Cl-+HC03-) ± 12

Osmolaridad Calculada= 2 (Na)+(Glu/18)+(NU/2,8

Glicemia > 300 mgr/dl: Corrección falsa hiponatremias (efecto osmótico )
(Na+(1.6*(Glu-100/100))
Ejemplo: glicemia 380, Na=135, K=4, NU=42
Osmolaridad=314 Osmolaridad con Na corregido=337

Diagnóstico + Gravedad CAD, como leve, moderada o severa, según (pH<7,3) y (confusión a coma).

HHS pH> 7,30, el bicarbonato > 20 mEq/L, CC – plasma-orina. (Posibilidad cetonemia leve.)
Osmolaridad  alteraciones mentales  coma sin ↑osmolaridad = Etiologías ≠ SHH o CAD.
> 30% pacientes características de HHS y CAD.
↑ Ksérico x ↓Insulina, la deshidratación y la acidosis, pero ↓KTISULAR (considerarse en la terapia)
FosfatemiaSERICA variable pero FosfatemiaTISULAR baja, normal o alto.

↑Amilasa y ↑lipasa 25% CAD. ↑↑Trigli y leucocitosis comunes CAD, < 25000 pensar focos infecciosos
.
La prueba de nitroprusiato detecta acetoacetato,(no β hidroxibutirato, … acetoacetato (tratamiento), = , (captopril),
cetonemia positiva.(ERRONEA)
Diagnóstico de laboratorio de cetoacidosis y síndrome hiperglicémico hiperosmolar

Cetoacidosis diabética SHH

Leve Moderada Severa

Glicemia (mg/dL) >250 > 250 > 250 > 600

pH arterial 7.25 - 7.30 7.0 - 7.24 < 7.0 >7.3

Bicarbonato
(mEq/L) 15-18 10-<15 < 10 >15

Cetonuria ++++ ++++ ++++ débil

Cetonemia ++++ ++++ ++++ débil

Osmolalidad sérica
efectiva Variable Variable Variable >320
(mOsm/Kg)

Anion gap >10 >12 >12 Variable

 CLÍNICA CAD
• >Debut(Glucolipotoxicidad Cel b)en DM1,
• poliuria,
hay ↑ Debut CAD en DM2
• obesidad, historia familiar de diabetes y • polidipsia,
AutoinmunidadNeg,
• Debut = Glucolipotoxicidad Cel b • ↓peso,
• Falso abdomen agudo(descartar trombosis • nauseas, vómitos
mesentérica y la pancreatitis aguda
• letargo y la somnolencia debilidad general, • ↓apetito(1°manifestación paso
astenia y cansancio fácil
de hiperglicemia simple a la
• (respiración de Kussmaul) prof, reg y lentas
olor manzana pH < 7,20–7,10= cetoacidosis. cetosis.)
• Ex. Física : deshidratación,
• T° Variable (Vasd periférica= hipotermia =
Pronóstico negativo
 LOS FACTORES DIABÉTICOS JÓVENES,
PRECIPITANTES: DEBUT, INICIO AGUDO
• Infecciones (urinarias y respiratorias)
• GLICEMIA>300 mg/dL
• La omisión de insulina
• Debut de diabetes • GLUCOSURIA++
• Infarto agudo de miocardio
• Infarto cerebrales
• CETONURIA++
• Pancreatitis aguda • CETONEMIA
• Alcohol, Glucocorticoides, tiacidas,
simpaticomiméticos y b -bloqueadores • 50-300 MGR
• Trauma • BICARBONATO <15 mEq/L
• Cirugía
• Embarazo (cetosis de ayuno mas hiperemesis • AG > 12
gravídica)
• Estrés, depresión, psicopatías (anti-psicóticos)
• pH <7,2
Respiración de Kussmaul
 Respiración profunda y
muy elaborada
 ↑ frecuencia y profundidad
respiratoria
 “Hambre de aire”
 Adolph Kussmaul- médico
siglo XIX-1874
 Causa- Es una
compensación respiratoria
debido a una acidosis
metabólica
 Hiperventilación
 Es frecuente en:
 Diabéticos
 Cetoacidosis diabética

 Se ira desarrollando…
 Gases en sangre de paciente:
 ↓pCO2
 Aumento de la respiración forzada
PROBLEMA : ACIDOSIS METABOLICA RESPUESTA :HIPERVENTILACION

ALCALOSIS RESPIRATORIA
 TRATAMIENTO GOLD
REPOSICION DE VOLUMEN
ESTÁNDAR DE
CAD Y HHS LíquidosVI Correccion Hipovolemia + Hipoperfusion por diuresis osmótica.

1. Mejorar el volumen circulatorio 6 L en CAD y 9 L en SHH.

(administración de líquidos) SSI(al 0.9%) 1L/1°ra hora, V.I  deshidratación y natremía (corregida)
hipernatremicos o normonatremicos, NaCl al 0,45% a 4–14 ml/kg/hora
hiponatremia se prefiere el NaCl al 0,9%.
2. Reducción gradual de glicemia y
Meta= Remplazar ½ Deficit Calculado 12-24 hrs.
osmolaridad
.
Apenas Gluc ↓a < 200 mg / dl, Sustituir Sol. NaCl por Glucosa 5% 100
3. Corrección del desbalance electrolítico ml/hr /48 hrs
y del ph alterado (reducción de cetosis)
Deficit H2O Calculado = H2O ideal - H2O real
4. Identificación y tratamiento oportuno
del factor descencadenante. •H2O ideal = peso X 0.6

•H2O real = H2O ideal x Osmolideal/Osmolreal (2 Na + BUN/2.8 + glic/18)

• El monitoreo debe SER CONTINUO y
dependiendo de la edad y
•Osmolaridad ideal = 300
comorbilidades asociadas,
 Insulinoterapia
Con bomba:
bolo (0,1 U / kg ) + Inf. Insul. Crist (rápida) de 0.1U/kg/hr ↔ K ≥ 3,3 meq/l. Meta Ideal
50U Insul. Crist + 500 ml SSF = 0.1 U/ml. ↓10% Gluc/ hora.

Sin bomba Insulina ev e im horaria,

1. Dos Inic = 0.4-0.6 U/kg ( ½ bolo ev y ½ sc o im) seguido de Meta Ideal
2. 0.1 U/Kg/h de insulina regular vía s.c. o im. ↓ Gluco < 200 mg/dl
Luego
Infusióngluc (5% 100 ml/hora)  ↓ Infusióngluc a ½ hasta Eliminacion CETONURIA

3. Iniciada ingesta oral = Insul. s.c30’ antes de retirar la infusión / 24 horas de estabilidad,
4. Insul. s.c /6 hrs., en dosis crecientes de 5 U /↑50 mg/dL por sobre 150 mg/dL.

Si es capaz de comer, iniciar mezcla de insulina rápida y basal de acción intermedia o larga.

SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO

1. IORG = 50 - 70 mg /dL/ hr. Si NO primera dosis DUPLICARLA
2. Si llega a 250 mg/dL = ↓ Inf. Insul 0.05-0.1 U/Kg/h + glucosa 5% hidratación. cetonemia >time hiperglicemia.
3. Determinar electrolitos, glicemia, glucosa, creatinemia, UN y PH venoso cada 2-4 horas. NO GA

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO = GLICEMIA <200mg/dl, pH >7,3 Y BICARBONATO >18meq/lt

 Complicaciones de la Terapia
CAD = hipokalemia + hipoglucemia + edema cerebral.
SHH = hipoglucemia, y sobrehidratación con insuficiencia cardíaca en pacientes añosos.

Corrección electroliticas y de osmolaridad

↓K1000 mEq/L.
La hipofosfatemia es universal debilidad muscular y riesgo IC + depresión respiratoria,

Se recomienda la sustitución de fosfato ante la sospecha clínica de debilidad muscular, insuficiencia

respiratoria o cuando con fosfatemia es menor a 1mg/dl.
fosfato de potasio 20-30mEq, con control del calcio y control clínico de tetania.

La corrección del pH va asociada a la corrección de la glicemia y la disminución de los

cuerpos cetónicos, al usar insulina, por lo que aportar bicarbonato no es recomendable a
menos que el pH sea inferior a 6,9. Se puede aportar bicarbonato de Na 2/3 molar el
equivalente a 100 mmol, siendo infundido a 200ml/hr, con control de pH cada 2 hrs.

La hipomagnesemia puede ser otra complicación asociada a la poliuria y en pacientes con déficit de
magnesio, su aporte dependerá de los valores séricos.

Otra complicación electrolítica es la hipocalcemia, se debe medir rutinariamente en pacientes con

enfermedades asociadas del metabolismo del calcio.
 Tipos de insulina
•La insulina de acción rápida efecto 15’ , máximo efecto en 1 Hrs Duracion 2-4 Hrs
Tipos: Insulina glulisina (Apidra), insulina lispro (Humalog) e insulina aspart (NovoLog)

•La insulina regular o de acción breve (Simple)

Efecto 30’ , máximo efecto 2-3 Hrs Duracion 3-6 Hrs Tipos: Humulin R, Novolin R.

•La insulina de acción intermedia Efecto 2-4 Hrs , máximo efecto 4-12 Hrs Duracion 12-18
Tipos: NPH (Humulin N, Novolin N)

•La insulina de acción prolongada Efecto varias horas después de la inyección Duracion 24 Hrs
Tipos: Insulina detemir (Levemir) e insulina glargina (Lantus)

Características de la insulina
•Tiempo de inicio es el tiempo antes de que la insulina llegue a la sangre y comience a bajar el nivel de glucosa.
•El punto pico o de acción máxima es cuando la insulina tiene su máxima potencia con respecto a la reducción
de glucosa en la sangre.
•Duración es el tiempo que la insulina continúa reduciendo el nivel de glucosa.
Potencia de la insulina
U-100 = 100 unidades de insulina por mililitro de líquido
U-500 ↑↑ resistentes a la insulina.
 Goteo
Controladores
de infusión
Volumen
Sistemas de
infusión
Jeringa
Bomba de
Infusión
Volumétrica

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cuidado/medicamentos/insulina/desventajas-de-usar-una-bomba.html
 Bombas de insulina
Las bombas de insulina son pequeños dispositivos computarizados que
dispensan insulina de dos maneras:
A.- con una dosis pareja, continua y medida (insulina "basal") y
B.- como una dosis adicional ("bolo"), bajo su dirección, aproximadamente a la
hora de comer.

Ventajas de usar una bomba de insulina Desventajas de usar una bomba de insulina son que:
•elimina las inyecciones individuales de insulina •puede causar aumento de peso
•dispensan insulina con más exactitud que las inyecciones
•hacen que la A1C mejore
•puede causar cetoacidosis diabética si se sale el catéter
•Si usa una bomba de insulina generalmente hay menos y no recibe insulina durante varias horas
altibajos marcados en su nivel de glucosa en la sangre •puede ser caro
•Si más fácil dispensar bolos de insulina •puede ser fastidioso, ya que está conectado a la bomba
•flexible con respecto al tipo de comida y la hora que come
•se reducen los episodios serios de nivel bajo de glucosa la mayor parte del tiempo
•se eliminan los efectos imprevisibles de la insulina de •puede requerir hospitalización o quizá un día completo
acción intermedia o prolongada en un centro ambulatorio para recibir capacitación
•permiten que haga ejercicio sin tener que comer una gran
cantidad de carbohidratos

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 La bomba de
infusión a jeringa
permite controlar
la infusión de
volúmenes
pequeños (1 a 60
mL) de líquidos
al interior del
paciente por
medio de una o
más jeringas.

Bomba de jeringa marca Alaris.

La bomba
peristáltica
rotatoria se
compone de
una tubuladura
flexible que se
encuentra
dentro un
sistema
rotatorio de
rodillos
(también
llamados
dedos).
 A diferencia del
sistema rotatorio la
tubuladura se
encuentra en una
guía lineal
compuesta de
rodillos. A medida
que los rodillos se
van desplazando el
fluido avanza.
bomba de infusión Marca Medix.

bomba
de
infusión
peristálti
ca lineal
marca
Terumo.
PEC : V.R = De 0.5 a 2.0 ng/mL (nanogramos por mililitro).
1. QUE ES EL PEPTIDO C(PEC) ? TSI = tasa de secreción de la insulina TSPEC = tasa de secreción PEC

Péptido de conexión entre las cadenas de insulina α y β (péptido C)

ULI = Umbral liberación Insulina TLI = Tasa liberación Insulina

ULI = Gluco 80 mg /dL. = ↑[TLI ] ∝ ↑[Gluc](300 mg/dL).

↑[Insu. secretada] ∝ ↑[Sintesis Ins. = V.N Glucosa
↓[ insulina Serica ] ∝ ↓[Ins. Secretada
Degrada hígado, riñones y Musc ∝ ↓[Ins. secretada]

célula β

A- Tasa secreción de la insulina

[ TSI]
[Degradacion rapida]
∝ [TSPEC]
∝ [Degradacion lenta] ∴ B.- Insulinodependientes carecen de
PEC
 Diabetes

Insulina INS | Péptido C ——

Evaluación de la capacidad secretora de celulas Pancreaticas β
Aplicación Clínica：
•Asistencia para el diagnóstico y clasificación de
diabetes mellitus.Inicio tratamiento con insulina.
•Diagnóstico diferencial del sindrome hipoglicémico
por exceso de insulina
•Recuperacion funcional despues de trasplante de
islotes
•Asistente para diagnóstico de enfermedad renal o
hepática
Rango de detección ：INS 10-640 μIU/mL； C-peptido
0.5-16 ng/mL.
Departamentos interesados： V.Referencia：INS <25 μIU/mL； C-peptido 0.6-3.6
Endocrinologia, obstetricia y ng/mL.
Ginecologia, geriatricos
Tipo de muestra：Sangre total, suero
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 Diabetes
Insulina（INS）| （Péptido C）-------Evaluación de la función secretora de
Las células β de los islotes Pancreáticos
Generación de insulina y peptido C:
Conducto biliar Páncreas Células Islote A : glucagon Insulina
Duodeno Función: elevar nivel de azucar en sangre
Células Islote B : insulina (INS)
Islote
Función: bajar nivel de glucosa en sangre
Péptido-C

Conducto
Pancreatico El Péptido C no está afectado por el uso de insulina externa, lo
Pancreas Cél. A Cél.B que refleja el valor real de la insulina endogena

proINSulina→INSulina + Péptido-C
N P G T P Q H L C G S H L V D A L Y L V C G D R G F F Y NP
K R
D V E P L L G F L P P
K
Cadena B S
A
Insulina=Cadena A+Cadena B Q
Péptido-C E
T
E
Cadena A V
N C Y N Q L D F I D C P R H C C Q E V I G R K R I L E A H D K F AFDA

S-S
Diagrama esquemático de la insulina y el peptido C. El peptido C es el resto de la cadena polipeptídica que se escinde de la
proInsulina al formar la insulina. Su aparición en sangre indica que las células secretoras del páncreas son funcionales .Se
segrega en las mismas cantidades que la insulina pero permanece más tiempo en la sangre .
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 III. SÍNTESIS Y LIBERACIÓN DE INSULINA Y GLUCAGON
A. Páncreas endocrino (directo a la sangre) B. Síntesis y secreción de insulina
Islt Langerhans. Cel α ( glucagon ) y Cel β insulina hacia VPH

Sintetiza preprohormona →proinsulina (RER)s.→ lumen RER. Abierto

Conf. Correcta + enlaces S-S(cisteína) Microves → Golgi →,
Vesics proteasa remueve (Pep C),↓SOLUB + coprecipita Zn =
Exocitosis Cel β →sangre x ↑[glucosa] sangre baña Cel β. Cerrado

GK ↑Km

GLUT 2 ↑[ATP]/[ADP]

Figura 26.11. Liberación de insulina por las células β.

 C. Estimulación e inhibición de la liberación de insulina
ULI = Umbral liberación Insulina TLI = Tasa liberación Insulina

ULI = Gluco 80 mg /dL. = ↑[TLI ] ∝ ↑[Gluc](300 mg/dL).

↑[Insu. secretada] ∝ ↑[Sintesis Ins. = V.N Glucosa
↓[ insulina Serica ] ∝ ↓[Ins. Secretada
Degrada hígado, riñones y Musc ∝ ↓[Ins. secretada]

Reguladores de la liberación de Insulina

Polipep. inhibidor gástric GIP

Péptido similar al glucagon (GLP-1),

S.N.A (Vago) = Coordinan con la Señal de Iniciación

GIP , GLP-1
ayuno, estrés, trauma y ejercicio vigoroso,
Bea Maza
Hipoglicemia Basal Grave = fatiga, confusión y visión borrosa = manifestaciones
neuroglucopénicas grave (síntomas neurológicos ↓[glucosa] cerebro ∴ ↓ATP).

Bea Sintomas Rpta adrenérgica (estrés hipoglucémico) = SNS = ↑[epinefrina], estrés = . taquicardia,
palpitaciones, ansiedad, tremidores, palidez y sudoración.

Además pueden experimentar confusión,sensación de mareo, jaquecas, conducta, convulsiones,

visión borrosa, pérdida de conciencia o ataques………….MUERTE

diagnóstico general = hipoglucemia en «estado de ayuno» Buscar causa específica de este

trastorno
Bea Maza
DX general = hipoglucemia Basal Buscar causa específica

El mensaje insulina a tejidos = ↑↑↑↑[Gluc sérica] = combustible inmediato o almacenamiento (Trig

adipocitos o glucógeno hígado y músculo) ∴ posible Insulinoma,↑↑ [insulina].
 Bea Maza
DX general = hipoglucemia Basal Buscar causa específica

El mensaje insulina a tejidos = ↑↑↑↑[Gluc sérica] = combustible inmediato o

almacenamiento (Trig adipocitos o glucógeno hígado y músculo) ∴ posible
Insulinoma,↑↑ [insulina].

[ Insu. secretada] ∝ [ PEC. Secretada]

[Degradacion rapida] ∝ [Degradacion lenta]

∴ A- Tasa secreción de la insulina
B.- Insulinodependientes carecen de PEC

PEC = Peptido C
Diabetes del adulto de inicio juvenil (MODY),Mutaciones GK pancreática o
Fact. específicos transcripción nuclear.

MODY tipo 2 = Mutacion GK = ↓Activ Enz (↑Km o ↓Vmáx) ∴ Liberan

Insulina a ↑↑↑ [Glucosa] de lo normal = HIPERGLICEMIA (resistentes a las
complicaciones a largo plazo).

DN ( DM a 3 Meses vida) gen KCNJ11, (No Cierra canal K+ ATP ∴ no canal

Ca2+ ∴ Secreción de insulina defectuosa.

DM tipo 1 (IDDM). destrucción células β (autoinmunitaria). defecto

genético región de (HLA,) de células β que codifica el (MHCII).
Jazmín Sulina sulfonilurea glipizida para tratar su diabetes.. Los canales K+ ATP contienen
subunidades formadoras de poros (codificadas por el gen KCNJ11) y subunidades regulatorias
(la subunidad a la cual los compuestos de sulfonilurea SUR1). La unión del fármaco al
sulfonilurea cierra los canales K+receptor de (como lo hacen los niveles elevados de ATP), lo
que a su vez, aumenta el traslado de Ca2+ al interior de la célula β.
TEORIA

PRINCIPALES RUTAS DEL METABOLISMO LIPIDICO

TAG
Cuerpos cetónicos
FOSFOLIPIDOS

Acetil CoA Colesterol

Acidos grasos
y derivados

Derivados de ácidos grasos

(prostaglandinas, leucotrienos)
Ciclo de Krebs CO2
Relación entre el Metabolismo de los H. de C. y la
Biosíntesis de Acidos Grasos
Acidos
Carbohidratos grasos
GLICOLISIS SÍNTESIS DE
Piruvato Acil-CoA ÁCIDOS
CITOSOL GRASOS

Piruvato

Acil-CoA Acil-Carnitina

-oxidación
Cuerpos
Acetil-CoA Acetil-CoA
cetónicos
Cetogénesis
Citrato Citrato
MITOCONDRIA
Oxalacetato
 CUERPOS CETONICOS
•¿Dónde se sintetizan? En mitocondrias de hígado
•¿A partir de qué precursor? A partir de Acetil-CoA
•¿Qué tipo de moléculas son?

ACETONA ACETOACETATO

 

D-3-HIDROXIBUTIRATO
 CETOGENESIS

¿Cuándo ocurre?
 De manera permanente en concentraciones bajas

 Cuando hay Acetil-CoA disponible proveniente de la

degradación de los Ac. Grasos

 Para que Acetil-CoA sea oxidado en el Ciclo de Krebs

es necesaria la presencia de Oxalacetato (1er
intermediario del ciclo de Krebs)

 Si la cantidad de Oxalacetato es insuficiente, las

unidades de acetil-CoA son utilizadas en la síntesis
de los Cuerpos Cetónicos: Acetona, Acetoacetato y 3-
Hidroxi-butirato
 CETOGÉNESIS
¿Qué es la Cetogénesis?

Es el proceso de síntesis de los

Cuerpos Cetónicos

Es una vía alternativa catabólica

para degradar los restos acetilos
(Acetil-CoA) provenientes de la
degradación de los ácidos grasos

(Mitocondrias)
(Hígado)
 CETOGENESIS
¿Puede haber una sobre-producción
(altas concentraciones de Cuerpos Cetónicos)?
En situaciones metabólicas especiales
-ayuno prolongado
-diabetes mal controlada
-dieta muy rica en grasas
Debido a una excesiva producción de
Acetil-CoA e insuficiente Oxalacetato en
el Ciclo de Krebs

¿Qué destino tienen los

Cuerpos Cetónicos?
Son transportados por sangre a tejidos extrahepáticos :
cerebro, corazón, músculo
Allí son utilizados como fuente de energía: se degradan en
mitocondrias dando Acetil-CoA que se oxida por Ciclo de Krebs
 CETOLISIS UTILIZACIÓN DE
CUERPOS CETÓNICOS
Utilización de
D-3-Hidroxibutirato
como combustible

Ocurre en tejidos extrahepáticos

(cerebro, músculo, corazón)
Ausente en hígado

El hígado es el principal

productor de C. Cetónicos pero es
incapaz de usarlos como
combustible

Ciclo de
Krebs
Formación y exportación de
Cuerpos Cetónicos
desde el Hígado

Diabetes no tratada
dieta estricta
ayuno

Gluconeogénesis

Ciclo de krebs

Cetogénesis

Acetoacetato y de
D-3-Hidroxibutirato en sangre

pH sanguíneo
provoca
ACIDOSIS ó CETOSIS
7,35
PROBLEMA : ACIDOSIS METABOLICA RESPUESTA :HIPERVENTILACION

ALCALOSIS RESPIRATORIA
MEDICIÓN DE CUERPOS CETÓNICOS

Cetonemia (mmol/L) Cetonuria

■ 0 - 0,4 mmol/l Negativa +
■ 0,5 - 0,9mmol/l Sospecha cetosis ++
■ 1 – 2,9 mmol/l Cetosis +++
■ ≥ 3.0 mmol/l Riesgo de cetoacidosis ++++
 CETONEMIA Cetonemia versus cetonuria

■ La cetonuria mide actoacetato, pero el c. cetónico más relevante es el

βhidroxibutirato.
■ La cetonemia refleja los niveles del momento, la cetonuria desde la última micción.
■ Permite una detección más precoz de la aparición y desaparición de c. cetónicos.
■ No requieren que el paciente orine para monitorizarlo.
■ Son más caras, y de momento sólo financiada para pacientes con bomba de insulina subcutánea.
 Principales lugares donde actúan
los grupos de antidiabéticos orales
Páncreas

Secreción insuficiente
de insulina
Sulfonilureas
Meglitinidas Músculo
Inhibidores de la y tejido adiposo
Hígado DPP-4
Análogos de GLP-1

roducción hepática ↓Glucemia Resistencia

excesiva de glucosa a la insulina

Biguanidas Intestino TZD

TZD Biguanidas

Absorción Inhibidores de la
de glucosa α-glucosidasa

DPP-4 = dipeptidil-peptidasa 4; TZD=tiazolidindionas.

Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003:1427–1483; DeFronzo RA. Ann Intern Med.
1999;131:281–303; Inzucchi SE. JAMA 2002;287:360-372; Porte D et al. Clin Invest Med. 1995;18:247–254.
 BIGUANIDAS: Metformina
Mecanismo de acción: Activación de la AMP protein-quinasa; estímulo de la
tirosina-quinasa del la subunidad β del receptor de insulina y del factor del
crecimiento epidérmico intracelular. Incremento de los trasportadores de glucosa
en fibroblasto
Efecto de metformina sobre los factores
de riesgo cardiovascular
Metformina tiene efectos positivos sobre los factores de
riesgo cardiovascular más allá de la reducción de glucosa
Metformina

Inflamación Hipofibrinolisis
Reduce PCR1 Reduce los niveles
Dislipidemia de PAI-12
Aumenta los niveles de HDL-c
Reduce los niveles de AGL, triglicéridos y LDL-c2,3

Reducción de los factores de riesgo CV

1ChuNV, et al. Diabetes Care 2002; 25:542–549.
2KirpichnikovD, et al. Ann Int Med 2002; 137:25–33.
3DeFronzo RA, et al. New Eng.J Med 1995; 333:541–549.
 DM2 ESTADIO III +
Falta de Insulina
COMPLICACIONES
Exceso de Glucagon

Trastorno de utilización
tisular de glucosa Aumento de gluco- Desintegración Desintegración
neogénesis hepática de grasas de Proteínas

Hiperglucemia Hiperazoemia

Glucosuria Deshidratación
Intracelular Pérdida de N
CETOSIS

Diuresis Atrofia muscular

Pérdida del
osmótica Conocimiento Acidosis Vómito Cetonuria

Falta de Pérdida de NaCl

agua PO4,K,Ca,Mg y N
Hiperventilación Pérdida de agua
H, K, Na y Cl
Deshidratación
Choque

Hemoconcentración Hipotensión
Taquicardia Deshidratación
Consecuencias metabólicas de la falta de insulina, aceleradas por el exceso de glucagon
 Figura V.10. Vías reguladas por la liberación de glucagon
( Glucosa Sanguínea) e insulina ( Glucosa Sanguínea)

Liberación de glucagón ← Glucosa Sanguínea → Liberación de Insulina

↑ Glucogenolisis ↑ Glucogenogenesis
↑ Gluconeogenesis ↑ Sintesis . Ac. Grasos
↑ Lipolisis Equilibrio intertisular ↑ Sintesis de Triacilglieridos
Ayuno y Alimentación
↓ Glucolisis hepática ↑ Glucolisis hepática

Cortisol, Epinefrina,
Noradrenalina
 Insulina y hormonas contrarreguladoras de la insulina
↑INGESTA CARBH AYUNO

C
A ↑ A
N T
A A
B Cél β B
O ↑
huida O
L L
I - I
+
C Cortisol Lipolisis C
A A
↑síntesis Proteica y Ayuno +
Crecimiento cel. Estrés Cronico

A. almacenamiento de glucosa, como TG o B. El glucagon y la epinefrina liberación de

glucógeno glucosa desde el hígado, activando la
glucogenólisis ,gluconeogénesis y Lipolisis