INVAGINACIÓN
INTESTINAL
INTRODUCCIÓN- Entidad quirúrgica o urgencia abdominal más frecuente en
EPIDEMIOLOGÍA niños
Una parte del intestino(íleon distal) entra a la luz de una
porción más distal(colon)
Principal causa de obstrucción en niños
60% mayores de 1 años
80-90% menores a 3 años
A mayor edad son invaginaciones con causa desencadenante
cabeza de invaginación
Más frecuente en niños 3:2
Generalmente se da en niños bien nutridos.
FISIOPATOLOGÍA
Una porción del intestino entra a
la luz de otra
Los vasos se angulan-congestión
venosa
Edema y evita la reducción
espontánea
Edema vence presión del llenado
capilar
Evento isquémico
Si persiste daña la pared y se
produce perforación
Deposición sanguinolenta
Requiere más de 72 horas para
perforarse
Clasificación Clasificación Anatómica:
Ileo-cólicas, pueden acompañarse de invaginaciones colo-colónicas o de
intestino delgado solo
Clasificación por evolución: la gran mayoría son sintomáticas,
Si no se resuelve llegan a la isquemia
Clasificación por Desencadenantes
Idiopática: 75% de los casos, 95% en lactantes
Secundaria: lesión que sirve como cabeza de invaginación
- Divertículo de Merkel, hamartomas, pólipos, tumores malignos
Posoperatoria: es un proceso lento e insidioso
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SÍNTOMAS inespecíficos esporádicos repetitivos SIGNOS
Dolor Masa
Vómito Sangrado rectal
abdominal abdominal
En palpación del CSD
Aparición súbita, Sucede durante el hacia el flanco. Deposición en
entre episodios -> cólico, luego de éste mermelada de mora
pte tranquilo hay alivio Abdomen a medida o “jalea de gronsella”
que cuadro progresa.
Forma de salchichón
Estados avanzados Tipo alimentario tubo alargado y Moco sanguinolento
hasta de tipo tenso Sufrimiento en el
Cólico Letargia intestinal asa de intususceptum
Periodo entre crisis.
Referido como
Pasará a ser bilioso deposición
fecaloide Catástrofe Evolución larga
Protrusión de masa
abdominal por el recto
DIAGNÓSTICO
Identificar los
Alto índice de riesgos de un niño
sospecha que desarrolle
Invaginación
Mayoría de las veces No parece enfermo
el niño es bien entre las crisis
nutrido dolorosas
Tomarse el
Podría dar alta tiempo para
precoz valorar un
episodio de cólico
IMAGENOLOGÍA
Rx Simple de Ultrasonido Colon por TAC o RM
Abdomen De elección enema • De forma incidental
• ↓Sensibilidad y • 100% Dg • Método invasivo + intestino delgado
especificidad para operador radiación • Mínimo significado
Dg. dependiente • Hallazgo “menisco o clínico con
• Necesidad Qx • Signo “Dona o de imagen en copa resolución
inmediata tiro al blanco” invertida” espontánea
presencia de aire tres capas del • Positivo método • Descartar la
libre intestino + líquido o terapéutico presencia de
grasa entre ellas desencadenante
(cabeza de
invaginación)
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Reducción
Técnica Éxito : 90%
radiológica
Signos y síntomas • Evolución < 24 a 48 • Colocación de • Medio de
urgencia Qx horas. sonda en recto contraste Regla
• Sin signos de instila sustancia a del 3: intenta 3
obstrucción, ni presión. veces, eleva bolsa
Laboratorio peritonitis • Vigila por con el contraste a 3
Estado del pte pies por encima de
para reanimación • Uso de sustancia: fluoroscopia o
medio de contraste ecografía mesa del
hidroelectrolítica
hidrosolubles, o • Revisar que no haya procedimiento y
agua, o aire extravasación c/intento no supera
Signos perforación Qx los 3 minutos.
• NO bario
radiológicos Reacción de inmediato • Técnica
intervención Qx neumática
inflamatoria severa • Ptes difíciles
enema repetido insufla aire a
presión, no debe
superar 120 mmHg
MANEJO QUIRÚRGICO
• Debido a un abdomen agudo sin • Adecuada reanimación hidroelectrolítica
diagnostico exacto. • Antibióticos profilácticos.
• Tras el diagnóstico no se cuenta con el • 20mg/kg de cefazolina + 10mg/kg
recurso para desinvaginación no metronidazol.
quirúrgica.
• LAPAROSCOPIA
• Por un fallo en la desinvaginacion no
• LAPAROTOMÍA
quirúrgica
COMPLICACIONES
PERFORACIÓN
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL bridas
intraabdominales.
RECURRENCIAS: radiológica 10%
APENDICITIS
AGUDA
Frecuente en
> de 5 años
Menos
recurrencia
entre 2-5 años
PATOGENIA
Vísceras vecinas
Invasión de la mucosa
Perforación eventual (epiplon mayor)
por gérmenes huésped Fase mec. De bloqueo
edematosa
• Obstrucción
Obstrucción
• Inflamación Exudativa Limita la propagación
• Hiperplasia linfoide Perforación Gangrena apendicular
• Infiltrado
• Parásitos leucocitario de la infección
• Torsión
Distal a la retención Gangrena
Fecalito • Isquemia
Producción de toxinas
• Puede impactarse en el y procesos vasculares
segmento estrecho
Migración del dolor
abdominal al
Vómito, Anorexia Diarrea y febrícula
cuadrante inferior
derecho
Hallazgos abdominales:
dolor a la palpación, Defensa muscular y
signos de irritación sensación de masa
peritoneal
Dolor en el punto
Cuando el apéndice es
McBurney, signo de
retrocecal, por su
Rebote o de Blumberg,
vecindad al psoas,
Signo de Rovsing,
cojea= signo del psoas
Maniobra de Valsalva
La obstrucción del Fiebre alta= absceso o
apéndice= espasmo de peritonitis
la musculatura lisa y
píloro provocando Halitosis y lengua
nauseas y vómitos saburral
Leucocitosis ligera,
neutrofilia y
aceleración de la
eritrosedimentacion
Recuento leucocitario
elevado, neutrofilia, Leucocituria= localización
desviación a la izquierda, retrocecal o pélvica del
elevación de la proteína apéndice
C reactiva,VSG.
IL 6 y 8, factor de
necrosis tumoral alfa,
lactoferrina, calprotectina,
alfa 2 glicoproteína rica
en leucina.
Ventajas:
• Evitan cirugías innecesarias.
• Descartan o confirman diagnósticos
diferenciales.
• No incrementa las tasas de complicaciones.
Desventajas:
• Incremento en el tiempo de evolución.
• Radiación ionizante
• Reacciones al medio de contraste
Sugiere apendicitis si:
• Se encuentra estructura ovoide y
tubular, no compresible.
• Lumen anecoico rodeado por
mucosa ecogénica adyacente al ciego
• Diámetro del apéndice mayor a 6mm
• Inflamación en la grasa peri
apendicular.
• Liquido libre en la vecindad del
apéndice.
• Se aprecia apendicolito
Sugiere apendicitis si:
• Imagen en tiro de diana (edema
apendicular)
• Estriación de la grasa peri
apendicular
• Dilatación del apéndice >6mm
• Presencia de fecalito
• Liquido libre
• neumoperitoneo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Dolor abdominal en el cuadrante inferior
derecho, dolor a la presión y defensa 2. Cólico intenso en cuadrante inferior
muscular, perforación de úlcera duodenal, derecho, obstrucción intestinal aguda, cólico
duodenitis, pielonefritis aguda, colecistitis, biliar, cólico renal, púrpura anafilactoide de
pancreatitis, tuberculosis iliocecal, Henoch-Schonlein
diverticulitis de Meckel etc.
3. Tumoraciones como torsión de tumores de
ovario, linfoma no Hodkin, adenitis
mesentérica, ileítis regional o enfermedad de
Crohn, actinomicosis, ocasionalmente
carcinoma de ciego
ANTIBIÓTICOS.
Empezar con amplio espectro Sin perforación ni gangrena, se
Recibirlos tan pronto como
para cubrir gram – y hace profilaxis (dosis única
sea posible
anaerobios por via IV pre-qx)
Recomendados:
Aminoglucósidos, carbapenem
Si esta perforada o gangrena, y β-lactamico + inh. De β-
se da tto de 5 a 7 días lactamasa, cefalosporinas y
cualquiera de estos sumado a
metronidazol.
CIRUGÍA.
Apendicetomía es el tto de elección en apendicitis aguda inicial.
A veces el procedimiento deberá ser referido mientras se estabiliza al paciente
como en los casos de sepsis o inestabilidad hemodinámica
Se puede realizar por vía abierta o laparoscópica. Ambas son opciones adecuadas.
La via laparoscópica conlleva beneficios cosméticos, menor estancia hospitalaria y
posibilidad de evaluación mayor de cavidad abdominal.
CIRUGÍA ABIERTA O
LAPAROSCÓPICA. Existen diferencias
estadísticas sobre el
beneficio de la vía
laparoscópica
Así como la disponibilidad A favor de esta esta el menor
del equipo quirúrgico, su tiempo de inicio de vía oral,
experiencia y disponibilidad estancia hospitalaria y menos
de equipos. dolor postoperatorio.
Pero siempre debe tomar en
Puede recomendarse
cuenta el contexto clínico del
siempre la vía laparoscópica
paciente.
TRATAMIENTO NO OPERATORIO
Apendicitis aguda no complicada, sensibles a manejo antibiótico como Amoxi +
acido clavulanico o carbapenems = prevenir complicaciones quirúrgicas.
Cuando el paciente consulta tardíamente pero se encuentra en buenas condiciones,
sin obstrucción intestinal ni sepsis y se palpa masa en fosa iliaca derecha, ya sea por
absceso o plastrón apendicular, requiere tratamiento medico con drenaje
percutáneo, en caso del absceso= antibiótico parenteral, analgesia e hidratación.
Disminuye complicaciones: infecciones del sitio operatorio, estancia hospitalaria y
morbilidad general
Seguimiento clínico, ultrasonografico y manejo quirúrgico diferido por 6 a 8
semanas.
COMPLICACIONES.
Recuperación
Abscesos residuales: requieren
de los niños.
reintervenciones o drenajes
guiados por tomografía.
Apendicetomía
por apéndice no
Apendicitis
perforada.
perforadas con Tratamiento antibiótico
peritonitis por un periodo de tiempo
generalizada o prolongado.
abscesos.
• En menos de 24 H:
alimentación por
VO.
• Entre 48 a 72 horas: Un postoperatorio mas
están en su hogar. prolongado.
