ANALISIS CAUSA RAIZ (ACR)
Una Manera de Pensar Diferente
ELABORADO POR : JESUS RODRIGUEZ
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OBJETIVO
Introducción análisis causa raíz
• Objetivos Generales
1. Cambiar la manera de pensar
2. Crear conciencia del proceso de ACR en todo el Personal.
3. Generar alineación, compromiso y conductas dirigidas al éxito de la
confiabilidad en su planta.
4. Alentar a la participación en el proceso y generar entusiasmo por el ACR.
Objetivos Específicos
1. Adquirir los conocimientos para participar activamente en un ACR.
2. Ser recolector y preservador de evidencias en los casos de fallo.
3. Conformación del equipo natural de trabajo para la solución de problemas.
4. Aplicar el método de forma practica
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GENERALIDADES DEL ACR
Importancia del Análisis Causa Raíz
El desconocer la causa raíz puede llevar a costosos remedios caseros.
Mi auto no enciende…
¿ Porque no enciende? Porque la batería está sin carga
¿ Porque esta sin carga? Porque el alternador no funciona
¿ Porque el alternador no funciona? Porque se rompió la correa
¿ Porque se rompió la correa ? Por que no esta en la posición correcta
¿ Porque no esta en la posición correcta? Porque no le estoy haciendo el
mantenimiento que recomienda el fabricante.
Solución: Cumplir con el mantenimiento recomendado
Modos de Análisis
• Análisis de falla (FA): no necesariamente intenta
buscar la causa raíz de la falla.
• Análisis de las fallas de Causas Raíz (RCFA):
incluye una investigación hacia las causas raíces.
• Análisis Causa Raíz (RCA): Es aplicado a muchos
mas tipos de problemas.
¿ Que es el ACR?
Es un proceso estructurado de investigación, que permite
encontrar e identificar la causas raíz verdadera de un
problema y las acciones necesarias para eliminarlo o
mitigarlo.
Por lo tanto, el ACR es considerado a menudo como un proceso
iterativo, y con frecuencia es usado como una herramienta de
mejora continua
La Forma Tradicional
Apagafuegos!
Problema El Problema
Concentración Inmediata
identificado Ocurre de nuevo
Acción implementada
Encontrar a alguien
a quien Culpar..!
Causas Físicas
Forma tradicional
Problema Causa Raíz Soluciones
ACR
Que demos considerar en un ACR
¿Cual es el ¿Por qué ¿Qué se hará
problema? ocurrió? para
prevenirlo?
Definir la meta Analizar (causa) Prevenir (soluciones)
Tienen 5 segundos para decirme que ven allí
La base del análisis causa raíz
Lo visible
La maleza - La superficie
- Fácil de ver
- El síntoma
La Raíz Lo invisible
- Debajo de la superficie
La causa - Lo difícil de ver
VS - Lo escondido
Las Causas
El mundo de la raíz, en el análisis causa Raíz se refiere a las causas
detrás del síntomas y no a una sola causa
Definiciones Claves
• Modo de Falla: forma observada de una falla.
• Falla: Es la terminación de la capacidad de un ítem de
realizar la función requerida.
Nota: “falla” es un acontecimiento distinto a la “avería” el
cual es un estado o situación.
• Avería: Es el estado de un articulo caracterizado por su
inhabilidad de realizar la función requerida.
• Evidencia: Es todo aquello dejado por el autor del
evento, como huellas, rasgos, en otras palabras es
sinónimo de seña, muestra o indicación.
Definiciones Claves
Intuición
Conocimiento Afirmación
Información EVIDENCIA Validación
Certeza Respaldo
Hallazgo
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EL PROBLEMA
Definición del Problema
Problema. Es una desviación de lo que es conocido como normal y
que trae consecuencias negativas.
El fallido aterrizaje del vuelo
2605 de western airline el 31
de obtubre de 1979
Definición del Problema
El problema es lo que causa la perdida, es el dolor. No se debe
hacer referencia a la posible causa.
“Fallas Recurrentes Bomba Jugo Mixto 1” y no “Problemas de Cavitación Bomba
Jugo Mixto 1”
“Paro de producción por falla en el molino B” y no “ Falla del molino B por mala
lubricación de los bronces”
“ Fallas en los Intercambiadores de jugo” y no “ Corrosión Galvánica de los
Intercambiadores de jugo”
Activador de un ACR
Eventos de alto Impacto (esporádicos)
Visible, de Baja frecuencia y de Alto Impacto
Producción
Limite de Perdida de Producción
Tiempo
Activador de un ACR
Problemas Recurrente s o Crónicos
Invisible, Alta frecuencia y de Bajo Impacto
Producción
Tiempo
Técnica para el Análisis de Causa Raíz
Técnica para el Análisis de Causa Raíz
Analisis de Modo de Falla y Efecto (AMEF)
Analisis de Criticidad
Analisis de Árbol de Falla
Analisis de Pareto
Diagrama de Ishikawa (diagrama de espina de pescado)
Los 5 porque…
Jerarquización de Problemas
Definición del Problema
Equipo : Extractor de Polvillo
Función : Extraer el Polvillo de azúcar del área de envase (fraccionado)
Descripción Ventilator Extractor en cantilever de una etapa, movido por un motor de
del Equipo : 50 Hp a una velocidad de 1800 rpm y transmisión de correas
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2 1
Impacto: Impacto Real: Sellado inadecuado del envase y reducción del 7 % de producción
Impacto Potencia: Pérdida de 3640 $/día. Alto Riesgo
Modo de Falla: Incremento Progresivo de Vibración
Definición del problema
Antecedente
28/07/2015
20/06/2015
Se notifica al dpto. 25/07/2015
30/06/2015 Se evidencia Daños en los
confiabilidad Alta Se para el equipo y se limpia el
Se reemplazan los rodamientos, se cambian y se
vibración en el rotor se chequea alineación y se
rodamientos y se alinea el equipo. Se arranca con
ventilador de polvillo ajustan los rodamientos
alinea el equipo valores menores al que presentaba
22/07/2015 26/07/2015 05/08/2015
20/06/2015
Se detecta Alta Persiste la alta Se para el equipo nuevamente
Se toma data de vibraciones y
vibración y altos vibración y los picos para realizar un balanceo
se reporta en el SIMAN
picos de energía en de energía descendiendo significativamente
cambio de rodamientos
los rodamientos las vibraciones
Descubrir el Porque…
R- esponder.
Para responder necesitas las evidencias
O- rganizar.
Se organiza a quien le impacta y a quien
le muestro las evidencias
O- rdenar.
Se ordenan las evidencias y se conduce a
la persona a que vean las evidencias, se
explica el árbol de falla
Crónico o
Esporádico T- Traducir.
Se divulga lo aprendido, todos tienen
que ver la verdad, ver que pasó.
S- osterner
Mantener el esfuerzo ACR
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Descubrir el ¿Porque?
R- esponder.
Responda a la falla deteniéndose
Concéntrese en colectar la evidencia
No intente Analizar aún…
No intente resolver aún..
R- esponder.
Las personas saben cosas Las manifestaciones nos dicen
cosas
Nuestros registros nos dicen
cosas
R- esponder / Desarrolle un plan
Declaración Listar Recolectar Resumir
Testigos
Liste Resuma cada
Declarar evidencias Posición / Partes forma de
a colectar evidencia
Documentación
R- esponder - Desarrolle un plan- congelar la
evidencia
1. Declaración
2. Esquemático
3. Relación
4. Secuencia
5. Lista de rarezas
Congelar la evidencia
Líder del ACR
Sub- equipo de evidencias físicas
Sub-equipo de evidencias de personas Sub-equipo de evidencias de papel
Observe y responda lo que le dice las evidencias de
partes
O- rganizar
1. Ser asertivo
2. Se debe citar a los involucrados en el caso a varias
sesiones.
3. Mostrarles las evidencias recolectadas
O- rganizar
Quien necesita saber la verdad
Mostrar la verdad
O- rdenar
1. Causa Raíz Física
2. Causa Raíz Humana
3. Causa Raíz Latente
O- rdenar
Bomba deja de funcionar El Problema
Rodamiento Dañado
Causas Físicas
Por Fatiga Intermedias
Precargado
Eje Desalineado Causas Físicas
El mecánico Alineó el equipo
Causas Humanas
con galgas no con láser
Debilidad en los controles pos ¿Qué Pensamientos pasaron por la mente
mantenimiento de esta persona? Debo hacer las cosas
rápido...¡¡
¿Qué cosa en nuestra manera de ser
Procedimientos y controles ausentes contribuyo a esta forma de pensar? Hay
que mantener la producción por encima
de todo...¡¡
T- raducir
Reportes
• Aburrido
• Reportes nadie los lee
• Usualmente son vistos como el producto investigativo final, sin embargo, raramente
causa un cambio.
Traducciones
• Emocionantes
• Muchas personas la leen
• Hacen pensar a las gente
• Usualmente causan cambios
• Traduce los hallazgos en palabras e imágenes que todos pueden entender
• Reemplaza los rumores por la verdad
• Hace que lo invisible se haga visible
NO HAN TERMINADO hasta hacer el trabajo de traducir
S- ostener
La disciplina, la constancia, dedicación, esfuerzo,
entusiasmo
Gracias
