UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
PUBERTAD PRECOZ
Jorge Guadalupe Gayosso Cruz
E.E. Pediatría Del Niño Enfermo
Caso clinico
Niña de 7 años y 10 meses , crecimiento botón mamario, Sensación de que está
creciendo mucho, No otros signos de desarrollo puberal, No hay clínica neurológica ni
dolor abdominal, No exposición a fuentes exógenas de estrógenos.
AP: sin antecedentes perinatológicos destacables. En general sana.
Antecedentes familiares: No destacables, ambos padres sanos, mamá T 160 cm,
menarca a los 12 años, papá T 173 cm desarrollo puberal normal.
BASALES poca utilidad
(sensibilidad 50-63%)
FSH: ≥ 2.5 mUI/mL
LH: >5.0 mUI/mL
Estradiol: ≥ 15 pg/mL pueden
sugerir
la posibilidad de PP
DEFINICION
La pubertad precoz se define por la aparición de los caracteres sexuales
secundarios antes de los 8 años en las niñas y de los 9 años en los niños.
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EPIDEMIOLOGIA
Se desconoce la incidencia anual en México.
En países europeos se ha estimado una frecuencia de 0.2% de las niñas y menos de
0.05 % en niños.
La frecuencia de PP en las niñas entre 6 y 8 años 82 %.
15:1 en niñas.
PP es mayor en las niñas adoptadas.
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Factores de riesgo
Geneticos: mutaciones del gen Kiss 1 y Kiss 1R .Del genoma completo (GWAS)
Ambientales: Ciclo luz-oscuridad y condiciones climáticas (melatonina), bisfenol A y
ftalatos (disruptores Endocrinos , que interactúan en los receptores estrogenicos)
Nutricionales: parece ser uno de los principales factores determinantes del momento
de inicio puberal, probablemente mediada por la leptina liberada por los adipocitos.
glucosa, insulina o ghrelina podrían actuar como fuentes de información para el
hipotálamo.
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FISIOPATOLOGIA
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En función de cuál sea la fuente primaria
de hormonas.
Pubertad central Pubertad periférica
(dependiente de (independiente de
gonadotropinas o gonadotropinas o
verdadera) seudopubertad precoz)
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PUBERTAD PRECOZ CENTRAL
Se define por el comienzo del desarrollo mamario antes de los 8 años en niñas
El comienzo del desarrollo testicular (volumen > de 4 ml) en niños antes de los 9 años
Es siempre isosexual y tiene su origen en la activación del eje hipotálamo-hipofisis-
gonadal.
Con la consiguiente secreción de hormonas sexuales y la maduración sexual.
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ETIOPATOGENIA
Idiopatica en niñas 85 %
Geneticas: Mutacion en genes Kiss 1 y Kiss1R codifica la síntesis de kisspeptinas que irán al
receptor Kiss1R localizado en las neuronas que sintetizan y secretan GnRH
Organica: Los hamartomas hipotalámicos son las lesiones cerebrales con mas frecuencia.
Las células gliales del hamartoma producen factor de crecimiento transformante alfa.
Tiene la capacidad de activar el generador de pulsos de GnRH
gran variedad de lesiones o agreciones sobre el SNC , que afectan al hipotálamo por
cicatrización, invacion o presión se han asociado PPC.
Postencefalitis
Meningitis tuberculosa
Esclerosis tuberosa
Traumatismo craneoencefálico grave
Hidrocefalia aislada
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Astrocitomas
Ependiomas
Tumores de la vía óptica (típicamente los gliomas ópticos)
Neurofibromatosis tipo 1
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Manifestaciones clinicas
La precocidad sexual es siempre isosexual
caracteriza clínicamente, en las niñas, por la aparición (telarquia) unilateral o bilateral.
En los niños por el incremento del volumen testicular (>4mL)
Seguido, habitualmente y en ambos casos, por el desarrollo de la pubarquia y axilarquia
Aumento de la velocidad de crecimiento (estirón puberal)
Niñas
Inicia la maduración y
Aparición del vello pigmentación vulvar, la
Crecimiento mamario
púbico. salida del vello axilar,
acné
Acúmulo de grasa en las Aparece el sangrado Después sangrado cíclico
glándulas mamarias, así transvaginal al principio regular, lo que señala la
como en las caderas y irregular (indicativo de posibilidad de ovulación y
glúteos. ciclos anovulatorios) fertilidad potencial.
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Niños
Una vez que el crecimiento
inicia el crecimiento testicular adelgazamiento y testicular alcanza los 10 a 12
bilateral hasta superar los 4 pigmentación del escroto y cm3 se inicia la maduración
cm3 aparición del vello púbico. del pene aumentando su
volumen y su longitud
Frecuentes erecciones con
Aumento de volumen de la
posible eyaculación
masa muscular, cintura En esta fase es frecuente
(“espermarquia”) será posible
escapular y salida de vello observar acné, engrosamiento
la identificación de
corporal y facial (barba y de la voz
espermatozoides, indicativo
bigote).
de fertilidad potencial.
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Presencia de Hamartomas
Asintomatica
Sintomatica:
Crisis gelásticas (crisis comiciales de risa inmotivada)
Epilepsia secundaria
Alteraciones cognitivas y conductuales.
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PUBERTAD PRECOZ PERIFERICA
Es aquella en la que el incremento de ES responsable del desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios no es debido a una activación prematura del eje HHG.
no es una verdadera pubertad, sino una pseudopubertad precoz, y los caracteres
sexuales secundarios pueden, no solo perder su secuencia de aparición habitual,
sino, en algunos casos, ser contrarios al sexo del paciente (heterosexuales)
Manifestaciones clinicas
Aumento de la velocidad de crecimiento
Aceleración de la maduración ósea
Las manifestaciones clínicas de la PPP dependen,
fundamentalmente, del tipo de ES responsable.
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Niñas
hiperpigmentación areolar precoz con desarrollo mamario todavía incompleto es
sugerente de rápida y marcada elevación de los niveles séricos de estrógenos.
Un acné severo, de rápida progresión y, especialmente, el agrandamiento del clítoris
(virilización) debe hacernos sospechar la presencia de un tumor productor de
andrógenos.
El vello pubiano que aparece precozmente y progresa
lentamente, en ausencia de telarquia ni de otros signos
de virilización, no sugiere PP central ni periférica, sino un
incremento leve de la producción suprarrenal de
andrógenos
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Niños
Es muy característico de la PPP, el desarrollo progresivo de signos de
virilización, como sería el incremento del tamaño del pene, sin un aumento
significativo del tamaño testicular.
Al igual que en las niñas, el vello pubiano moderado que aparece precozmente
y progresa lentamente, en ausencia de agrandamiento testicular o del pene,
no sugiere PP central ni periférica, sino adrenarquia prematura aislada.
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El desarrollo de signos feminizantes (ginecomastia marcada) es
excepcional, pero puede producirse en el contexto de
exposición a una fuente externa de estrógenos o en raros casos
de tumores testiculares (tumor de células de Sertoli asociado al
síndrome de Peutz-Jegher) o adrenales productores de
estrógenos.
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TUMORES PRODUCTORES DE
GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA
(HCG)
Los hepatoblastomas son los tumores más frecuentes productores de HCG (
disgerminomas y coriocarcionomas)
hipotiroidismo, retraso en la
edad ósea y pubertad
Provoca PPP debido a que por su homología bioquímica conprecoz del mismo
LH >>Estimula la sexo
maduración de las células dde leyding.
Se observa crecimiento testicular de menor intensidad que el obsrvado en la PP.
Debido por la falta de secreción de FSH, no hay maduración del epitelio germinal de
los tubulos seminiferos
Incidencia de 10 a 20 veces mas en hombres
En las niñas, estos tumores no producen PP; ya que, que es necesaria la presencia de
ambas gonadotropinas, LH y FSH.
Dx. Bioquimicco es mediante una prueba + de embarazo.
Elevacion de α fetoproteína.
Testosterona elevada y LH y FSH indetectables y sin respuesta el estimulo con GnRH
Tx cirugía,radioterapia, quimioterapia
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LA TESTOTOXICOSIS
Son muy raros en adultos y mucho más en niños, casi todos secretan FSH,
forma de PPP limitada a los varones, La precocidad sexual se inicia entre los 12
meses a 4 años de edad y se manifiesta con crecimiento peneano y testicular.
Se debe a la activación permanente (en ausencia de LH) del receptor de LH de
las células de Leydig, debido a una mutación del gen que codifica a la
subunidad α de la proteína G acoplada a dicho receptor.
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Tratamiento. Ketoconazol. Se recomiendan dosis de 200 a 600 mg/m2 SC/día
dividida en dos administraciones , Se reporta rápida disminución de los niveles
elevados de testosterona, que condiciona el cese de las erecciones peneanas y
las practicas masturbatorias.
Esquemas terapéuticos a base de inhibidores de la aromatasa en asociación con
antiandrógenos (testolactona + espironolactona o anastrazol + bicalutamida)
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HIPOTIROIDISMO PRIMARIO (SÍNDROME
DE VAN WYK-GRUMBACH)
La causa más frecuente del hipotiroidismo es la tiroiditis autoinmune
crónica (enfermedad de Hashimoto). Elevacion de TSH , prolactina y
una disminución de hotmonas tiroideas.
Mecanismo fisiopatológico , la actividad tipo FSH de la TSH en niveles
muy elevados. Favorecido por el incremento de la sensibilidad de los
receptores ováricosa FSH, inducido por la hiperprolactinemia.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En las niñas hay crecimiento mamario y en ocaciones galactorrea.
Niños exiben crecimiento testicular de mayor magnitud que el crecimiento peneano
Ausencia de vello púbico y axilar.
Estos signos puberales desaparecen con el tratamiento con L-tiroxina.
La peculiaridad clínica de esta rara forma de PP es que, a diferencia de las demás,
cursa con enlentecimiento del crecimiento y retraso de la EO.
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TUMORES OVÁRICOS, TESTICULARES O
ADRENALES
Productores de esteroides sexuales , los tumores ováricos de la teca y de la
granulosa suelen causar síntomas locales (dolor, distención, ascitis, efecto
masa, etc) y suelen secretar estrógenos y en ocaciones andrógenos y virilidad.
Dx se basa en el hallazgo ecográfico de una masa solida o solida quística en el
ovario. Con niveles séricos elevados de estradiol y suprimidos de LH yFSH
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Los tumores testiculares más frecuentemente asociados a PPP son los
derivados de las células de Leydig.
suelen ser benignos en la infancia y presentarse con signos de
virilización, incremento del tamaño de uno de los testículos (nódulo,
frecuentemente palpable) y niveles séricos elevados de testosterona.
Los tumores adrenales : suelen producir andrógenos (virilización) y
cortisol.
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SÍNDROME DE MCCUNE-ALBRIGHT
se caracteriza por la tríada de displasia fibrosa poliostótica, manchas cutáneas “café con leche” de
contorno irregular y precocidad isosexual.
El diagnóstico clínico se establece por lo menos con dos elementos de la tríada.
Obedece a mutaciones heterozigotas somáticas del gen GNAS1 que codifi ca para la subunidad α
de la proteína G>>por lo que el receptor acoplado a esta proteína se mantiene activado, las
gónadas producirán hormonas sexuales, en forma autónoma.
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En las niñas afectadas, habrá quistes foliculares funcionantes, desarrollo mamario
y sangrados transvaginales irregulares intermitentes.
Las radiografías simples de las áreas afectadas (sobre todo tercio proximal de
fémures y base de cráneo) demostrarán la displasia ósea y fracturas patológicas.
La edad ósea estará acelerada.
En varones, si bien el crecimiento testicular es casi siempre bilateral, está
reportada la posibilidad de macroorquidismo unilateral y microlitiasis testicular
detectable por ultrasonido.
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Tratamiento con inhibidores no esteroideos de la aromatasa Letrozole también
mejoró los marcadores de recambio óseo, en beneficio para la displasia fibrosa
de los huesos afectados.
El tamoxifen (regulador de los receptores estrogénicos) provocó disminución
tanto en la velocidad de crecimiento como en el avance de la edad ósea.
El ketoconazol a la misma dosis recomendada para la testotoxicosis, puede ser
útil.
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DIAGNOSTICO
La evaluación diagnóstica de estos pacientes conlleva una
anamnesis y exploración completas, con énfasis en
determinados aspectos, y un número limitado de pruebas
complementarias básicas.
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Caracteres sexuales secundarios
EDAD ÓSEA
Solicitar radiografías simples Lado contralateral
al dominante.
codo en proyecciónanteroposterior (AP)
muñeca y mano en proyección posteroanterior (PA)
ATLAS DE GREULICH Y PYLE
Desarrollo mamario se inicia a una EO media de 10,75
La menarquia se produce a una EO media de 13 años METODO DE TANNER WHITEHOUSE
longitud, peso, talla media de los
padres, edad osea segun el metodo
de greulich-pyle, incrementos de la
útil para realizar predicciones de talla adulta y valorar la
posible repercusión de la PP sobre la talla final
talla y de la maduracion osea en el
ultimo año.
DETERMINACIONES HORMONALES
Determinaciones basales de LH, FSH y estradiol con técnica de
inmunoquimioluminimétricas (ICMA).
prueba de estimulación IV con LHRH acuoso a dosis de 100 μg/m2 SC (acetato de
leuprolide 20 μg/kg).
FSH: ≥ 2.5 mUI/mL PPP (secreción de LH/FSH inhibida)
Se toman muestras basales de LH y FSH 15 min antes y muestras
LH: >5.0 mUI/mL post estimulo a los 30.
Estradiol: ≥ 15 pg/mL pueden sugerir Se toma como criterio desanguínea
inicio de lapara
pubertad a un
Realizando una extracción LH a las 2 haumento
de su de
la posibilidad de PP la LH de 25 UI/mL con respecto al valor pre-estimulación.
administración: un pico de LH superior a 9,7 mU/l es indicativo
PPC:predominio de LH: cociente LH/FSH
de activación central de la pubertad.
>1
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Pruebas de imagen
RM craneal
Ecografía abdómino-pélvica
Ecografía testicular
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TRATAMIENTO
El tratamiento de la PP central lo que pretende es, según los casos: revertir, detener
o, al menos, enlentecer el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios,
conservar el potencial de crecimiento.
Busca frenar o suprimir la activación del eje HHG.
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Produce tras una breve
estimulación de la
liberación de
La administración de gonadotropinas, una con inhibición de la
GnRHa prolongada secreción de LH/FSH
desensibilización de los
receptores hipofisarios de
GnRH
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Triptorelina depot 80-100 µg/kg,
Acetato de leuprolerina dosis de 150-200 µg/kg
Ambas por VM cada 25-28 días
3.75 mg C/4 semanas y cada 12 semanas de 11.75 mg por vía IM.
suspender el tratamiento con GnRHa recomienda que se haga a una edad cronológica
de ≈11 años y EO de ≈12-12,5 años
Varones 12 años de edad cronológica y de los 13-13,5 años de EO
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J. Pozo Román*, M.T. Muñoz Calvo.Pubertad precoz y retraso puberal.2015. Pediatria integral
Pubertad precoz periférica
El tratamiento de la PPP será etiológico
Quirúrgico (extirpación del tumor ovárico, testicular, suprarrenal o productores de HCG)
Tto con hidrocortisona en hiperplasia suprarrenal congénita.
En general el tratamiento no son demasiado eficaces, rara vez se alcanza con ellos una detención
completa en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y una adecuada talla final
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